羅文才，李春燕

1.陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院內(nèi)科，陜西安康 711600；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第987醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西寶雞 721000

應激是機體穩(wěn)態(tài)受到各種應激源刺激后所做出的適應性反應的統(tǒng)稱，可以引起機體多種器官的功能改變。心理應激為應激的主要類型，其發(fā)生、發(fā)展是多種復雜因素共同作用而產(chǎn)生的結果，其潛在的發(fā)病機制目前仍不明確[1]。尤其是在應激情況下，由于局部血流量減少及再灌注損傷等，損傷因子作用增強使防御機制減弱，平衡被打破，從而造成局部黏膜糜爛、損害等，可嚴重影響患者的身心健康[2-3]。內(nèi)源性糖皮質激素在機體應激過程中會被大量釋放，并發(fā)揮減輕應激誘導的胃黏膜損傷的作用。尤其是內(nèi)源性糖皮質激素對于應激誘導的胃黏膜損傷的保護作用，包括保護黏膜屏障、維持血糖穩(wěn)態(tài)、維持胃黏膜局部血運等多種作用[4]。應激性潰瘍是機體在各種嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可導致潰瘍出血、穿孔，并使原有疾病惡化，嚴重情況下可導致患者死亡[5]。應激性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展是多種復雜因素共同作用而產(chǎn)生的結果，始于黏膜屏障的破壞，此后胃腔內(nèi)的多種損傷因素侵入黏膜，從而促使?jié)兊男纬蒣6]。本文具體探討與分析了心理應激誘導釋放的內(nèi)源性皮質醇、超氧化物歧化酶(SOD)與應激性潰瘍的相關性，希望為減少應激性潰瘍的發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2019年2月在陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院診治的顱腦損傷心理應激患者99例，根據(jù)潰瘍的發(fā)生情況分為潰瘍組和非潰瘍組。納入標準：傷后24 h內(nèi)入院的顱腦外傷患者；既往無消化性潰瘍病史；傷后存活天數(shù)≥15 d；均無嚴重合并傷；臨床資料完整；年齡20～70歲；同意參加本次研究。排除標準：臨床資料缺乏者；孕婦、哺乳期婦女；精神病患者。應激性潰瘍判定標準：在傷后7 d判定應激性潰瘍發(fā)生情況，對無顯性出血的患者，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白水平降低可判斷為應激性潰瘍；對顯性出血的患者，胃鏡下發(fā)現(xiàn)有糜爛、潰瘍等病變，即可確診為應激性潰瘍。

選取2017年2月至2019年2月在陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院進行體檢的健康者99例作為對照組。納入標準：近半年未發(fā)生顱腦外傷；既往無消化道潰瘍和其他疾??；年齡20～70歲；同意參加本次研究。排除標準：孕婦、哺乳期婦女；精神病患者。陜西省安康市寧陜縣醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。

1.2方法 調查與記錄所有研究對象的一般資料情況，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)，以及潰瘍組和非潰瘍組的創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷原因等。 對照組在體檢時抽取靜脈血3～5 mL，顱腦損傷心理應激患者在入院時、傷后第3天、傷后第7天分別抽取靜脈血3～5 mL，低溫離心后分離上層血清(4 ℃以3 500 r/min離心15 min)，采用放射免疫法測定血清內(nèi)源性皮質醇水平，其正常范圍為50～280 ng/L；同時采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD活力。

2 結 果

2.1應激性潰瘍發(fā)生情況 99例患者中，發(fā)生應激性潰瘍14例，發(fā)生率為14.1%，非潰瘍組85例。各組一般資料比較見表1。

2.2內(nèi)源性皮質醇和SOD水平對比 入院時，3組研究對象內(nèi)源性皮質醇和SOD水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；對照組的內(nèi)源性皮質醇水平明顯低于非潰瘍組和潰瘍組(P<0.001)，SOD水平顯著高于潰瘍組和非潰瘍組(P<0.001)；潰瘍組傷后第3天、傷后第7天的內(nèi)源性皮質醇水平都明顯高于非潰瘍組(P<0.001)，SOD水平明顯低于非潰瘍組(P<0.001)。見表2。

表1 各組一般資料對比

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表2 兩組不同時間點的內(nèi)源性皮質醇和SOD水平對比

注：與非潰瘍組相比，*P<0.001;與潰瘍組相比，#P<0.001；-表示無數(shù)據(jù)。

2.3相關性分析 在99例患者中，直線相關性分析顯示入院時、傷后第3天、傷后第7天的內(nèi)源性皮質醇水平都與應激性潰瘍的發(fā)生呈正相關性(r=0.782、0.652、0.611,P<0.05)，而SOD水平與應激性潰瘍的發(fā)生呈負相關性(r=-0.535、-0.643、-0.555,P<0.05)。

