(中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037)

神經(jīng)重癥患者普遍存在意識(shí)障礙與神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致咳嗽反射減弱或消失，從而不能有效清理呼吸道，造成氣道堵塞或墜積性肺炎，引起呼吸困難及低氧血癥。因此，常需氣管插管來(lái)清理分泌物，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧供。但長(zhǎng)期的氣管插管容易導(dǎo)致喉部損傷、聲帶麻痹、聲門及聲門下狹窄、感染、氣管損傷(氣管軟化、擴(kuò)張、狹窄)等并發(fā)癥[1]。為了減少長(zhǎng)期留置氣管插管引起的并發(fā)癥，減少通氣死腔，降低氣道阻力，維持氣道通暢，氣管切開顯得尤為必要。早期的氣管切開術(shù)療效較差，隨著氣管切開手術(shù)步驟及其適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)化，氣管切開術(shù)才被人們廣泛的接受[2-3]。1955年，Sheldon等[4]定義了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)，但是由于存在頸動(dòng)脈及食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，很快被放棄。隨后有學(xué)者認(rèn)識(shí)到了PDT的潛能并不斷改進(jìn)，提高其安全性，憑借其安全、快速、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。對(duì)于經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的神經(jīng)重癥患者，PDT“相對(duì)盲穿”的缺點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)者無(wú)法準(zhǔn)確判斷氣管插管與氣管切開口的相對(duì)位置，在PDT過(guò)程中氣管插管極易被刺穿或者退出聲門，造成嚴(yán)重后果。為了克服PDT“相對(duì)盲穿”的問(wèn)題，有學(xué)者引入纖支鏡監(jiān)視[6]、實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)[7]輔助PDT的施行，試圖幫助術(shù)者在術(shù)中更好地分辨氣管內(nèi)插管的位置，更精確地調(diào)整氣管插管的深度，達(dá)到既能避免氣管插管氣囊退出聲門造成意外拔管，又能使氣管插管避開穿刺點(diǎn)以防被刺穿的目的。還有學(xué)者直接采取將氣管插管拔除后置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣的方法來(lái)避免氣管插管妨礙PDT[8]。但上述策略均存在缺陷，如纖支鏡監(jiān)視會(huì)導(dǎo)致通氣阻礙、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；超聲對(duì)于氣管插管的辨識(shí)度極低，不能指導(dǎo)術(shù)者將氣管插管調(diào)整至合適的位置；喉罩氣道密封性差，存在較高的氣道泄漏風(fēng)險(xiǎn)。為了尋找一種兼顧便捷與安全的輔助PDT的方法，使PDT更好地應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者，本研究對(duì)經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的神經(jīng)重癥患者行光索輔助經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(flexible lightwand-assisted percutaneous dilatational tracheostomy，F(xiàn)L-PDT)，在PDT過(guò)程中利用光索的光源在患者頸前皮膚形成可視性光斑來(lái)指示氣管插管尖端及其氣囊根部的位置，避免刺傷氣管插管或?qū)夤懿骞軞饽彝顺雎曢T，降低誤拔管及氣管插管被刺發(fā)生率，提高首次穿刺成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，顯示出了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年4月至2019年12月我院神經(jīng)外科收治的52例需行PDT的經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的重癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣；③機(jī)械通氣下氧合指數(shù)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)>100；④病歷資料齊全，滿足統(tǒng)計(jì)分析要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部手術(shù)史；②存在頸前腫塊或軟組織感染；③頸椎骨折和/或頸髓損傷；④頸部過(guò)短或病態(tài)肥胖；⑤存在明顯出血傾向；⑥存在胃食管反流性疾??；⑦存在多臟器功能衰竭。

將通過(guò)篩選的52例神經(jīng)重癥患者隨機(jī)分為FL-PDT組及PDT組，每組26例。患者性別、年齡、原發(fā)疾病、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACH Ⅱ評(píng)分)、凝血指標(biāo)等方面組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料比較(n=26)

注：HICH為腦血壓性腦出血，SAH為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

1.2 手術(shù)方法

患者均經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療，術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、指氧飽和度。靜脈注射芬太尼0.05～0.1 mg，泵注丙泊酚1～5 mg·kg-1·h-1。充分吸凈氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)痰液。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)中增加潮氣量30%，調(diào)整吸入氧濃度為100%。所有患者均由同一組高年資主治醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呔∑脚P位，肩下墊枕充分暴露頸部后消毒鋪巾。

