李 琳，張愛(ài)梅，陳 丹，羅孝勇

(遂寧市中心醫(yī)院超聲科，四川 遂寧 629000)

圖1 病例1聲像圖 A.左上腹囊性占位，壁呈“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”分層結(jié)構(gòu)，與胰腺體尾部緊鄰； B.左上腹囊性占位，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀弱回聲堆積，CDFI顯示壁上點(diǎn)狀血流信號(hào)

消化道重復(fù)畸形為少見(jiàn)先天性疾病，是由上皮內(nèi)襯的類圓形或長(zhǎng)管狀囊性結(jié)構(gòu)附著在消化道系膜緣而形成，可發(fā)生于消化道任何部位，以回腸最常見(jiàn)[1]，約占42.5%～66.6%，其次為結(jié)腸。本文回顧性分析3例相對(duì)少見(jiàn)類型的腸重復(fù)畸形的超聲聲像圖表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，患兒女，2歲，因“胎兒期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包塊，腹痛不適10余天，嘔吐2余天”入院。病例2，患兒男，1歲1個(gè)月，因“咳嗽、流涕、腹瀉伴發(fā)熱1周”入院。病例3，患兒男，5歲11個(gè)月，反復(fù)腹痛1年。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞Resona 7型彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3U線陣探頭及SC5-1U凸陣探頭；GE Logic E9型彩色多普勒超聲診斷儀，L9線陣探頭及C1-6凸陣探頭。檢查過(guò)程患兒取平臥位，盡量平靜時(shí)檢查。仔細(xì)掃查可疑病變形態(tài)、大小、回聲、腸壁結(jié)構(gòu)、是否蠕動(dòng)，與周?chē)c管關(guān)系是否相通，腹腔其他部位的繼發(fā)改變，如腸梗阻、腹腔積液等及病變腸壁部位的血供情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲 病例1超聲示左上腹囊性團(tuán)塊，壁稍厚，與腸管壁相似，囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀弱回聲堆積(圖1A)，CDFI于壁上見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖1B)，囊性團(tuán)塊與胃及胰腺體尾部緊鄰。超聲提示考慮胃腸重復(fù)畸形。

病例2超聲示右上腹厚壁無(wú)回聲團(tuán)，分層厚壁同腸壁回聲，內(nèi)見(jiàn)較多點(diǎn)狀弱回聲堆積(圖2A)，CDFI于厚壁上見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。超聲提示腸重復(fù)畸形。2天后患兒病情加重，超聲示右上腹可見(jiàn)厚壁不均質(zhì)回聲團(tuán)，分層厚壁不連續(xù)，邊界部分欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)大量點(diǎn)狀弱回聲(圖2B)；CDFI示厚壁上點(diǎn)條狀血流信號(hào)(圖2C)，周?chē)W(wǎng)膜增厚，腹腔部分腸道擴(kuò)張，腹腔少量積液，肝前未見(jiàn)明顯游離氣體。超聲提示腸重復(fù)畸形炎性改變伴穿孔可能，不除外合并腸梗阻。

圖2 病例2聲像圖 A.右上腹囊性占位，壁連續(xù)，囊內(nèi)可見(jiàn)較多點(diǎn)狀弱回聲堆積； B.右上腹囊性占位，CDFI示壁上點(diǎn)條狀血流信號(hào)，血流豐富； C.右上腹混合團(tuán)塊，壁不連續(xù)，內(nèi)見(jiàn)大量點(diǎn)狀弱回聲

圖3 病例3聲像圖 A.臍下3指腹腔內(nèi)異常腸管團(tuán)塊，腸壁明顯增厚，蠕動(dòng)差； B.臍下3指腹腔內(nèi)異常腸管團(tuán)塊，CDFI示壁上點(diǎn)條狀血流信號(hào)

病例3超聲示臍下約3指處腹腔內(nèi)局部腸管壁增厚，腔內(nèi)見(jiàn)少許無(wú)回聲，蠕動(dòng)較周?chē)c管明顯減弱(圖3A)；CDFI示腸管壁點(diǎn)條狀血流信號(hào)(圖3B)。超聲提示炎性腸病，或梅克爾憩室炎性改變可能。

