王婭敏，鄭晶，趙文波，彭暉，李慧群

（1.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510080；2.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州510310；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州510630）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一組常見的慢性進(jìn)展性疾病，在我國成年人中慢性腎臟病的總患病率為10.8%[1]。慢性腎臟病患者特別是終末期腎臟病患者的運(yùn)動功能較差[2]，常出現(xiàn)肌肉萎縮、運(yùn)動耐力及運(yùn)動強(qiáng)度下降等問題，體力活動水平普遍較低[3]，身體素質(zhì)嚴(yán)重下降并影響日常生活和職業(yè)活動能力，死亡率亦顯著增加[4]，故慢性腎臟病患者運(yùn)動相關(guān)問題已逐漸成為腎臟病領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。 本研究通過對PubMed 數(shù)據(jù)庫中近10 年慢性腎臟病患者運(yùn)動研究熱點(diǎn)的挖掘，了解該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，為我國慢性腎臟病患者運(yùn)動康復(fù)的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以 “Renal Insufficiency， Chronic[Mesh] OR chronic kidney disease OR chronic renal Insufficiency) OR chronic kidney Insufficiency OR chronic renal disease” AND “Exercise [Mesh] OR exercise OR Sports [Mesh] OR sports OR physical activity” 為檢索詞進(jìn)行主題檢索和自由詞檢索， 檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫中2009-01-01 至2018-12-31 發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。共檢出1 895 篇文章。用EndNote 軟件查到1 篇重復(fù)題錄， 根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題、 摘要和關(guān)鍵詞，去除不相符文獻(xiàn)115 篇，剩余1 779 篇。

1.2 分析方法 利用書目共現(xiàn)系統(tǒng)（Bicomb 2.0）[5]對納入文獻(xiàn)的“主要主題詞+副主題詞”進(jìn)行提取，統(tǒng)計主題詞出現(xiàn)頻次、百分比和累積百分比，以詞頻累計百分比前30%的主題詞為本研究的高頻主題詞[6]。使用Bicomb 2.0 生成高頻主題詞共詞矩陣，并采用SPSS 20.0 對其進(jìn)行聚類分析，結(jié)合文獻(xiàn)分析各主題詞之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 高頻主題詞的統(tǒng)計分布 獲得高頻主題詞33個（累計詞頻百分比的前30.1%）。 具體信息見表1。

表1 近10 年P(guān)ubMed 數(shù)據(jù)庫中慢性腎臟病患者運(yùn)動研究的高頻主題詞

2.2 高頻主題詞聚類分析結(jié)果 結(jié)合文獻(xiàn)及專業(yè)知識，共總結(jié)了5 個類團(tuán)，即5 個慢性腎臟病患者運(yùn)動領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，分別為：運(yùn)動對慢性腎臟病患者心血管功能影響的研究（包括表1 中序號為16、24、32、20、22 的主題詞）， 運(yùn)動對慢性腎臟病患者腎功能影響的研究（包括表1 中序號為11、23、19、21 的主題詞），運(yùn)動對慢性腎臟病患者生活質(zhì)量影響的研究 （包括表1 中序號為17、25、7、26、30、13 的主題詞），慢性腎臟病患者運(yùn)動方案的研究（包括表1 中序號為12、14、1、2、9、4、8、31、29、27 的主題詞），慢性腎臟病患者運(yùn)動相關(guān)生理學(xué)和病理生理學(xué)機(jī)制的研究（包括表1 中序號為10、18、33、28、5、6、3、15 的主題詞），見圖1。

