喻海濤，孫琳，韓小琴，劉云

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，江蘇 南京210002；2.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京210002）

由于人口結(jié)構(gòu)的變化，創(chuàng)傷人群也呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，老年創(chuàng)傷的發(fā)病率和比例正逐年增加[1]，已成為老年人非正常死亡的第五大原因[2]。 與年輕的創(chuàng)傷患者相比，老年創(chuàng)傷患者由于生理儲(chǔ)備減少、機(jī)能退化、衰弱、伴有多種基礎(chǔ)疾病等內(nèi)在因素導(dǎo)致其創(chuàng)傷預(yù)后更差、死亡率增加[3-4]。 因此，急診醫(yī)護(hù)人員在早期分析患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度時(shí)充分考慮老年人的生理特性，有助于更全面的把握患者的病情和后期科學(xué)化醫(yī)療護(hù)理決策的制定。目前，國(guó)際上運(yùn)用較為廣泛的針對(duì)老年人特性的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分主要有創(chuàng)傷重度程度評(píng)分（Trauma and Injury Severity Score，TRISS）和老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分（Geriatric Trauma Outcome Score，GTOS）， 而國(guó)內(nèi)臨床大多僅選用普適性損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury Severity Score，ISS）來(lái)分析老年創(chuàng)傷患者的病情[5-6]。 2016 年《NICE 指南：嚴(yán)重創(chuàng)傷的評(píng)估和初始管理》指出，醫(yī)護(hù)人員在救治和管理老年創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的一般生理特點(diǎn)[7]。 僅僅基于解剖部位的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分， 由于無(wú)法涵蓋老年患者的生理特性， 其對(duì)老年創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估尤其是傷后綜合情況判定效果較差[8]。 而創(chuàng)傷重度程度評(píng)分和老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分在一般創(chuàng)傷評(píng)估的基礎(chǔ)上考慮了年齡對(duì)結(jié)局的影響， 并分別賦予不同權(quán)重的系數(shù)， 在反映老年患者創(chuàng)傷程度方面其靈敏性和特異性均優(yōu)于普適的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分[9-10]。目前， 國(guó)內(nèi)關(guān)于創(chuàng)傷重度程度評(píng)分和老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分在我國(guó)老年創(chuàng)傷患者應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少，其臨床適用價(jià)值和預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。因此，筆者嘗試將創(chuàng)傷重度程度評(píng)分、老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分應(yīng)用于國(guó)內(nèi)老年患者的早期創(chuàng)傷評(píng)估，并比較三者對(duì)其院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能， 以期為選擇理想的老年創(chuàng)傷評(píng)估工具提供一定的參考和依據(jù)。

1 研究對(duì)象

回顧性收集2011 年1 月—2019 年10 月經(jīng)我院急診入院的老年創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥60 歲，性別不限；（2）符合2016 年《 NICE 指南：嚴(yán)重創(chuàng)傷的評(píng)估和初始管理》創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)入院；（4）需轉(zhuǎn)入ICU 行后續(xù)觀察治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院；（2）病例資料不完整，例如缺乏患者入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、ICU 住院時(shí)長(zhǎng)不明確等。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、 美國(guó)機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)和汽車工程師協(xié)會(huì)于20 世紀(jì)70 年代初共同開發(fā)，是評(píng)估成年創(chuàng)傷患者損傷級(jí)別和程度的金標(biāo)準(zhǔn)，常用來(lái)預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷結(jié)局[11]。該評(píng)分以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （Abbreviated Injury Scale，AIS）為依據(jù)，將人體劃分為6 個(gè)區(qū)域：面部、頭頸、胸部、腹部、四肢以及體表，從中選擇3 個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位進(jìn)行AIS 編碼， 求得其平方和為損傷嚴(yán)重程度分值[12]。 按損傷嚴(yán)重程度評(píng)分大小主要分為3 個(gè)等級(jí)：輕傷（損傷嚴(yán)重程度評(píng)分＜16 分）、重傷（16 分≤損傷嚴(yán)重程度評(píng)分＜25 分）、嚴(yán)重傷（損傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥25 分）。 此外， 當(dāng)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分＞20 分時(shí)外傷與死亡后果之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分＞50 分時(shí)存活者少。

2.1.2 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分 由美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)于1987 年基于1 項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯慷贫ǖ膭?chuàng)傷后生存概率預(yù)測(cè)模型[13]，是一種結(jié)合了生理指標(biāo)[呼吸頻率（respiratory rate，RR）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、 格拉斯哥昏迷評(píng)分 （Glasgow Coma Scale，GCS）] 和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （Injury Severity Score，ISS）用以計(jì)算生存概率（probability of surviving，Ps）的方法，并考慮到了年齡（age）因素的影響，常用于預(yù)測(cè)成年患者創(chuàng)傷后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者將該評(píng)分廣泛用于老年創(chuàng)傷患者的評(píng)估。 多項(xiàng)研究顯示： 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分能較好預(yù)測(cè)老年創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，AUC 在0.83～0.94[14-15]。創(chuàng)傷重度程度評(píng)分（2010 版）[13]的計(jì)算公式如下：Ps=1／（1+e-b）。 其中b（鈍性傷）=1.6494+（0.0095×RR）+（0.4260×SBP）+（0.6307×GCS）+（-0.0795×ISS）+（-1.6216×age）；b（穿透?jìng)?-0.5757+（0.1517×RR）+（0.5237×SBP）+（0.8310×GCS）+（-0.0872×ISS）+（-0.8714×age）；age為年齡系數(shù)，年齡＜55 歲為0，≥55 歲為1。

