翟慧琴，康小燕，丁雯

(泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 225500)

腦梗死是臨床常見的多發(fā)病，具有死亡率高、治愈率低、致殘率高等特點，包括腦栓塞、腔隙性腦梗死、腦血栓形成等，對患者身體健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦梗死的病死率有所下降，但存活患者常伴有不同程度的吞咽功能障礙，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、吞咽不能等，嚴重者無法正常經(jīng)口進食(食物從口、鼻中噴出)，導(dǎo)致吸入性肺炎和感染的發(fā)生率增加[3]。吞咽訓(xùn)練干預(yù)是吞咽功能障礙腦梗死患者的常用訓(xùn)練方法，能夠改善患者吞咽癥狀，但吞咽訓(xùn)練周期相對較長，遠期效果不佳，患者治療耐受性、依從性較差。肌電生物反饋是一種物理治療方法，通過人體信息反饋促進患者身心健康[4-5]。醋冰刺激亦是臨床常用的物理治療方法，通過刺激病灶相關(guān)肌肉、口腔內(nèi)黏膜、舌體等提高各組織對食物的敏感性[6-7]。但關(guān)于以上兩種干預(yù)方法對腦梗死后吞咽障礙患者功能性經(jīng)口攝食評價量表(functional oral intake assessment scale，F(xiàn)OIS)、標(biāo)準吞咽量表(standard swallowing scale，SSA)評分影響的研究較少[8]。本研究擬探討肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月泰州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的86例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，其中對照組43例，男31例、女12例，年齡44～79歲，平均(58±6)歲；病程1～10個月，平均(4.51±0.69)個月；腦梗死類型：腦栓塞21例，腦血栓形成20例，腔隙性腦梗死2例。觀察組43例，男28例、女15例，年齡43～80歲，平均(59±6)歲；病程1～11個月，平均(4.58±0.74)個月；腦梗死類型：腦栓塞19例，腦血栓形成23例，腔隙性腦梗死1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)泰州市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①確診腦梗死[9]；②伴有不同程度吞咽障礙，經(jīng)頭顱CT、磁共振成像確診，且洼田飲水試驗3級以上[10]；③意識清楚，能與醫(yī)師進行溝通、交流。排除標(biāo)準：①合并認知功能障礙、言語功能障礙或聽力異常者；②合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常或吞咽肌群病變者；③合并嚴重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。

1.3方法 兩組患者入院后完善常規(guī)檢查，均給予常規(guī)治療和干預(yù)，如指導(dǎo)患者休息、基礎(chǔ)疾病治療、抗感染等。對照組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)。①向患者及家屬講解腦卒中吞咽障礙相關(guān)知識，加強患者口顏面運動訓(xùn)練，提高患者舌、舌骨、軟腭部位運動幅度與運動量，每日1次，每次15 min；②加強患者感覺刺激，刺激患者氣脈，指導(dǎo)患者規(guī)范吞咽，促進舌根、軟腭等部位運動，不斷提高患者咽部反射能力，每日1次，每次5～10 min；③根據(jù)患者恢復(fù)情況，正確指導(dǎo)患者用力自然吞咽，每次進食時間<30 min。觀察組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療，吞咽訓(xùn)練干預(yù)同對照組。肌電生物反饋：①使用神經(jīng)功能重建儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號：HB-ZP1中頻干擾電療儀)進行肌電反饋治療，設(shè)置參數(shù)，治療時取坐位姿勢，雙目注視屏幕，囑其放松并均勻呼吸，盡可能放松頜下肌群，常規(guī)消毒頜下皮膚，將測試電極放置于頜下，并于測試電極周圍放置參考電極，詳細記錄軟腭、舌及舌骨等電信號；②指導(dǎo)患者自然吞咽唾液，每次10 s，記錄肌電峰值(視為目標(biāo)值)；③指導(dǎo)患者用力吞咽唾液，不斷提高唾液的吞咽量，達到自然吞咽狀態(tài)的150%；④根據(jù)患者恢復(fù)情況進行專業(yè)吞咽訓(xùn)練，以患者耐受為宜。醋冰刺激：將食用醋和0.9%氯化鈉溶液以1∶1比例充分混合后置于-4 ℃冰箱10 min(避免結(jié)塊)，隨后使用消毒棉棒蘸取上述混合液涂抹于上、下牙齒咬合面、腭弓、后腭及面頰等部位進行交替刺激，4周后評估治療效果。

1.4觀察指標(biāo) ①采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能，此試驗信度和效度均較好，根據(jù)洼田飲水試驗將吞咽功能分為1～5級，分級越高，治療效果越差[11]。②采用FOIS、SSA評分評估患者吞咽功能，F(xiàn)OIS量表總分7分，分值越高，治療效果越好；SSA量表總分17～46分，分值越高，治療效果越差[12]。③采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評估患者生活質(zhì)量，包括進食時間、吞咽負擔(dān)、進食意愿、社會功能、食物選擇、飲食恐懼、疲憊、心理健康、語言交流、吞咽癥狀頻率和睡眠等方面，總分100分，得分越高，治療效果越佳[13]。

