王志遠(yuǎn)，任海波，楊高亮，龔良庚

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心，2.病理科，江西 南昌 330006)

圖1 原發(fā)性胃MM A.CT平掃； B.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期； C.增強(qiáng)CT靜脈期； D.病理圖(HE，×400)

患者男，67歲，反復(fù)頭暈、胸悶1.5月余，排黑便1周。查體：腹軟，左中腹部稍壓痛，肝脾肋下未觸及。平掃CT示胃大彎胃壁局部明顯增厚，呈不規(guī)則腫塊狀突入胃腔，CT值約24～36 HU(圖1A)；增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶呈輕至中度強(qiáng)化，CT值約53～69 HU，內(nèi)見(jiàn)血管走行(圖1B)；靜脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化，CT值約50～68 HU(圖1C)，胃漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙模糊；考慮胃癌并周圍浸潤(rùn)。行全胃切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃體近胃底大彎側(cè)53 mm×42 mm腫塊，質(zhì)硬，穿透漿膜層，胃周多組淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則形，胞漿豐富、嗜酸，核偏位，細(xì)胞異型性顯著，可見(jiàn)散在分布的黑色素顆粒(圖1D)；免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞HMB45(+)，Melan-A(+)，S-100(+)，PD-L1(70%弱+)，Ki-67(70%+)。病理診斷：(胃體)惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)。

討論MM約占惡性腫瘤的1%～3%，多發(fā)生于皮膚、眼部、鼻腔、肛門等富含黑色素細(xì)胞的部位。胃腸道黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)性胃MM極為罕見(jiàn)。胃MM臨床表現(xiàn)包括腹痛、惡心嘔吐、胃腸道出血及消瘦等。本病CT表現(xiàn)無(wú)特異性，本例CT顯示胃壁不規(guī)則軟組織腫塊突入胃腔，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化，胃漿膜面及周圍脂肪間隙有浸潤(rùn)改變，提示惡性腫瘤；而胃壁柔軟、形態(tài)不僵硬對(duì)診斷有一定提示作用。典型MM呈MR T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，具有一定特征性，部分腫瘤無(wú)黑色素成分或合并出血時(shí)信號(hào)表現(xiàn)復(fù)雜。本病需與胃癌、胃腺瘤、胃間質(zhì)瘤和淋巴瘤等鑒別診斷：①胃癌徹底破壞胃黏膜導(dǎo)致黏膜中斷，易發(fā)生液化壞死或潰瘍，密度多不均勻；受累胃壁固定、僵硬，常侵犯胃周圍組織，鄰近邊界不清；CT增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯；②胃腺瘤多見(jiàn)于胃竇部，腫瘤基底部有蒂，表面黏膜光滑；③胃間質(zhì)瘤呈腫塊形生長(zhǎng)，少見(jiàn)破壞胃黏膜；有腔外生長(zhǎng)傾向，易壞死囊變；血供豐富，增強(qiáng)后病灶多漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化；④胃淋巴瘤胃壁彌漫性增厚，密度均勻，增強(qiáng)后腫塊輕度強(qiáng)化，無(wú)明顯外侵征象，常伴多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大。