2.2 手術(shù)結(jié)果 對(duì)3例患兒均在全麻插管下行腸黏連松解術(shù)+腸切除+腸吻合術(shù)。術(shù)中病例1距空腸起始段3 cm處見(jiàn)囊性包塊，附著于正常腸管系膜緣，與腸管共用同一系膜血管，囊腫壁完整光滑，張力高，與正常腸管間完全被腸壁分隔，無(wú)相通，剖面可見(jiàn)黏膜組織。術(shù)后診斷：空腸重復(fù)畸形。病例2距回盲部35 cm處回腸系膜緣見(jiàn)球形“贅生物”表面充血、水腫可見(jiàn)膿苔，尖部破潰穿孔，剖面可見(jiàn)腸管黏膜樣組織和增厚的肌層，與正常腸管腔不相通。術(shù)后診斷：回腸重復(fù)畸形化膿穿孔伴全腹膜炎。病例3距回盲部約30 cm處回腸系膜側(cè)見(jiàn)畸形腸管突出，表面稍有充血，與正常腸管腔相通，未見(jiàn)明顯穿孔。術(shù)后診斷：回腸重復(fù)畸形(管狀型)。

3 討論

腸重復(fù)畸形病因尚不明確，多為單發(fā)，約20%為多發(fā)[2]；隨發(fā)生部位、大小不同，以及內(nèi)層是否含有迷生組織(胃黏膜、胰腺組織、肺組織等)，臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹部包塊、嘔吐、便血、腸套疊、腸梗阻以及腸扭轉(zhuǎn)等。

根據(jù)超聲表現(xiàn)，腸重復(fù)畸形分為囊腫型和管狀型，以囊腫型為主，又可分為腸外囊腫型和腸內(nèi)囊腫型，其中約80%為腸外囊腫型[3]。囊腫型主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊性包塊，大小不一，壁厚約2～4 mm，具有“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”的分層結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)透聲可清亮，也可因分泌物或感染而渾濁，少見(jiàn)蠕動(dòng)；CDFI可見(jiàn)囊壁上點(diǎn)條狀血流信號(hào)。腸內(nèi)型較少見(jiàn)，但易形成腸梗阻。

本組病例1為空腸重復(fù)畸形，符合腸外囊腫型；因其位于左上腹、與胃大彎緊鄰，不易鑒別腸重復(fù)畸形與胃重復(fù)畸形。管狀型腸重復(fù)畸形主要表現(xiàn)為管道狀囊性包塊，張力一般較囊腫型低，分層厚壁與正常腸管相似，大部分明顯增厚，僵硬，不易見(jiàn)蠕動(dòng)，長(zhǎng)度不定。腸重復(fù)畸形大多數(shù)與鄰近腸管不相通，X線鋇餐或鋇灌腸可輔助診斷，相通時(shí)表現(xiàn)為鋇劑進(jìn)入畸形腸管且排空延遲。本組病例2首診時(shí)忽略了腹瀉伴發(fā)熱1周的臨床癥狀，將囊腫內(nèi)部分點(diǎn)狀弱回聲堆積誤認(rèn)為畸形腸道分泌物，2天后發(fā)生腸道穿孔，推測(cè)之前所見(jiàn)為炎性沉積物。本例腸重復(fù)畸形繼發(fā)感染穿孔，較為罕見(jiàn)。病例3首診超聲忽略了與腸管相似的管狀型腸重復(fù)畸形，加之病史長(zhǎng)達(dá)1年，病變腸管壁厚、腔內(nèi)液體少，誤診為炎性腸病或梅克爾憩室炎性改變。

無(wú)論是囊腫型還是管狀型，腸重復(fù)畸形最具特征的超聲表現(xiàn)為與腸壁相似的分層厚壁囊性結(jié)構(gòu)，據(jù)此可與腸系膜或網(wǎng)膜囊腫、卵巢囊腫、膽總管囊腫、囊性畸胎瘤及包裹性積液等鑒別。梅克爾憩室、卵黃管囊腫、炎性腸病與腸重復(fù)畸形壁具有相似表現(xiàn)。①梅克爾憩室屬于卵黃管畸形，通常位于右下腹系膜對(duì)側(cè)緣，較固定，受腸蠕動(dòng)影響位置變化較腸重復(fù)畸形小，與正常腸管相通，無(wú)炎性反應(yīng)時(shí)不易探查，發(fā)生炎性改變時(shí)憩室壁增厚，病變腸腔內(nèi)液體增多。王曉曼等[4]認(rèn)為即便不易鑒別，也并不影響治療方案。②卵黃管囊腫屬于卵黃管畸形，發(fā)生率較憩室低，臍部偏右下腹，位置較固定，只與腸管不相通，通常多次隨診病變形態(tài)大小改變不明顯。③炎性腸病與部分管狀型腸重復(fù)畸形有時(shí)難以鑒別，前者壁上血流信號(hào)較多，治療后炎性腸病通常有改善，隨訪觀察有助鑒別。

治療腸重復(fù)畸形目前多以腹腔鏡手術(shù)為主，手術(shù)方式相近，手術(shù)方式隨血供差異而略有不同。