林 靜，張文靜，覃 斯，劉小銀，陳 瑤，余俊麗，王怡敏，劉廣健

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510655)

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula, RVF)是指直腸肛管與陰道之間的病理性瘺管，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)主要為陰道排氣、排糞伴會陰部疼痛，以及陰道惡臭、感染[1]。術(shù)前準(zhǔn)確評估RVF對選擇手術(shù)方式有重要意義。診斷RVF的常用影像學(xué)方法有MRI及直腸腔內(nèi)超聲(endorectal ultrasonography, ERUS)等，而超聲對評估直腸肛管疾病的應(yīng)用價(jià)值日益得到認(rèn)可[2-3]。本研究對比分析MRI及ERUS診斷RVF的效能，為術(shù)前選擇合理影像學(xué)方式評估RVF提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年2月—2018年10月51例中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院術(shù)前盆腔MRI和ERUS疑診RVF患者，年齡12～71歲，平均(40.9±13.8)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 ERUS 采用Esaote Mylab 60及BK ProFocus 2202型超聲診斷儀，分別配備TRT33經(jīng)直腸雙平面探頭(凸陣頻率3～9 MHz、線陣頻率4～13 MHz)及8838型經(jīng)直腸360°環(huán)形掃查3D成像探頭(頻率6～12 MHz)。檢查前行清潔灌腸。檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥，屈髖屈膝，觀察其肛周是否有紅腫、破口，并以指診探查其直腸前壁、陰道后壁是否存在瘺口。將套有乳膠套的探頭緩慢置入肛門，順時(shí)針全面掃查，觀察直腸壁黏膜連續(xù)性是否完整，觀察并記錄直腸側(cè)內(nèi)口數(shù)目及其距離肛緣距離，陰道側(cè)內(nèi)口數(shù)目及其距離陰道口距離、瘺管數(shù)目及其他可能存在的病變(如腫瘤、膿腫及括約肌損傷等)。啟動三維容積自動成像功能，采集并儲存三維圖像(圖1A、1B)。直腸內(nèi)存在較多氣體時(shí)，灌入50～100 ml超聲耦合劑充盈直腸后再行掃查。

1.2.2 MRI 采用GE Optima MR360 1.5T光纖MR儀，相控陣表面線圈。囑患者仰臥，向直腸內(nèi)灌入50～100 ml超聲耦合劑充盈直腸后行盆腔MR掃描，分別采集盆底矢狀位、冠狀位及軸位FSE T2WI、軸位SE T1WI、T2WI抑脂、T1WI增強(qiáng)、LAVA及DWI。先采集盆腔矢狀位T2WI，之后根據(jù)矢狀位T2WI采集軸位及冠狀位圖像，使冠狀位掃描層面平行于肛管長軸，軸位掃描層面垂直于肛管長軸，以完整顯示整個(gè)瘺管(圖1C、1D)。由2名具有5年以上盆腔影像學(xué)診斷的主治醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

按照病因?qū)VF進(jìn)行分類，并根據(jù)瘺管復(fù)雜程度分為單純性和復(fù)雜性RVF[4]。單純性RVF指貫通肛管與陰道之間的中、低位直徑較小(<2.5 cm)的瘺管，多由產(chǎn)傷或感染引起。復(fù)雜性RVF為于較高層面貫通直腸和陰道的較大創(chuàng)面的瘺道，多由放療、腫瘤、盆腔手術(shù)等因素導(dǎo)致。以手術(shù)探查所見為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算MRI和ERUS診斷RVF的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。采用McNemar精確雙側(cè)檢驗(yàn)比較ERUS和MRI診斷RVF的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，比較ERUS及MRI對不同類型瘺管的檢出率。采取Kappa檢驗(yàn)分別對比MRI及ERUS的診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性，以及二者診斷RVF結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20為一致性極低，0.20

2 結(jié)果

40例經(jīng)手術(shù)證實(shí)確診RVF，其中單純性瘺5例、復(fù)雜性瘺35例。MRI診斷RVF的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率與ERUS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。MRI及ERUS診斷RVF與手術(shù)結(jié)果的一致性均較強(qiáng)(Kappa=0.65、0.63，P均<0.05)；二者診斷結(jié)果的一致性亦較強(qiáng)(Kappa=0.70，P<0.05)。MRI及ERUS對于單純性瘺的檢出率均為100%；對復(fù)雜性瘺分別為82.86%(29/35)及77.14%(27/35)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.17，P=0.69，表2)，二者結(jié)合對復(fù)雜性瘺的檢出率提高至88.57%(31/35)。

根據(jù)病因分類，40例RVF中，11例病因系手術(shù)因素，其中7例直腸前壁腫物切除術(shù)后、3例痔瘡相關(guān)手術(shù)后、1例子宮切除術(shù)后；8例先天性肛門閉鎖，7例有產(chǎn)傷史，7例有惡性腫瘤放射治療史，3例肛周膿腫，1例克羅恩病，1例晚期直腸癌侵犯陰道，1例外傷導(dǎo)致，1例病因不明。MRI及ERUS對不同病因所致RVF的檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 MRI及ERUS診斷RVF的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較[%(例)]