圖1 近10 年P(guān)ubMed 數(shù)據(jù)庫慢性腎臟病患者運(yùn)動研究文獻(xiàn)高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 運(yùn)動對慢性腎臟病患者心血管功能影響的研究 心血管疾病是慢性腎臟病患者最常見的并發(fā)癥和死亡的首要原因。 慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展除與傳統(tǒng)的危險因素（高血壓、 血脂紊亂、貧血等）有關(guān)外，其體內(nèi)C 反應(yīng)蛋白、IL-6 等炎癥因子水平升高也參與加重動脈粥樣硬化和血管鈣化[7]。 相關(guān)研究表明：運(yùn)動不僅能夠改善慢性腎臟病患者動脈硬化[8]、心臟自主神經(jīng)功能[9]、左心室肥厚[10]和血壓水平[11]等傳統(tǒng)的心血管危險因素，還參與調(diào)節(jié)慢性腎臟病患者的炎癥水平和免疫功能缺陷[12]。Mustata 等[8]對尚未開始透析治療的慢性腎臟病患者，進(jìn)行為期12 個月、每周3 次步行為主的有氧運(yùn)動后表明，運(yùn)動干預(yù)可以改善患者動脈硬化程度。Howden 等[10]在1 項(xiàng)隨機(jī)對照研究中對72 例患者進(jìn)行為期12 個月的有氧聯(lián)合阻抗訓(xùn)練顯示，運(yùn)動能改善慢性腎臟病3-4 期患者的心肺功能（最大耗氧量）和左心室舒張功能。 Kouidi 等[9]的研究表明：運(yùn)動訓(xùn)練提高慢性腎臟病患者心肺功能與其心率變異性和動脈壓反射敏感性的改善有關(guān)。 Heiwe 和Jacobson[11]的系統(tǒng)評價表明：4 個月以上的有氧聯(lián)合阻抗運(yùn)動可使非透析慢性腎臟病患者的收縮壓下降4～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 Isnard-Rouchon 等[13]對80 例血液透析患者進(jìn)行為期2 年的前瞻性隊列研究顯示，在透析過程中進(jìn)行每周2 次，每次30 min 的踏車有氧訓(xùn)可降低患者的總膽固醇和甘油三酯水平，非運(yùn)動組患者因心血管事件住院的人數(shù)是運(yùn)動組患者的3 倍。 Viana 等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)6 個月的規(guī)律步行鍛煉后患者血漿IL-6 與IL-10 比值下降，T 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞活化下調(diào)，提示鍛煉能增強(qiáng)患者的免疫功能并發(fā)揮抗炎作用，降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。 上述研究提示，運(yùn)動可以預(yù)防慢性腎臟病患者心血管并發(fā)癥，改善該類患者心血管疾病的預(yù)后，故運(yùn)動是一種成本效益高的慢性腎臟病患者心血管疾病預(yù)防和管理策略，但目前該方面研究的樣本量較小，多集中在20～50 例，且以單中心研究為主，今后的研究者可以進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)以及多中心研究。

3.2 運(yùn)動對慢性腎臟病患者腎功能影響的研究運(yùn)動作為慢性腎臟病的一種輔助治療方法一直未受重視，原因之一是對運(yùn)動是否加重腎損傷存在爭議。近年來研究顯示，單次中等強(qiáng)度運(yùn)動（20～30 min）不會加重慢性腎臟病患者的腎臟損害[14-15]。 關(guān)于規(guī)律運(yùn)動能否改善慢性腎臟病患者的腎功能仍存在爭議。 Pechter 等[16]探討非透析慢性腎臟病患者規(guī)律低強(qiáng)度有氧水上運(yùn)動（2 次/周，＞32 周/年）與開始透析的關(guān)系，結(jié)果顯示隨訪10 年期間水上運(yùn)動組的患者都沒有進(jìn)展至透析治療，而對照組中22%的患者開始了腎臟替代治療。 1 項(xiàng)對256 例慢性腎臟病3-4期患者平均隨訪3.7 年的隊列研究顯示，每周運(yùn)動150 min 的患者腎小球?yàn)V過率年下降速度低于不運(yùn)動組（-6.2% vs -9.6%），在對人口統(tǒng)計學(xué)、生活方式和疾病相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)整后顯示，每周運(yùn)動時間越長，腎小球?yàn)V過率下降的速度越慢，每周運(yùn)動時間每增加60 min，腎小球?yàn)V過率每年下降減緩0.5%[17]。Vanden 等[18]納入362 例（11 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)）的Meta分析顯示平均35 周的有氧訓(xùn)練能改善慢性腎臟病3-4 期患者的腎小球?yàn)V過率（+2.16 mL/min·1.73 m2）。但Headley 等[19]對21 例慢性腎臟病2-4 期患者的研究顯示以有氧運(yùn)動為主的48 周運(yùn)動訓(xùn)練對患者的腎功能無影響，與Greenwood 等[20]對20 例慢性腎臟病3-4 期患者的研究結(jié)果相似。

