周 凱

脛骨骨膜炎是一種典型的運(yùn)動性疾病，也是運(yùn)動損傷中常見的疼痛性疾病,又稱脛骨疲勞性骨膜炎,由于患者在跑步和跳躍時，身體的重心的應(yīng)力和地面的反作用力反復(fù)作用于脛骨中、下段，同時比目魚肌和趾長屈肌等肌肉收縮，與脛骨內(nèi)側(cè)骨膜之間反復(fù)摩擦，致使脛骨骨膜血管擴(kuò)張、骨膜充血、水腫或骨膜下出血，血腫機(jī)化，骨膜增生[1]。檢查見小腿脛骨內(nèi)側(cè)中下段壓痛明顯，觸之凹凸不平，患者足尖起跳和后蹬疼痛加重。脛骨骨膜炎在青少年中長跑運(yùn)動員中發(fā)生率高，嚴(yán)重影響訓(xùn)練和比賽，限制運(yùn)動成績提高，情況嚴(yán)重時甚至影響正常的行走和站立。早期癥狀較輕時，患者如休息得當(dāng)后可明顯減輕，逐漸痊愈。但是往往大多數(shù)患者會在稍感癥狀緩解和疼痛減輕后便再次訓(xùn)練和跑步，使得病情反復(fù)，造成疼痛腫脹加重，難以完全治愈。此外，患者如果沒有得到足夠的休息和適當(dāng)?shù)闹委煻鴪?jiān)持訓(xùn)練和比賽，隨著病情加重，易進(jìn)一步發(fā)展造成疲勞性骨折。隨著近年來馬拉松熱潮的出現(xiàn)，患者數(shù)量更是增長迅速。目前臨床多采用紅外線理療、推拿[2]、中藥熏洗[3]、中藥外敷[4]、中頻治療儀[5]、封閉、小針刀等方法進(jìn)行治療，都具有一定療效，但多有反復(fù)。筆者多年來在山東省青少年田徑比賽和訓(xùn)練中負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)監(jiān)督，先后治療40多例運(yùn)動員脛骨骨膜炎患者，采用平刺阿是穴和沖擊波治療儀進(jìn)行治療，取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例患者均為青少年運(yùn)動員，中長跑與競走運(yùn)動員居多，全部符合脛骨骨膜炎診斷。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B 2組。A組21例中男性13例，女性8例；年齡15～19歲，平均年齡17.2歲；身高156.5～183.2 cm，平均身高167.24 cm；體質(zhì)量39.6～70.7 kg，平均體質(zhì)量52.7 kg；訓(xùn)練年限最短3個月，最長4年。B組21例中男性12例，女性9例；年齡15～19歲，平均年齡16.9歲；身高158.5～178.4 cm，平均身高166.65 cm；體質(zhì)量42.3～68.7 kg，平均體質(zhì)量53.4 kg；訓(xùn)練年限最短3個月，最長3年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照曲綿域、于長隆所著《實(shí)用運(yùn)動醫(yī)學(xué)》中對脛骨骨膜炎這一病癥所定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛：運(yùn)動時小腿內(nèi)側(cè)疼痛明顯，嚴(yán)重者持續(xù)疼痛，休息時也會疼痛，與運(yùn)動無關(guān)。②壓痛：觸診小腿內(nèi)側(cè)面、脛骨后緣或脛骨下段處，壓痛劇烈。③腫脹：局部有凹陷性水腫，嚴(yán)重者脛骨下段內(nèi)側(cè)面后緣觸及結(jié)節(jié)或腫塊。④X片有時可見骨膜增生。⑤后蹬痛：本病的特殊癥狀，腳尖發(fā)力用力后蹬時痛感明顯[6]。另外，利用彩色多普勒超聲波檢查可見炎癥表現(xiàn)：病灶區(qū)域血流速度增加、血流阻力下降。

1.3 治療方法A組單純采用沖擊波治療儀治療，B組在沖擊波治療儀治療基礎(chǔ)上再配合以平刺阿是穴，2個療程后觀察結(jié)果。

1.3.1 沖擊波治療儀治療方法沖擊波品牌為瑞士EMS沖擊波治療儀，產(chǎn)品型號：Swiss DolorClas。對操作者統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范操作?；颊咧委熎陂g停止下肢訓(xùn)練，治療于15：00—17：00進(jìn)行。治療區(qū)域?yàn)榛颊呙劰莾?nèi)側(cè)疼痛最顯著處的帶狀壓痛區(qū)，治療時取壓痛區(qū)域的中心和上下兩端3個點(diǎn)進(jìn)行治療，每個點(diǎn)每次沖擊治療量為800次，沖擊波強(qiáng)度為1.5～3.0 Pa，治療結(jié)束后給予冰敷20 min。2次治療間隔4 d，每3次為一個療程。