PDT組采用常規(guī)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)：將氣管插管上氣囊空氣放空，將氣管插管回退至(男性距門齒17 cm，女性距門齒15 cm)，重新將氣管插管氣囊充氣并固定。以環(huán)狀軟骨下1～2軟骨環(huán)間隙中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，如穿刺點(diǎn)試穿時(shí)刺及氣管插管，則適當(dāng)回退氣管插管或選擇下一軟骨環(huán)間隙(2～3軟骨環(huán)間)進(jìn)行穿刺。

FL-PDT組采用光索輔助經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)：先用患者所用的相同規(guī)格的氣管插管進(jìn)行光索標(biāo)記。以氣管插管尾端為原點(diǎn)O，氣管插管上氣囊根部為A點(diǎn)，氣管插管尖端為B點(diǎn)，分別測(cè)量OA、OB的長(zhǎng)度。以光索光源為O′點(diǎn)，以白色醫(yī)用膠布反向標(biāo)記光索上A′、B′兩點(diǎn)，使OA=A′O′,OB=B′O′。將標(biāo)記好的光索通過(guò)延長(zhǎng)管(呼吸機(jī)管路與氣管插管的連接管)上橡膠塞置入氣管插管，使標(biāo)記A′到達(dá)患者氣管插管尾端，此時(shí)可在患者頸前見紅色光斑，光斑位置即為患者氣管插管氣囊根部位置。將氣管插管氣囊放空，氣管插管連同置入的光索一起后退，使指示氣管插管氣囊根部的頸前光斑位于甲狀軟骨下緣。氣囊重新充氣并固定氣管插管。再將光索單獨(dú)深入，使標(biāo)記B′到達(dá)氣管插管尾端，此過(guò)程可見頸前光斑下移。如患者頸部較長(zhǎng)，則光斑可能位于環(huán)狀軟骨附近，可直接選擇第1～2氣管軟骨環(huán)間隙進(jìn)行穿刺；如患者頸部較短，則光斑可能位于環(huán)狀軟骨下，此時(shí)將下一軟骨環(huán)間隙中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，撤出光索(圖1)。

穿刺點(diǎn)標(biāo)記好后，2組患者均使用2%利多卡因及1∶100 000濃度的腎上腺素混合液作為局部麻醉劑在標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，負(fù)壓試穿成功后繼續(xù)以上述局部麻醉藥物3 mL完成氣管內(nèi)麻醉。沿穿刺點(diǎn)橫行切開皮膚約1.5 cm，局部止血。使用含2 mL生理鹽水的10 mL氣管穿刺注射器斜面指向患者足端，氣管穿刺針試穿落空感明顯，負(fù)壓回抽有氣體后保留外套管退出針芯。術(shù)者經(jīng)外套管置入彎曲頭朝向患者足端的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入10 cm以上至碰及氣管隆突導(dǎo)致患者嗆咳后拔除外套管并保留導(dǎo)絲。氣管擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張頸前皮膚、皮下及氣管前壁后，予配套擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲兩次充分?jǐn)U張皮膚、皮下及氣管前壁。帶芯氣管內(nèi)套管沿導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)外拔出導(dǎo)絲及氣管套管內(nèi)芯。氣管切開套管氣囊充氣并固定后接呼吸機(jī)管路，吸盡氣道內(nèi)痰及血液后拔除氣管插管。術(shù)畢設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)同術(shù)前。

a:光索光源位于氣管插管氣囊根部A點(diǎn)(紅色實(shí)線箭頭)時(shí)，標(biāo)記氣管插管末端處光索為A′點(diǎn)(黑色實(shí)線箭頭)；b:光索光源位于氣管插管尖端B點(diǎn)(紅色虛線箭頭)，標(biāo)記氣管插管末端處光索為B′點(diǎn)(黑色虛線箭頭)；c:光索光源位于氣管插管氣囊根部A點(diǎn)時(shí)，可通過(guò)透明延長(zhǎng)管見清晰的光索上A′點(diǎn)(黑色實(shí)線箭頭)標(biāo)記；d:FL-PDT術(shù)中將光索A′點(diǎn)位于氣管插管末端時(shí)，可見頸前光斑顯示氣管插管氣囊根部A點(diǎn)(紅色實(shí)線箭頭)位置；e:將氣管插管氣囊排空后連同光索一起回退，使光斑位于甲狀軟骨下緣，氣管插管氣囊根部A點(diǎn)(紅色實(shí)線箭頭)位于甲狀軟骨下緣；f:固定氣管插管后將光索深入氣管插管，使光索上B′點(diǎn)位于氣管插管末端，此時(shí)可在頸前見光斑所示氣管插管尖端B點(diǎn)(紅色虛線箭頭)位于環(huán)狀軟骨下緣，選擇下一軟骨環(huán)間隙標(biāo)記為穿刺點(diǎn)