3.3 運(yùn)動對慢性腎臟病患者生活質(zhì)量影響的研究生活質(zhì)量的內(nèi)涵豐富， 包括個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會關(guān)系、個人信仰及與周圍環(huán)境的關(guān)系等[21]。 慢性腎臟病患者常出現(xiàn)疲勞、肌肉無力和疼痛等身體功能受損的表現(xiàn)， 其心理和社會適應(yīng)問題也比較突出[22]。 近年來慢性腎臟病患者合并肥胖的患病率明顯增加， 肥胖可增加患者微炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常等風(fēng)險[23]，而加強(qiáng)體力活動是慢性腎臟病患者減重的主要措施[24]。Wilkinson 等[25]對慢性腎臟病 患者進(jìn)行了12 周（3 次/周） 的有氧運(yùn)動或有氧運(yùn)動聯(lián)合阻抗運(yùn)動， 結(jié)果顯示：運(yùn)動不僅可減輕慢性腎臟病患者的疲勞程度，還減少了瘙癢、 陽痿和氣促等癥狀的發(fā)生頻率以及睡眠障礙、肌肉力量喪失、肌肉痙攣/僵硬等癥狀的困擾。運(yùn)動還有助于減少患者的負(fù)性心理和情緒，促進(jìn)患者的心理健康。 美國1 項(xiàng)對192 例透析患者的調(diào)查顯示，患者自我報告的體力活動較低和自我報告的精神健康較差有關(guān)[26]。 我國學(xué)者Zhu 等[27]的研究顯示，與長期不運(yùn)動的非透析慢性腎臟病患者相比，長期運(yùn)動的患者發(fā)生重度抑郁的概率顯著降低。此外，運(yùn)動也是慢性腎臟病患者生活質(zhì)量的預(yù)測因素[28-29]，Afsar 等[30]的系統(tǒng)評價表明：規(guī)律運(yùn)動可以改善慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量。 血液透析患者由于終末期腎病的并發(fā)癥而表現(xiàn)出較差的身體功能和較低的生活質(zhì)量[22，31]，而運(yùn)動可通過誘導(dǎo)心血管、神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的適應(yīng)，減少與終末期腎病相關(guān)的并發(fā)癥，從而提高血液透析患者的身體功能和生活質(zhì)量[32]。

3.4 慢性腎臟病患者運(yùn)動方案的研究 該熱點(diǎn)的研究內(nèi)容包括：運(yùn)動的類型、強(qiáng)度、時間、頻率等，探討應(yīng)該如何設(shè)計慢性腎臟病患者的運(yùn)動方案。 在運(yùn)動類型方面，1 項(xiàng)研究顯示：慢性腎臟病患者運(yùn)動耐力、肌力、平衡感、精細(xì)運(yùn)動技能均有損害[33]，提示在設(shè)計運(yùn)動方案時應(yīng)針對性地改善患上述的運(yùn)動功能。運(yùn)動訓(xùn)練的類型主要包括有氧運(yùn)動（步行、瑜伽、慢跑），阻抗運(yùn)動（借助沙袋、彈力帶等器具進(jìn)行訓(xùn)練）和有氧聯(lián)合阻抗運(yùn)動（聯(lián)合上述2 種運(yùn)動類型）。有氧運(yùn)動是目前開展最為廣泛的運(yùn)動類型， 但近期1 項(xiàng)研究顯示：在非透析性慢性腎臟病患者中，有氧聯(lián)合阻抗運(yùn)動比單純進(jìn)行有氧運(yùn)動更能增加肌肉質(zhì)量和力量[34]，同時1 項(xiàng)Meta 分析顯示有氧聯(lián)合阻抗運(yùn)動是改善血液透析患者體適能和血壓控制的最有效的訓(xùn)練方式[35]。 在運(yùn)動強(qiáng)度方面，目前主要根據(jù)患者的最大耗氧量將運(yùn)動分為高強(qiáng)度、中強(qiáng)度和低強(qiáng)度運(yùn)動，大多數(shù)研究采取中等強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練[8，11，19-20，23，25，36]，這可能是出于對患者安全性的考慮，Bishop 等[37]設(shè)計了針對慢性腎臟病患者的3 種強(qiáng)度不同的有氧運(yùn)動研究方案，其研究結(jié)果對運(yùn)動強(qiáng)度的選擇有一定的參考意義。 關(guān)于運(yùn)動場地的選擇，近期1 項(xiàng)研究的結(jié)果表明，家庭有氧訓(xùn)練與中心訓(xùn)練效果相同[38]，提示今后的研究在設(shè)計運(yùn)動方案時，可以考慮利用家庭中的現(xiàn)有設(shè)備和條件。