1.3.2 平刺阿是穴方法阿是穴：呈帶狀，與本病的炎癥反應(yīng)區(qū)在皮膚的投影相符合。為小腿內(nèi)側(cè)一條長6～10 cm、寬1～2 cm與脛骨后緣平行的帶狀區(qū)域，觸之有可凹性腫脹，壓痛明顯?；颊咂脚P，觸診確定其小腿內(nèi)側(cè)脛骨后緣的帶狀阿是穴區(qū)域，采用直徑0.3 mm、長度60 mm的毫針，在此帶狀病灶區(qū)上下兩端處分別以75%的酒精常規(guī)消毒。先從阿是穴區(qū)上端處，與皮膚表面成15°角，朝踝關(guān)節(jié)方向進(jìn)針，針尖透皮后，控制針體勿深入，平行脛骨后緣進(jìn)針50～55 mm。然后自阿是穴區(qū)下端，與皮膚表面成15°角，朝向膝關(guān)節(jié)方向進(jìn)針，同樣針尖透皮后勿使針體深入，平行脛骨后緣向上進(jìn)針50～55 mm。由于阿是穴針感強(qiáng)烈，患者多脹痛明顯，此時為得氣，留針15 min，每間隔5 min行針10 s。行針時要做到：節(jié)律均勻、力度扎實(shí)，以患者針感持續(xù)酸、脹、重為宜，以守住針下之氣使針刺持續(xù)對氣血發(fā)揮調(diào)整作用[8]。起針前再次行針，得氣后起針，徐按針孔，再次消毒處理。隔天治療1次，11 d針灸6次為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo)①觸診壓痛視覺類比疼痛評分(VAS):按壓炎癥反應(yīng)區(qū)，根據(jù)視覺疼痛評估表讓患者進(jìn)行疼痛評分。按壓痛是脛骨骨膜炎的突出癥狀，對比治療前后VAS評分差異，若治療后分值為0，則疼痛消失，為治愈。若較治療前分值減小，則疼痛減輕，為治療顯效。若較治療前分值增大，則疼痛加重，為病情加重。若較治療前分值不變，為治療無效。②炎癥反應(yīng)區(qū)域面積:采用彩色多普勒超聲診斷儀(使用飛利浦IU22型，探頭：L17-5)對脛骨內(nèi)側(cè)骨膜區(qū)域進(jìn)行影像學(xué)檢查，沿脛骨內(nèi)側(cè)描繪帶狀炎癥區(qū)并計(jì)算其面積。將治療前后炎癥區(qū)域的面積變化作為療效判斷依據(jù)。將彩超顯示的血流阻力、血流速度、充血情況作為療效判斷的輔助依據(jù)。彩超診斷充血面積增加、血流速度增大、血管阻力減小為炎癥反應(yīng)加重。反之，則炎癥反應(yīng)減輕[7]。見表1。

表1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效經(jīng)過2個療程的治療，A組治愈6例，顯效10例，無效5例。治愈率28.6%，總有效率：76.2%。B組治愈9例，顯效11例，無效1例。治愈率42.9%，總有效率：95.2%。B組治療后的治愈率和總有效率均明顯高于A組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 典型病例祁某某，男，15歲，中長跑隊(duì)運(yùn)動員，主項(xiàng)3000 m障礙跑。2016年10月來濟(jì)南市田管中心醫(yī)務(wù)室就診，主訴為雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)疼痛2周。患者自2015年12月參加田徑訓(xùn)練以來，常感覺訓(xùn)練后雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)酸脹，就診前2周開始有明顯痛感，訓(xùn)練中與訓(xùn)練后疼痛明顯，逐漸加重，至就診前已無法正常訓(xùn)練。查體：體格發(fā)育佳，營養(yǎng)良，雙側(cè)脛骨內(nèi)緣后方中1/3段壓痛劇烈，足蹬地亦痛。局部無紅熱，指壓有輕度可凹性腫脹。X線檢查：左右脛骨內(nèi)側(cè)中段有不規(guī)則骨膜增生伴輕度鈣化。彩色多普勒超聲檢查:診斷為雙側(cè)脛骨骨膜炎。囑其停止跑步訓(xùn)練，并進(jìn)行平刺阿是穴配合沖擊波治療儀治療。1個療程后，雙側(cè)炎癥區(qū)域壓痛明顯減輕，局部腫脹消失。2個療程后，患者壓痛消失，恢復(fù)輕度訓(xùn)練，每次訓(xùn)練后冰敷20 min。再2周后正常訓(xùn)練，隨訪6個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

沖擊波是一種具有安全、無創(chuàng)、有效的物理治療，通過驅(qū)動可自由移動的治療頭內(nèi)彈子撞擊治療頭產(chǎn)生沖擊波后產(chǎn)生治療作用?？捎糜诼攒浗M織損傷性疾病、骨折不連接、骨折延遲愈合等疾病的治療[9]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脛骨骨膜炎屬于“痹證”范疇，是由于勞損日久，風(fēng)寒濕侵入下肢經(jīng)脈，致使脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，不通則痛[10]。阿是穴則是發(fā)生病變部位軟組織，如肌肉、韌帶、滑膜等組織的點(diǎn)狀或線狀體表投影點(diǎn)，既能夠反映疾病性質(zhì)部位，也能夠治療疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“以痛為輸”，針刺阿是穴可直接作用于病灶，

有緩解痙攣、松解粘連、減輕炎癥反應(yīng)的作用[11]。對于治療各種局部性疼痛效果顯著。而平刺針法，又稱橫刺、沿皮刺。適合于皮肉淺薄處，如頭面部和胸部正中線處穴位使用。而活用于本病中，是因?yàn)槊劰枪悄ぱ撞∥粶\表，病灶呈帶狀，以平刺針法治療不僅可以充分刺激痛點(diǎn)，加大得氣效果，而且可以減少施針數(shù)量，患者更易接受。在實(shí)際的治療中，這也得到了充分驗(yàn)證。值得注意的是，在針刺前應(yīng)充分了解脛骨內(nèi)側(cè)緣的解剖位置，進(jìn)針時應(yīng)與脛骨保持1～3 mm的距離，以免刺到脛骨導(dǎo)致患者強(qiáng)烈疼痛，或出現(xiàn)彎針及針尖倒鉤的情況。