圖 1 FL-PDT穿刺點(diǎn)標(biāo)記

1.3 療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)2組患者手術(shù)時(shí)間、首次穿刺成功率、意外拔管率、氣管插管被刺率等術(shù)中安全指標(biāo)。評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后切口出血及皮下氣腫發(fā)生率等術(shù)后短期并發(fā)癥情況，其中術(shù)后切口出血分為大量出血(需要手術(shù)縫扎處理)、中等量出血(氣管切開口需油紗填塞)和少量出血(氣管切開口置入氣管套管后即可自行止血)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

FL-PDT組與PDT組患者均置管成功。FL-PDT組患者手術(shù)時(shí)間短于PDT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FL-PDT組首次穿刺成功率高于PDT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FL-PDT組意外拔管率及氣管插管被刺率均低于PDT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。在術(shù)后出血及皮下氣腫發(fā)生率方面，2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但需處理的出血(大量、中等出血)發(fā)生率，如需手術(shù)縫扎或氣管切開套管周圍填塞油紗止血，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。所有病例均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡。PDT組術(shù)后出現(xiàn)大量出血1例，予擴(kuò)創(chuàng)行甲狀腺峽部縫扎后止血，3例中等量出血予氣管切開套管周圍填塞油紗后止血，6例少量出血；FL-PDT組只有5例少量出血。PDT組2例發(fā)生術(shù)后局部皮下氣腫，未特殊處理后自行吸收。所有病例均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡，見表3。

表2 患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中安全指標(biāo)(n=26)

表3 患者術(shù)后短期并發(fā)癥情況[n=26，例(%)]

3 討論

氣管切開術(shù)是切開氣管并在氣管上建立一個(gè)人工通氣管道，頸部的解剖基礎(chǔ)決定氣管切開術(shù)的施行與預(yù)后。門齒到聲門通常距離為13～15 cm，氣管頸段上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上切跡，長(zhǎng)約6.5 cm，有6～8個(gè)氣管環(huán)[9]。頸段氣管的上段位置較淺，環(huán)甲膜處距頸前皮膚1.5～2.5 cm，下段位置較深，胸骨上切跡處距皮膚約4 cm。頸段氣管前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙、頸靜脈弓、舌骨下肌群及氣管前筋膜。通常情況下，2～4氣管軟骨環(huán)位于環(huán)狀軟骨下2～3 cm，前方有甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢和可能存在的甲狀腺最下動(dòng)脈及向高處變異的無(wú)名動(dòng)脈。此外，在氣管頸段下部，頭臂動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓，與氣管呈不交叉型、不完全交叉型和完全交叉型3種走行。雙側(cè)完全交叉型頭臂動(dòng)脈與氣管交叉點(diǎn)多位于7～10軟骨環(huán)平面，交叉點(diǎn)距環(huán)狀軟骨下緣(6.47±0.41)cm。在雙側(cè)胸鎖乳突肌、環(huán)狀軟骨下1 cm至胸骨上切跡之間的區(qū)域進(jìn)行氣管切開都是相對(duì)安全的，局部解剖學(xué)將這一區(qū)域命名為“氣管切開安全三角”[10]。經(jīng)典的氣管切開與經(jīng)皮穿刺氣管切開手術(shù)區(qū)域均位于“氣管切開安全三角”內(nèi)。

