田序偉，馬愛琳，董家科，楊澤宏，沈 君*

(1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院影像科，新疆 喀什 844000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510120)

胰腺腺鱗癌(adenosquamous carcinoma of pancreas, ASqC)為罕見的原發(fā)胰腺上皮腫瘤的亞型，僅占胰腺腺癌的1%～4%[1],病理學(xué)上具有明顯導(dǎo)管腺癌和鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)特點(diǎn)，鱗癌分化至少占腫瘤30%[2]。胰腺浸潤性導(dǎo)管腺癌(invasive ductal adenocarcinoma of pancreas, IDAC)是較常見的胰腺惡性腫瘤病理類型。ASqC與IDAC 的臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，術(shù)前難以鑒別診斷；而ASqC惡性程度更高，預(yù)后更差，患者生存時間更短[3]，另一方面則對化學(xué)治療更敏感[4]，使得早期明確診斷對選擇治療方案具有重要意義。本研究對比分析ASqC和IDAC的影像學(xué)表現(xiàn)及病理特征，以期為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2019年1月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例ASqC(ASqC組)及22例IDAC(IDAC組)患者。ASqC組男8例，女3例，年齡50～79歲，平均(60.4±7.8)歲；IDAC組男、女各11例，年齡43～71歲，平均(56.8±9.7)歲。所有患者均無其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64排CT儀，管電壓120 kV，管電流為自動毫安(120～280 ms),螺距1∶1，球管轉(zhuǎn)速0.6 s/r，準(zhǔn)直層厚64×0.625 mm，層厚為5 mm，重建層厚1.25 mm，行腹部CT掃描。以3.0～3.5 ml/s流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑碘海醇(300 mgI/ml，歐乃派克)80～100 ml后行3期動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍由隔頂至腎動脈水平，發(fā)現(xiàn)肝脾增大時掃描至肝/脾下級。

采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，16通道體部相控陣線圈，配合呼吸門控技術(shù)，囑患者仰臥，行腹部掃描。序列及參數(shù)：軸位T2W，TR 1 650 ms，TE 80 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5 mm，層間距1 mm；冠狀位T1W，TR 3.1 ms，TE 1.4 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚6 mm，層間距3 mm；軸位m-DIXON T1W，TR 34 ms，TE 0 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚6 mm，層間距3 mm；軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weight imaging, DWI)，b為0、800 s/mm2，TR 3 000 ms，TE 50 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚6 mm，采集4個方向圖像。以 0.1 ml/kg體質(zhì)量經(jīng)肘靜脈注射釓對比劑(馬根維顯，Bayer Schering Pharma AG)后采集軸位與冠狀位增強(qiáng)T1WI，參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師采用盲法獨(dú)立觀察圖像，意見不同時經(jīng)討論達(dá)成一致。觀察腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊界、密度/信號及有無壞死、鈣化、出血、動態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)及膽管與胰管擴(kuò)張及周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)合臨床資料及病理報告分析并記錄神經(jīng)束受侵、Ki-67、淋巴結(jié)受累及脈管癌栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以百分比表示。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間年齡差異；采用Fisher確切概率法比較組間性別、神經(jīng)束侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓及影像學(xué)特征的差異；以兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))比較組間Ki-67及血清CA199差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理結(jié)果 2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.55，t=3.25，P均>0.05)。ASqC組術(shù)前血清CA199為2.4～2 041 U/ml，中位值115.4 U/ml，其中8例(8/11，72.73%)高于正常值；IDAC組術(shù)前血清CA199為0.6～127 17 U/ml，中位值239.9 U/ml，其中19例(19/22，86.36%)高于正常值，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.83，P=0.43)。2組神經(jīng)束受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；ASqC組脈管癌栓比例高于IDAC組(χ2=5.80，P=0.02)，見表1、圖1D及圖2D。

表1 組間病理結(jié)果比較[例(%)]

圖1 患者男，62歲，ASqC A.門靜脈期增強(qiáng)CT圖像顯示腫瘤實(shí)性部分持續(xù)強(qiáng)化； B.FS T2WI示病灶實(shí)性部分呈等信號，中心壞死部分呈高信號； C.FS T1WI示病灶實(shí)性部分等信號，中心壞死部分低信號； D.病理圖(HE，×40)

圖2 患者男，52歲，IDAC A.門靜脈期增強(qiáng)CT圖像顯示病灶持續(xù)輕度強(qiáng)化； B.FS T2WI示病灶呈等稍高信號； C.FS T1WI示病灶呈稍低信號； D.病理圖(HE，×40)

2.2 影像學(xué)特征 ASqC組11例中，5例接受CT及MR平掃+增強(qiáng)，3例僅接受CT平掃+增強(qiáng)，3例僅接受MR平掃+增強(qiáng)。IDAC組22例均接受CT及MR平掃+增強(qiáng)。