2 結(jié) 果

2.1兩組洼田飲水試驗分級比較 治療4周后，觀察組洼田飲水試驗1級、2級病例數(shù)多于對照組，觀察組3、4、5級病例數(shù)少于對照組，觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組(Z=5.588，P=0.029)，見表1。

表1 兩組腦梗死后吞咽障礙患者洼田飲水試驗分級比較 (例)

對照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

2.2兩組FOIS、SSA評分比較 治療前，兩組FOIS、SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組FOIS評分均高于治療前，觀察組FOIS評分高于對照組(P<0.05)；治療4周后，兩組SSA評分均低于治療前，觀察組SSA評分低于對照組(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死后吞咽障礙患者治療前后FOIS、SSA評分比較 (分，

FOIS：功能性經(jīng)口攝食評價量表；SSA：標(biāo)準吞咽量表；對照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

2.3兩組生活質(zhì)量比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2、3、4周后，兩組生活質(zhì)量評分均高于治療前，且觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，兩組生活質(zhì)量評分組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量比較 (分，

對照組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)；觀察組：常規(guī)吞咽訓(xùn)練干預(yù)+肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激

3 討 論

腦梗死是臨床常見疾病，多數(shù)患者伴有不同程度吞咽功能障礙，影響食物攝入，導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生率增加?？祻?fù)訓(xùn)練是腦梗死吞咽障礙患者的訓(xùn)練方法，如口顏面功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，能夠提高Ⅰ型肌纖維功能，但效果有限，患者預(yù)后往往較差[14]。

近年來，應(yīng)用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙的效果較理想。肌電生物反饋是臨床常用的物理治療方法，通過刺激頸部神經(jīng)肌肉促進咽喉部位肌肉收縮，有助于改善、恢復(fù)肌肉功能，促進吞咽功能。國內(nèi)研究表明，肌電生物反饋有助于了解肌肉活動狀態(tài)，通過肌電生物反饋信息控制患者訓(xùn)練，并進行重復(fù)練習(xí)，可影響肌肉訓(xùn)練，形成正反訓(xùn)練環(huán)路，發(fā)揮功能性運動效果[15]。國外學(xué)者研究表明，肌電生物反饋治療利用增強反饋技巧促進患者自身學(xué)習(xí)，可提高臨床治療效果，大大增加口腔內(nèi)和咽喉壓力，提高舌、后咽壁壓力，治療效果良好[16]。醋冰刺激也是治療腦梗死后吞咽障礙的常用方法，通過刺激吞咽相關(guān)肌肉、口腔黏膜、舌體等與吞咽有關(guān)組織、結(jié)構(gòu)提高不同組織對食物的敏感性，延緩神經(jīng)麻痹等引起的肌群失用、萎縮；此外，醋冰刺激能降低口腔局部溫度，提高口腔周圍肌肉的敏感性和興奮性，促進口腔周圍肌肉收縮，提高軟腭、咽部活動度，從而持續(xù)改善患者癥狀[17]。將肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激用于治療腦梗死后吞咽障礙，有助于提高患者生活質(zhì)量[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后觀察組洼田飲水試驗1級、2級病例數(shù)多于對照組，觀察組3、4、5級病例數(shù)少于對照組(P<0.05)，表明肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激有助于降低患者腦梗死后吞咽障礙分級，利于患者恢復(fù)。一項對120例腦梗死后吞咽困難患者的研究顯示，與單純常規(guī)康復(fù)相比，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合醋冰刺激能縮短患者癥狀消失時間，快速改善患者吞咽功能[20]。本研究中，治療4周后，觀察組FOIS評分高于對照組，SSA評分低于對照組(P<0.05)，表明肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激改善吞咽功能的作用較強。

本研究中，治療后觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)，可見肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激有助于提高腦梗死后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。由于腦梗死后吞咽障礙患者的疾病嚴重程度、治療依從性存在差異，故采用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療時，應(yīng)結(jié)合患者情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)及治療次數(shù)，以提高患者預(yù)后[21]。此外，應(yīng)在治療前評估患者身體狀態(tài)及恢復(fù)情況，對于經(jīng)長時間治療效果不佳者，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，以免錯過最佳治療時機。但本研究樣本量較小，且觀察時間有限，仍有待長期大樣本隨機對照試驗研究的進一步證實。

綜上所述，采用肌電生物反饋聯(lián)合醋冰刺激治療腦梗死后吞咽障礙能改善患者吞咽功能、提高患者生活質(zhì)量、促進患者恢復(fù)。