對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的神經(jīng)重癥患者，氣管切開術(shù)是一種常見的床邊操作。研究表明，與經(jīng)典氣管切開術(shù)相比，PDT操作便捷、并發(fā)癥較少[11-12]。但對(duì)于經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的神經(jīng)重癥患者來(lái)說(shuō)，為了減少氣管插管對(duì)PDT的阻礙，通常需將氣管插管回退至氣囊位于聲門下方[13-18]。為了簡(jiǎn)化臨床操作，通過(guò)復(fù)習(xí)頸部解剖資料，本研究中將PDT組氣管插管的氣囊放空，氣管插管回退至指定位置，男性回退至距門齒17 cm處，女性回退至距門齒15 cm處。如上述舉措仍不能在PDT時(shí)避開氣管插管，則再將氣管插管后退1～2 cm或選擇下一軟骨間隙(即2～3軟骨間隙)進(jìn)行穿刺，這樣既能保證通氣，又能為PDT留下氣管穿刺、擴(kuò)張所需的空間，防止在穿刺和擴(kuò)張時(shí)造成氣管插管損傷。但在臨床實(shí)踐中，由于患者個(gè)體差異性，仍會(huì)有氣管插管被刺傷以及氣管插管氣囊退出聲門導(dǎo)致意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)[14,17]。如患者頸部過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)因氣管插管回退不足導(dǎo)致氣管插管被刺穿，因此，需頻繁調(diào)整氣管插管及下移穿刺軟骨環(huán)間隙，這極易造成穿刺點(diǎn)重要結(jié)構(gòu)的破壞，或氣管套管誤入頸旁結(jié)構(gòu)間隙，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[17]。本研究中PDT組有4例患者發(fā)生氣管插管被刺，發(fā)生率為15.38%。此外還有1例因?yàn)槭状未┐虝r(shí)穿刺針刺及氣管插管，遂調(diào)整氣管插管位置并選擇在下一個(gè)軟骨環(huán)間隙(2～3軟骨環(huán))進(jìn)行了多次穿刺，導(dǎo)致甲狀腺峽部被刺傷出血，需進(jìn)行甲狀腺峽部縫扎止血。如患者頸部過(guò)短，則容易因氣管插管回退過(guò)度，導(dǎo)致意外拔管，影響機(jī)械通氣[14]。

針對(duì)PDT時(shí)氣管插管如何回避的問(wèn)題，目前有多種輔助技術(shù)可以降低意外拔管或氣管插管刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，如纖支鏡監(jiān)視、實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)、拔除氣管插管后應(yīng)用喉罩替代通氣等，但上述幾種方法都有局限性[6-8]。通過(guò)置入氣道內(nèi)的纖支鏡監(jiān)視PDT，能明顯降低氣管后壁的損傷概率，又可以在回退氣管插管過(guò)度造成意外拔管時(shí)經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)迅速將脫出聲門的氣管插管插回，保持機(jī)械通氣的持續(xù)性。但是運(yùn)用纖支鏡監(jiān)視PDT存在以下問(wèn)題：①較粗的纖支鏡(直徑通常為4～8 mm)會(huì)明顯增加氣道通氣阻力[6,19]；有高達(dá)16.7%的患者PDT過(guò)程中發(fā)生纖支鏡相關(guān)的高碳酸血癥[6]；助手需全程使用纖支鏡對(duì)PDT進(jìn)行監(jiān)視，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[20]；②纖支鏡監(jiān)視對(duì)助手技術(shù)要求高，且設(shè)備昂貴、鏡體不易清潔消毒，不適合在基層醫(yī)療單位開展[21]；③纖支鏡監(jiān)視仍不能準(zhǔn)確指引術(shù)者判定頸前穿刺點(diǎn)與氣管導(dǎo)管甚至纖支鏡自身的相對(duì)位置，不能避免發(fā)生氣管插管甚至纖支鏡被刺傷的風(fēng)險(xiǎn)[19,22]。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)PDT，可以準(zhǔn)確分辨甲狀腺及其峽部、重要的血管(如甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈等)、氣管前后壁、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及其下各個(gè)軟骨環(huán)，可以提高穿刺點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性，能有效降低頸前甲狀腺及其峽部、血管及氣管后壁的刺傷風(fēng)險(xiǎn)，但在超聲圖像中不能清楚分辨氣管插管，因此不能完全準(zhǔn)確地引導(dǎo)氣管插管回退至合適的位置[10]。雖然Anand Shankar等[7]通過(guò)用生理鹽水填充氣管插管氣囊的方法，提高氣管插管的超聲辨識(shí)度，但也一定程度上增加了氣囊破裂時(shí)生理鹽水外溢導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[14,19]。另外，在PDT之前將氣管插管拔除后置入喉罩來(lái)進(jìn)行機(jī)械通氣，雖然可以從根本上消除氣管插管對(duì)PDT的阻礙，但這種替代策略使高達(dá)33%的患者發(fā)生因呼吸管路泄漏或氣道梗阻導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧事件[8]。