CT顯示ASqC組與IDAC組病變直徑分別為(53.86±23.28)mm與(28.38±9.12)mm。ASqC組1例出現(xiàn)出血，無鈣化病例，而IDAC組無出現(xiàn)出血及鈣化。ASqC組4例(4/11,36.36%)膽管擴(kuò)張、6例(6/11,54.55%)主胰管擴(kuò)張，IDAC組11例(11/22,50%)膽管擴(kuò)張、16例(16/22,72.73%)主胰管擴(kuò)張，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.55、1.09，P=0.30、0.46)。2組病變部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而病變形態(tài)、直徑、中心壞死比例及病灶強(qiáng)化峰值時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2及圖1A、2A。

MRI示ASqC組均呈T1WI等稍或低信號、T2WI等或高信號，動態(tài)增強(qiáng)多以第4期強(qiáng)化程度明顯。IDAC組T1WI及動態(tài)增強(qiáng)病灶信號與ASqC組差異不明顯，而T2WI信號低于ASqC組(圖1B、1C，圖2B、2C)。DWI示2組病灶信號均增高，ADC圖信號減低，ASqC組病灶信號變化更明顯。

3 討論

大多數(shù)胰腺惡性腫瘤為IDAC，而ASqC為其中一種罕見亞型，據(jù)報道[2]男性發(fā)病率較高，男女比例為1.5∶1；發(fā)病年齡一般為60歲左右。本組患者年齡(60.4±7.8)歲，男性比例(72.73%)明顯居多；臨床表現(xiàn)均為腹痛、黃疸及體質(zhì)量下降等，與既往報道[5-6]相符。

ASqC影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，難以與IDAC鑒別，術(shù)前診斷存在一定困難。組織病理學(xué)上，ASqC既有導(dǎo)管腺癌成分，亦含鱗癌成分，而鱗癌相比腺癌惡性程度更高，倍增速度超過腺癌1倍以上，腫瘤迅速生長導(dǎo)致血供不足，更易出現(xiàn)中央液化壞死[7-8]。本研究CT顯示ASqC組90.91%出現(xiàn)中央壞死，而IDAC組僅31.82%，且ASqC組為中央大面積壞死，IDAC為斑片狀壞死，與蘇建偉等[9]的結(jié)果相符。ASqC組81.82%、而IDAC組僅31.82%病變直徑≥30 mm，可能由于ASqC同時含鱗癌和導(dǎo)管腺癌，腫瘤生長較快，故影像學(xué)檢出腫瘤時其體積多已大于IDAC。本研究ASqC組63.64%病灶呈類圓形或分葉狀，而IDAC組81.82%病灶呈不規(guī)則形。病理學(xué)上鱗癌多呈較密集的巢狀排列，而導(dǎo)管腺癌多呈管狀或篩狀排列[10]，即鱗癌細(xì)胞更集中、密實(shí)，而導(dǎo)管腺癌間質(zhì)更豐富。另外，病理學(xué)上導(dǎo)管腺癌呈不同分化的腺體樣或小管樣[11]，故其形態(tài)更趨向不規(guī)則。

表2 2組CT特征比較[例(%)]

胰腺癌細(xì)胞生長速度快、細(xì)胞密度大、異型性明顯，細(xì)胞外間隙較正常胰腺組織減小，血供差異明顯，導(dǎo)致胰腺癌組織水分子擴(kuò)散不同于正常胰腺組織[12-13]；而ASqC與IDAC腫瘤細(xì)胞排列不同，DWI表現(xiàn)亦可能不同。本研究ASqC組與IDAC組DWI均可見水分子彌散受限，而相同條件下ASqC受限程度明顯高于IDAC。增強(qiáng)CT示2組病灶均不均勻強(qiáng)化，呈環(huán)狀或分隔狀，由病灶邊緣向中央漸進(jìn)性強(qiáng)化，ASqC組75%病灶強(qiáng)化峰值出現(xiàn)于延時期，而IDAC組則多出現(xiàn)于門靜脈期(72.73%)。動態(tài)增強(qiáng)MRI示2組病灶均于第4期強(qiáng)化程度較高，組間未見明顯差異，可能與鱗癌細(xì)胞快速增殖和血管過度形成有關(guān)[14]。病理學(xué)上，2組均存在神經(jīng)受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出惡性腫瘤的共同特性；而ASqC組出現(xiàn)脈管癌栓比例高于IDAC組，可能由于鱗癌細(xì)胞血管過度形成和易于發(fā)生壞死所致[15]。

綜上所述，ASqC與IDAC均為胰腺惡性腫瘤，但其影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)存在一定差異，結(jié)合臨床有助于鑒別診斷。本研究主要局限性為樣本量較少，尤其ASqC組更少，不可避免在一定程度上影響結(jié)果，有待增加樣本量進(jìn)一步觀察。