3 討 論

心理應激是顱腦損傷的一個嚴重并發(fā)癥，常與顱腦損傷的嚴重程度有關[7]。有研究表明，合并有嚴重心理應激的顱腦損傷患者預后比較差，病死率在20.0%左右。從機制上分析，心理應激可使得胃腸功能紊亂，可造成胃黏膜屏障的破壞，使膽鹽反流，加重胃黏膜損傷。尤其是顱腦損傷可導致黏膜蛋白的破壞，降低胃上皮細胞核酸和蛋白合成，實際反流入黏膜內(nèi)的會增加，從而造成心理應激[8]。

應激性潰瘍一般出現(xiàn)在顱腦損傷后1周內(nèi)，是下丘腦及低位腦干神經(jīng)中樞功能改變，神經(jīng)體液平衡失調引起胃黏膜損傷的結局。其中應激性潰瘍出血主要指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胰膽、胃、十二指腸等病變引起的出血，臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，若不及時搶救，可危及生命[9]。本研究顯示99例患者中，發(fā)生應激性潰瘍14例，發(fā)生率為14.1%，目前應激性潰瘍確切的發(fā)病機制尚不清楚，可能涉及胃黏膜血流減少、黏液/碳酸氫鹽屏障功能障礙、胃內(nèi)酸度改變、氧自由基的損害作用、胃黏膜內(nèi)酸堿平衡破壞等[10]。特別是顱腦損傷時引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增高，使胃黏膜動脈痙攣引起胃黏膜缺血，導致體內(nèi)兒茶酚胺類物質增加及胃泌素增高，引起局部胃黏膜缺血、糜爛、出血，從而形成應激性潰瘍[11]。

腎上腺皮質功能在心理應激反應中發(fā)揮重要作用，在應激狀態(tài)下，可導致內(nèi)源性血皮質醇水平升高，抑制炎性反應，恢復機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[12]。本研究顯示，入院時，3組研究對象的內(nèi)源性皮質醇和SOD水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，對照組的內(nèi)源性皮質醇水平明顯低于非潰瘍組和潰瘍組(P<0.001)，SOD水平明顯高于潰瘍組和非潰瘍組(P<0.001)；潰瘍組傷后第3天、傷后第7天的內(nèi)源性皮質醇水平都明顯高于非潰瘍組(P<0.001)，SOD水平明顯低于非潰瘍組(P<0.001)，說明應激性潰瘍患者多伴隨有血清內(nèi)源性皮質醇水平明顯升高，不能抑制機體炎性反應，從而導致疾病狀況惡化。 而SOD除了具有選擇性減少內(nèi)臟血流，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌外，還能減少細胞膜磷脂轉變成花生四烯酸，抑制磷脂酶A2的活性，對胃微血管損害作用降低，使白細胞在胃微血管內(nèi)聚集減少，從而可抑制內(nèi)源性皮質醇的釋放[13]。

當機體面對應激源刺激而發(fā)生適應性反應時，可引起內(nèi)源性糖皮質激素-皮質醇的大量合成并釋放入血；而在應激前預先給予促腎上腺激素釋放激素刺激后，會減輕后續(xù)急性應激誘導的應激性潰瘍的發(fā)生。現(xiàn)代研究也表明內(nèi)源性糖皮質激素的過量釋放可擴張內(nèi)臟血管，提高門靜脈系統(tǒng)血流速度和血流量，從而導致潰瘍的發(fā)生[14]。本研究直線相關性分析顯示，心理應激患者入院時、傷后第3天、傷后第7天的內(nèi)源性皮質醇水平都與應激性潰瘍的發(fā)生呈正相關性，而SOD水平與應激性潰瘍的發(fā)生呈負相關性。從機制上分析，心理因素的刺激和腦組織損傷時，能使內(nèi)源性糖皮質激素大量釋放入血，造成血清糖皮質激素的升高，而SOD水平的升高可減少胃腸道血流量，從而抑制內(nèi)源性糖皮質激素的表達。當SOD水平降低時，糖皮質激素水平會迅速上升，可直接造成細胞的能量代謝障礙，導致H+反向彌散入胃黏膜，刺激肥大細胞釋放組胺，使腹腔內(nèi)臟血管收縮，導致胃黏膜血流量減少，從而誘發(fā)潰瘍形成而致出血[15]。本研究也存在一定的不足，檢測時間比較短，且糖皮質激素類型多樣，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，顱腦損傷心理應激誘導可釋放大量的內(nèi)源性皮質醇，使SOD水平降低，促使應激性潰瘍的發(fā)生，兩者存在相關性。