劉梅娟，周麗華，唐美云，譚文欣，劉玉萍，程鳳平

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州510515）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道隆起性病變的一種微創(chuàng)手術(shù)，療效與外科手術(shù)相當(dāng)，已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法[1]?？焖倏祻?fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS） 在上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后的應(yīng)用措施主要包括：早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動(dòng)。 快速康復(fù)理念早期經(jīng)口進(jìn)食已經(jīng)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌手術(shù)、肝癌手術(shù)等普外科手術(shù)及喉全切除術(shù)中得到應(yīng)用[2-7]；在消化內(nèi)鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張、 早期食管癌和腸息肉中也有一些報(bào)道[8-10]，取得滿意效果。文獻(xiàn)研究表明：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后早期進(jìn)食加速和改善患者傷口愈合，減輕患者痛苦，加速患者術(shù)后的康復(fù)，早期進(jìn)食并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，反而對(duì)于狹窄的發(fā)生率有所降低[11]。 鑒于此，我院從2017年12 月—2019 年10 月，開展了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食和術(shù)后常規(guī)飲食護(hù)理的臨床對(duì)照研究，觀察術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的效果及安全性，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

2017 年12 月—2019 年10 月，納入在本醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿入組，溝通無障礙；（2）經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查或相關(guān)影像學(xué)檢查無器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）無凝血功能異常；（4）圍術(shù)期未行抗血小板、抗凝治療；（5）無嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；（6）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間＜100 min。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中穿孔；（2）術(shù)后留置胃管行胃腸減壓；（3）術(shù)后患者私自改變飲食進(jìn)程；（4） 非醫(yī)囑出院。 共納入82 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，對(duì)照組和觀察組各41 例， 因觀察組4 例非醫(yī)囑出院而脫落，最終觀察組37 例，對(duì)照組41 例，共收集病例78 例， 2組患者在性別、年齡、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定、手術(shù)時(shí)間、病變性質(zhì)、病變部位、合并癥比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2 組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者一般資料比較

2 方法

2.1 收集臨床資料 包括患者基本信息 （年齡、性別等），血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定，手術(shù)時(shí)間，內(nèi)鏡下病變的臨床特征（病變大小、部位），合并癥，術(shù)后病理信息，術(shù)后并發(fā)癥等。2 組患者均由內(nèi)鏡室高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，固定高級(jí)職稱麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，同一醫(yī)療組及同一護(hù)理組進(jìn)行治療與護(hù)理。

2.2 干預(yù)方案

2.2.1 2 組的術(shù)前宣教及內(nèi)鏡治療相同 （1）術(shù)前宣教，使患者對(duì)手術(shù)過程有充分了解，并向患者解釋術(shù)后護(hù)理的基本流程、 可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥和處理方法，盡量緩解患者緊張焦慮的心情，消除患者顧慮；（2）術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h；（3）內(nèi)鏡治療，行內(nèi)鏡下治療時(shí)均取左側(cè)臥位，以丙泊酚行靜脈麻醉；術(shù)中使用Olympus 電子胃鏡，按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作流程標(biāo)記、 染色、 邊緣切開、剝離、創(chuàng)面處理5 個(gè)步驟完成手術(shù)。（4）術(shù)后予患者一級(jí)護(hù)理，巡視1 次/h，測(cè)血壓4 次/d，測(cè)體溫4次/d。 關(guān)心、詢問患者感受。

2.2.2 2 組的術(shù)后飲食護(hù)理方案不同 2 組患者術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、用藥及活動(dòng)情況詳見表2。

表2 2 組上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后患者進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、用藥及活動(dòng)方案

表2 中，溫涼水為25～38℃白開水，由責(zé)任護(hù)士用水溫計(jì)測(cè)溫；全流食為25～38℃米湯水，由醫(yī)院食堂提供或家屬自備，責(zé)任護(hù)士用水溫計(jì)測(cè)溫。半流食及低渣軟食種類：粥類、面包、蛋糕、軟米飯、面條、嫩肉、蒸蛋等，由醫(yī)院食堂提供或家屬自備。測(cè)溫方法：責(zé)任護(hù)士取少量食物于手腕內(nèi)側(cè)試溫， 感覺溫涼適宜為準(zhǔn)。

2.2.3 研究實(shí)施者 由主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)士各1 名，護(hù)師4 名組成護(hù)理研究小組。 由主任護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作及進(jìn)行研究策劃，其余6 名成員負(fù)責(zé)健康教育、病情觀察、進(jìn)食進(jìn)水監(jiān)督指導(dǎo)、收集資料。

2.3 觀察指標(biāo) 分別記錄2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括腹痛、發(fā)熱、出血、穿孔等）。使用數(shù)字疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，≥3 分為腹痛；使用水銀體溫計(jì)測(cè)腋溫，＞37.0℃為發(fā)熱；觀察患者大便，肉眼見黑便或柏油樣便，且大便潛血陽性為術(shù)后出血。總住院費(fèi)用由醫(yī)護(hù)電子系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算得出。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0 處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以±S 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：2 組均未出現(xiàn)術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。2 組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22% VS 16%，P=0.521）。 詳見表3。

表3 2 組上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥比較

4 討論

常規(guī)觀點(diǎn)認(rèn)為： 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后為了避免食物與創(chuàng)面摩擦， 一般需要禁食24～72 h 再逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食[12]，但術(shù)前的應(yīng)激、睡眠及進(jìn)食減少，清腸劑的服用，均可造成營養(yǎng)狀態(tài)下降，使機(jī)體處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài)；如術(shù)后仍長時(shí)間禁食、禁水會(huì)加重上述情況，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷機(jī)體消耗也影響患者傷口愈合和組織修復(fù)[11]。 在本研究中，觀察組患者禁食、禁水的時(shí)間較對(duì)照組的禁食、禁水的時(shí)間有效縮短，依據(jù)是早期飲水可以緩解口干、清潔口腔、祛除口氣；早期進(jìn)食能提供充足營養(yǎng)，促進(jìn)加速和改善傷口愈合，避免或降低低血糖等問題，同時(shí)減輕患者痛苦，加速術(shù)后康復(fù)[11，13-15]。 另外，術(shù)后使用艾司奧美拉唑可防止胃酸對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的損傷，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合，有助于上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食。 觀察組在術(shù)后每日的輸液量比對(duì)照組少， 第1 天觀察組輸液700 mL，對(duì)照組輸液1 950 mL；第2 天，觀察組輸液200 mL，對(duì)照組輸液1 950 mL。 觀察組的輸液種類比對(duì)照組少（4 種VS 2 種），可見觀察組減少了靜滴腸外營養(yǎng)液和能量合劑液體的種類、 用量及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)，患者可以早期經(jīng)口進(jìn)食，減輕饑餓感，舒適感明顯增加，攝取的食物營養(yǎng)也能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。從表3 可見，2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明觀察組的術(shù)后早期進(jìn)食方案與對(duì)照組的傳統(tǒng)進(jìn)食方案效果相同，且都具有安全性。