2.1.3 老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分 由Zhao 等[16]于2013 年通過(guò)回顧性分析3 841 例老年創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)而建立的老年創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)模型，主要用于預(yù)測(cè)65歲以上老年患者創(chuàng)傷后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 該模型結(jié)合了老年患者的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury Severity Score，ISS）以及年齡（age）等因素，并考慮了入院24 h 內(nèi)輸血需求對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的影響。計(jì)算方法如下：老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分=age+ISS×2.5+22（如果入院24 h 內(nèi)輸入紅細(xì)胞）。得分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。Cook 等[17]為了驗(yàn)證該評(píng)分的預(yù)測(cè)效能，將18 282 例老年創(chuàng)傷患者的病例相關(guān)數(shù)據(jù)納入預(yù)測(cè)模型中， 發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的ROC 曲線下面積為0.86。

2.2 資料收集 本研究為回顧性研究，對(duì)所有入選病例通過(guò)病歷系統(tǒng)對(duì)下列數(shù)據(jù)進(jìn)行采集： 年齡、性別、致傷原因、創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷性質(zhì)（鈍性傷/穿透?jìng)?、入院時(shí)首次測(cè)得的呼吸和收縮壓、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分、入院24 h 內(nèi)輸血情況，記錄患者院內(nèi)死亡情況。由2 人同時(shí)進(jìn)行資料的收集以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性， 共收集完整的病歷資料523 份。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的采用±S 描述，偏態(tài)分布的采用M（P25，P75）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。利用ROC 曲線分析不同創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)在老年患者創(chuàng)傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值， 通過(guò)計(jì)算相應(yīng)的AUC 和95%CI，比較不同評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力。 理論上，AUC 取值在0.5～1.0，值越大預(yù)測(cè)能力越強(qiáng)。同時(shí)，計(jì)算靈敏度、特異度和約登指數(shù)（正確診斷指數(shù)=靈敏度+特異度-1， 表示各量表預(yù)測(cè)患病風(fēng)險(xiǎn)和不患病風(fēng)險(xiǎn)的總能力）、最佳臨界值。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 523 例老年創(chuàng)傷患者， 其中男379例（72.4%），女144 例（27.6%）；年齡（67.21±6.67）歲；致傷原因： 交通傷317 例（60.6%）、 跌倒傷116 例（22.1%）、高處墜落傷45 例（8.6%）、硬物撞擊傷36例（6.9%）、其他9 例（1.8%）；創(chuàng)傷部位：多發(fā)傷248例（47.4%）、顱腦損傷187 例（35.7%）、胸部39 例（7.5%）、四肢及骨盆26 例（5.0%）、腹部及盆腔22 例（4.2%）、體表1 例（0.2%）；創(chuàng)傷性質(zhì)：鈍性傷516 例（98.7%），穿透?jìng)? 例（1.3%）；入院24 h 內(nèi)輸注紅細(xì)胞者41 例（7.8%）；院內(nèi)死亡35 例（6.7%）；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（20.21±6.59）分，入院首次格拉斯哥評(píng)分（12.50±3.27）分，入院首次收縮壓（135.50±22.10）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），入院首次測(cè)得的呼吸頻率（18.10±3.70）次/min。

3.2 3 種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)的ROC 曲線分析 通過(guò)繪制創(chuàng)傷重度程度評(píng)分、老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分、 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 種評(píng)分方法都能在一定程度上預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的發(fā)生。其中，創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的預(yù)測(cè)效能最好，AUC 為0.914， 而老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的AUC 分別為0.819、0.792，具有中等預(yù)測(cè)效能。 見(jiàn)表1。

表1 各種評(píng)分系統(tǒng)曲線下面積及比較

3.3 3 種評(píng)分系統(tǒng)最佳臨界值及相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)情況

在3 種評(píng)分系統(tǒng)中，創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的約登指數(shù)最大(0.716)，特異度最好（0.859），而老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分的敏感度最好（0.971）。 ROC 曲線上敏感度、特異度取最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的值為最佳臨界值，3 種評(píng)分的最佳臨界值分別為0.44、124.32、22.03。 見(jiàn)表2。

表2 各種評(píng)分系統(tǒng)最佳臨界值及相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)