光索作為一種簡(jiǎn)單、有效的輔助設(shè)備，已經(jīng)在各種臨床情況下的困難氣道插管中得到廣泛的應(yīng)用，也有文獻(xiàn)報(bào)道將FL-PDT應(yīng)用于氣管插管患者[14,23-24]。與其他研究相比，本研究在以下幾方面做了改進(jìn)：①其他研究納入病例來(lái)源不一、原發(fā)病多樣、病情輕重差異較大，本研究納入的患者來(lái)源于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，原發(fā)疾病均為神經(jīng)重癥，APACH Ⅱ評(píng)分明確，臨床資料可比性強(qiáng)。②以往的研究術(shù)者僅對(duì)氣管插管氣囊根部進(jìn)行光索定位，氣管插管尖端的定位則依靠事先測(cè)量好的氣管插管尖端至氣囊根部的距離在患者頸前進(jìn)行測(cè)距定位，存在因氣管插管非直線回退導(dǎo)致定位偏差的可能。本研究對(duì)氣管插管氣囊根部及氣管插管尖端位置均行光索光源定位，排除了定位偏差的可能。③其他研究氣管插管中置入光索需要斷開呼吸機(jī)管路連接，本研究通過(guò)機(jī)械通氣管路延長(zhǎng)管上橡膠塞置入光索，可保持機(jī)械通氣持續(xù)性。④本研究詳細(xì)闡述了氣管插管回退距離的解剖學(xué)依據(jù)及氣管插管內(nèi)置入光索后升高氣道阻力的應(yīng)對(duì)方法。

本研究通過(guò)光索在頸前“相對(duì)可視”的特點(diǎn)來(lái)指引術(shù)者定位氣管插管尖端及其氣囊根部的位置，可避免在PDT中因刺傷氣管插管或?qū)夤懿骞軞饽彝顺雎曢T而頻繁調(diào)整氣管插管和頸前穿刺點(diǎn)，降低誤拔管及氣管插管被刺發(fā)生率，提高首次穿刺成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)可以避免因向下調(diào)整穿刺點(diǎn)并頻繁試穿導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍重要結(jié)構(gòu)損傷概率及術(shù)后出血概率的增加。另外，本研究應(yīng)用的光索具有廉價(jià)、易消毒的特性，甚至可以作為一次性耗材來(lái)輔助PDT，可以在戰(zhàn)時(shí)、自然災(zāi)害、大型生產(chǎn)事故后短時(shí)間內(nèi)形成的群體性神經(jīng)重癥患者中快速、廣泛地應(yīng)用，具有極大的臨床價(jià)值。

同纖支鏡術(shù)中監(jiān)視及超聲引導(dǎo)相比較，光索形成的頸前紅色光斑，可以更好地顯示穿刺點(diǎn)同氣管插管的相對(duì)位置；另外同纖支鏡相比，相對(duì)纖細(xì)(直徑僅有2 mm)的光索可以更好地避免患者術(shù)中氣道阻力大幅升高，降低術(shù)中通氣不足的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。雖然光索引導(dǎo)PDT具有很多優(yōu)勢(shì)，但其在臨床應(yīng)用中仍有限制。首先，在氣管插管中放置光索會(huì)輕度增加通氣阻力，但可通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、增加潮氣量進(jìn)行糾正[25]。其次，因患者頸部長(zhǎng)短不一及應(yīng)用氣管插管型號(hào)不同，當(dāng)氣管插管氣囊根部位于甲狀軟骨下緣時(shí)，氣管插管尖端通常位于環(huán)狀軟骨至第3軟骨環(huán)之間，尤其是對(duì)于頸部較短或者留置較大型號(hào)氣管插管的患者，存在甲狀腺峽部損傷的可能。但在本研究中，F(xiàn)L-PDT組首次穿刺成功率高達(dá)92.3%，極大地避免了局部重復(fù)穿刺，因此尚未發(fā)現(xiàn)甲狀腺峽部被損傷導(dǎo)致大量出血的情況。超聲引導(dǎo)能夠完全避免甲狀腺及其峽部、重要血管及氣管后壁被刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，所以光索聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)PDT從理論上講可能更安全、有效，這需要后期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證[10]。最后，氣管插管內(nèi)置入光索，可能會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究因樣本量較小、隨訪時(shí)間短，雖未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期相關(guān)感染性并發(fā)癥，但尚需更多病例及長(zhǎng)期隨訪觀察。

綜上所述，本研究認(rèn)為FL-PDT具有操作簡(jiǎn)便、快捷、安全等特點(diǎn)，尤其是適合在戰(zhàn)時(shí)、自然災(zāi)害、大型生產(chǎn)事故后短時(shí)間內(nèi)形成的群體性神經(jīng)重癥患者中快速、廣泛地應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。