關(guān)于運(yùn)動周期和頻率， 現(xiàn)有運(yùn)動干預(yù)方案的運(yùn)動周期2～18 個月， 但有研究表明：4 個月以下的短期運(yùn)動干預(yù)對慢性腎臟病患者的動脈硬化[39]，血脂水平以及腎小球?yàn)V過率的改變影響甚微[40]。 多數(shù)研究的運(yùn)動頻率為2～5 次/周，每次運(yùn)動的時長為30～60 min[11]。 目前，對于慢性腎臟病患者運(yùn)動頻率的選擇尚存在爭議。 改善全球腎臟病預(yù)后組織推薦慢性腎臟病患者每周至少進(jìn)行5 次運(yùn)動且每次持續(xù)時間應(yīng)超過30 min[41]，澳大利亞和英國運(yùn)動和體育科學(xué)協(xié)會發(fā)布了慢性腎臟病患者運(yùn)動療法的聲明和專家共識，在制定具體運(yùn)動方案時可以參考[42-43]。 同時在制定運(yùn)動方案時， 應(yīng)結(jié)合患者的身體健康和疾病情況、需要達(dá)到的運(yùn)動效果、運(yùn)動安全性等方面綜合設(shè)計。

作為運(yùn)動方案的實(shí)際執(zhí)行者， 患者對運(yùn)動的認(rèn)識，運(yùn)動偏好等會影響運(yùn)動干預(yù)的效果，部分患者會擔(dān)心運(yùn)動帶來的損傷而不愿運(yùn)動[44]。 今后的研究可通過定性研究方式探討患者的運(yùn)動體驗(yàn)、對運(yùn)動的接受程度和偏好等。 此外，現(xiàn)有研究顯示慢性腎臟病患者難以長期堅持運(yùn)動方案[11]，如果要實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病運(yùn)動的長期益處，就需要結(jié)合心理學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域的動機(jī)策略設(shè)計運(yùn)動方案，以促進(jìn)患者將適宜的運(yùn)動作為一種行為習(xí)慣融入生活方式。

3.5 慢性腎臟病運(yùn)動相關(guān)生理學(xué)和病理生理學(xué)機(jī)制的研究 該方面的研究著力揭示運(yùn)動對慢性腎臟病患者影響的生理機(jī)制。 在健康人群中，microRNA在運(yùn)動后被動態(tài)調(diào)節(jié)， 被認(rèn)為是心血管對運(yùn)動適應(yīng)的調(diào)節(jié)因子（如血管生成(miR-126、miR-210）、炎癥（miR-21、miR-146a）、缺氧/缺血（miR-21、miR-210）和前體細(xì)胞（miR-150），Van 等[45]對40 例慢性腎臟病患者進(jìn)行了3 個月運(yùn)動訓(xùn)練計劃， 發(fā)現(xiàn)運(yùn)動后慢性腎臟病患者的miR-146a，miR-210 等下降， 提示microRNA 也可能在慢性腎臟病運(yùn)動誘導(dǎo)心血管適應(yīng)性中發(fā)揮作用。Bai 等[46]對慢性腎功能衰竭大鼠的研究顯示，運(yùn)動通過逆轉(zhuǎn)核因子kappa B 活化，降低氧化酶來調(diào)整左心室氧化和炎癥水平， 從而改善心血管功能。 Chen 等[47]利用慢性腎臟病大鼠模型比較60 min 跑步和60 min 游泳2 種運(yùn)動模式對心功能的影響， 顯示2 種運(yùn)動方案對慢性腎臟病大鼠的心功能均有一定的保護(hù)作用， 其作用機(jī)制為抑制心肌細(xì)胞死亡和改善心肌肥厚。 阻抗訓(xùn)練被認(rèn)為可以減輕慢性腎臟病患者肌肉損失、肌力喪失和炎癥反應(yīng)，但其機(jī)制尚不清楚。Souza 等[48]對慢性腎臟病大鼠的研究顯示， 阻抗運(yùn)動不僅能增加肌肉強(qiáng)度和肌酸激酶水平，還能有效減少纖維化和炎癥。上述研究結(jié)果為開展慢性腎臟病患者運(yùn)動干預(yù)試驗(yàn)的設(shè)計奠定了理論基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

本研究以文獻(xiàn)計量分析結(jié)果為基礎(chǔ)， 結(jié)合文獻(xiàn)和專業(yè)知識，梳理出近10 年慢性腎臟病患者運(yùn)動領(lǐng)域研究的5 個熱點(diǎn)， 為研究者了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)提供參考。未來需要開展大規(guī)模、多中心的干預(yù)性研究以進(jìn)一步探討運(yùn)動在慢性腎臟病患者中的作用以及運(yùn)動方案的制定。運(yùn)動作為一種行為，受到個體生理、認(rèn)知情感、社會環(huán)境等多方面的影響，如何完成運(yùn)動干預(yù)為更廣泛的適用性措施值得探究，故需要開展真實(shí)世界研究，探討堅持長期運(yùn)動的策略。