4 討論

4.1 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分在預(yù)測(cè)老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)方面效能最好 本研究結(jié)果顯示， 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分對(duì)老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值高于其他兩種評(píng)分，其AUC 為0.914。 究其原因，可能與3 種評(píng)分的條目差異有關(guān)。 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分在綜合機(jī)體各部位創(chuàng)傷程度的基礎(chǔ)上納入患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估（格拉斯哥評(píng)分）并賦予一定的權(quán)重系數(shù)[13]，這尤其對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估而言至關(guān)重要。有研究表明，單獨(dú)運(yùn)用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)估顱腦創(chuàng)傷易導(dǎo)致患者的病情被嚴(yán)重低估[8，15]。 其內(nèi)在原因可歸結(jié)為該評(píng)分常無(wú)差別的看待不同部位的創(chuàng)傷，而事實(shí)上顱腦創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)往往高于其他部位的損傷（即使損傷嚴(yán)重程度評(píng)分相同時(shí)）[18]。 在本研究所納入的523 例老年創(chuàng)傷病例中，顱腦損傷的患者為35.7%，這可能是創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的預(yù)測(cè)效能高于老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的原因之一。 此外，與普適的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分相比，創(chuàng)傷重度程度評(píng)分和老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分都將患者的年齡納入計(jì)算范疇并進(jìn)行相應(yīng)賦值，充分體現(xiàn)了患者高齡對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局的影響。 這也是后2 種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值高于損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的原因。 相較于其他2 種評(píng)分，老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分還考慮了入院24 h 內(nèi)輸血情況對(duì)患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。 Cook 等[17]和Ahl 等[19]認(rèn)為，在損傷嚴(yán)重程度評(píng)分基礎(chǔ)之上納入24 h 內(nèi)輸血情況可以有效提升預(yù)測(cè)效能。 但本研究結(jié)果顯示，老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC 分別為0.819、0.792，兩者差異并不明顯。 分析原因，主要與本研究入院24 h 內(nèi)患者輸入紅細(xì)胞的概率偏低（僅為7.8%）有關(guān)。 這也可能是本研究老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡ROC 面積（0.819）低于以上2項(xiàng)研究的原因之一。

4.2 約登指數(shù)、敏感度、特異度、最佳臨界值的比較約登指數(shù)是敏感度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正患者與非患者的總能力。 指數(shù)越大說(shuō)明篩查實(shí)驗(yàn)的效果越好[20]。 本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的約登指數(shù)最大（0.716），說(shuō)明該評(píng)分在預(yù)測(cè)老年創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)穩(wěn)定性最好， 能有效控制假陽(yáng)性和假陰性， 有助于急診醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確把握患者的病情。在3 種評(píng)分中，老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)敏感度最好（0.971），但特異度最低（0.609）。 基于以上特征，建議將該評(píng)分應(yīng)用于廣泛篩查具有死亡風(fēng)險(xiǎn)的老年創(chuàng)傷患者， 以便醫(yī)護(hù)人員早期采取積極的干預(yù)和護(hù)理。但值得注意的是，老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分可能會(huì)因?yàn)楦吖阑颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)從而增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。 本研究根據(jù)最大約登指數(shù)計(jì)算出了3 種評(píng)分各自所對(duì)應(yīng)的最佳臨界值（創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的最佳臨界值為0.44，老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分的最佳臨界值為124.32 分，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分的最佳臨界值為22.03 分）。 一旦超出該臨界值，提示患者可能存在死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 其中，本研究創(chuàng)傷重度程度評(píng)分的最佳臨界值為0.44，低于Schluter等[13]在構(gòu)建模型時(shí)所設(shè)定的0.50。 究其原因，可能與納入人群的年齡不同有關(guān)。Schluter 在模型構(gòu)建之初所納入的人群是所有年齡段的創(chuàng)傷患者，整體人群分布偏年輕化，而本研究主要對(duì)象為＞60 歲的老年人。 以上結(jié)果充分說(shuō)明老年患者由于生理儲(chǔ)備減少、機(jī)能退化、衰弱、伴有多種基礎(chǔ)疾病等原因，在發(fā)生創(chuàng)傷事件后其死亡風(fēng)險(xiǎn)高于年輕創(chuàng)傷患者，應(yīng)當(dāng)引起臨床急救人員的重視。

5 結(jié)論及本研究存在的不足

綜上所述， 創(chuàng)傷重度程度評(píng)分相較于老年創(chuàng)傷結(jié)局評(píng)分、 損傷嚴(yán)重程度評(píng)分在評(píng)估老年患者創(chuàng)傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)效能最好、表現(xiàn)更為均衡，可以運(yùn)用于我國(guó)急診早期入院的老年創(chuàng)傷患者的相關(guān)評(píng)估。 本研究的不足之處在于使用了回顧性研究， 缺少長(zhǎng)期的臨床跟蹤。另外，本研究為小樣本、單中心研究，因此在這方面可能存在選擇偏倚。未來(lái)需開展多中心、大樣本的前瞻性研究以探討合理、 有效的老年患者創(chuàng)傷評(píng)估系統(tǒng)。