表2 MRI和ERUS對不同類型RVF檢出率的比較(%)

注：N/A*表示數(shù)據(jù)無法計(jì)算

圖1 患者女，24歲，手術(shù)治療陰道橫隔后直腸陰道瘺(箭示病變) A.后矢狀位ERUS圖像，經(jīng)直腸灌入耦合劑后，直腸、陰道及瘺管內(nèi)見耦合劑充盈，直腸與宮頸管相通，瘺管直徑約0.5 cm； B.后軸位ERUS圖像示直腸截石位“11點(diǎn)鐘”連續(xù)性中斷； C.矢狀位T2WI示直腸、陰道、瘺管內(nèi)充滿耦合劑； D.軸位T2WI示陰道和直腸內(nèi)瘺管相通

3 討論

RVF雖然發(fā)生率不高，但病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，使及早精準(zhǔn)診斷和治療成為迫切臨床需要。對多數(shù)RVF可通過分析臨床癥狀和體征而做出診斷，但對瘺管不明確者需行MR、ERUS、排糞造影等影像學(xué)檢查，以充分評估瘺道情況，了解是否合并肛周膿腫、腫物、肛門括約肌損傷、放射性直腸炎等其他疾病，從而指導(dǎo)制定治療方案[5]。

RVF常見病因包括產(chǎn)傷、手術(shù)、外傷及放射治療等，致病因素不同，影像學(xué)表現(xiàn)亦有所差異，故治療方法亦不相同。既往研究[4]認(rèn)為產(chǎn)傷為RVF最常見病因。本組手術(shù)因素為RVF最常見病因(11例)，產(chǎn)傷僅7例(7/40。17.50%)，而先天性疾病8例、放射治療7例，可能與隨著生育技術(shù)提高，產(chǎn)傷所致RVF比例呈現(xiàn)下降趨勢[6]有關(guān)。手術(shù)治療直腸肛管疾病的方式發(fā)生變化亦與RVF發(fā)生率升高有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道直腸術(shù)中應(yīng)用吻合器后RVF發(fā)生率可至10%。另外，研究[8]發(fā)現(xiàn)放射治療也是RVF的常見原因。CAO等[9]發(fā)現(xiàn)ERUS可用于評估放射性腸炎，受損腸道表現(xiàn)為腸壁增厚、分層模糊且新生血管增多，并可清晰顯示放射治療所致RVF。本研究結(jié)果顯示ERUS及MRI對不同病因所致RVF檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRI的優(yōu)點(diǎn)是無輻射、軟組織分辨率高，可通過多序列掃描，獲得盆底多個(gè)平面圖像[10]，充分顯示瘺管與陰道肛管直腸周圍肌肉的關(guān)系，便于臨床醫(yī)師從多個(gè)角度觀察、分析RVF。通過直腸內(nèi)灌入超聲耦合劑，充分?jǐn)U張直腸，從而提高瘺管與周圍正常組織的對比度[11]，T2WI中RVF充盈超聲耦合劑，表現(xiàn)為高信號，連接直腸與陰道。

ERUS可用于探查肛周疾病，能清晰顯示直腸肛管、陰道連續(xù)性及其周圍組織各層結(jié)構(gòu)，在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用越來越廣泛[2-3]，以顯示RVF走行、內(nèi)口位置、數(shù)量及周圍組織情況[12-13]，被推薦為手術(shù)治療RVF前檢查項(xiàng)目之一[5]。直腸內(nèi)未充填耦合劑時(shí)，聲像圖上RVF表現(xiàn)為線條狀氣體高回聲。既往研究[14]采用雙氧水作為對比劑，可清晰顯示瘺道。本研究經(jīng)肛門注入超聲耦合劑，亦可有效充盈瘺道，清晰顯示RVF，即直腸與陰道之間的無回聲管道樣結(jié)構(gòu)。

既往研究中MRI及ERUS診斷肛瘺的敏感度、特異度分別為87%、69%及87%、43%[15]。本研究以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對比分析MRI及ERUS診斷RVF的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其診斷RVF的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性均較強(qiáng)，二者之間亦具有較高一致性。對于單純性瘺，MRI及ERUS的檢出率均為100%。復(fù)雜性瘺常合并多種結(jié)構(gòu)異常，二者均存在不同程度漏診：瘺道過小或假性愈合時(shí)管腔閉合，易致MRI漏診；ERUS掃查范圍有限，雖可通過擠壓探頭和增加患者腹壓以使瘺道充盈耦合劑而進(jìn)行動態(tài)觀察，但易漏診遠(yuǎn)處合并病變，MRI可彌補(bǔ)其不足。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用MRI及ERUS，對復(fù)雜性瘺的檢出率提高至88.57%。

綜上所述，MRI及ERUS均可用于診斷RVF。對單純性RVF建議以ERUS為首選；對復(fù)雜性RVF可聯(lián)合應(yīng)用二者，以提高檢出率。