陳麗鷗，應(yīng)波，閆素英，韓斌如

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053）

口服給藥是最常用、最方便、比較安全的給藥方法[1]，是一項(xiàng)基本、高頻的護(hù)理操作，需要多部門配合下完成的患者用藥過程。 用藥錯(cuò)誤可以發(fā)生在藥品管理及使用過程的任何階段，包括醫(yī)囑開具、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、藥物調(diào)配及發(fā)藥給藥等環(huán)節(jié)[2]。 護(hù)士作為口服給藥的最終執(zhí)行者，風(fēng)險(xiǎn)暴露概率高，承擔(dān)用藥安全風(fēng)險(xiǎn)大。然而，口服給藥的流程改善體現(xiàn)的是全流程改善，而不應(yīng)局限于發(fā)藥給藥環(huán)節(jié)。國內(nèi)外研究均關(guān)注患者教育、規(guī)范行為、身份核對、切斷發(fā)藥中斷事件等護(hù)患的行為改善[3-5]，暫未發(fā)現(xiàn)對患者用藥涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士的全流程改進(jìn)的相關(guān)報(bào)道。 英國衛(wèi)生部卡爾曼-海因[2]首次提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multidisciplinary team， MDT）理念，將其定義為一個(gè)由不同醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域組建的團(tuán)隊(duì)， 通過討論形式合理應(yīng)用現(xiàn)有治療資源，為患者提供最優(yōu)決策。本研究借鑒多學(xué)科管理理念，依托醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，對原口服給藥全流程進(jìn)行優(yōu)化改造， 旨在觀察多學(xué)科管理模式在提高安全用藥水平中的作用。

1 方法

1.1 組建多學(xué)科管理小組 小組管理層由分管院長擔(dān)任組長，副組長由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、門診部、信息技術(shù)科主任擔(dān)任， 負(fù)責(zé)各部門之間工作協(xié)調(diào)與任務(wù)分配。執(zhí)行層由護(hù)理部、藥劑科、信息技術(shù)科組成，共11 名成員，其中護(hù)理部質(zhì)控護(hù)士長1 名，臨床護(hù)理骨干2 名，臨床藥師1 名，負(fù)責(zé)制定口服藥給藥流程臨床觀察路徑及查檢表格，統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行口服用藥各個(gè)環(huán)節(jié)的梳理和現(xiàn)狀調(diào)查。

1.2 用藥流程的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

1.2.1 調(diào)查對象 2017 年1—3 月， 由多學(xué)科小組成員采用Excel 生成隨機(jī)數(shù)字的方式，對我院37 個(gè)病區(qū)中的23 個(gè)病區(qū)409 例患者的411 例次用藥過程觀察記錄。

1.2.2 調(diào)查方法 此次觀察由多學(xué)科小組成員中3名護(hù)士和1 名藥師進(jìn)行，4 名觀察員負(fù)責(zé)觀察2 個(gè)工作日/單元，記錄表由多學(xué)科小組共同制定，記錄每例次醫(yī)、藥、護(hù)在整個(gè)用藥過程從服藥醫(yī)囑開具、護(hù)士醫(yī)囑處理、藥師擺藥、藥品取回、護(hù)士發(fā)藥、患者服藥、服藥結(jié)束中出現(xiàn)的問題和次數(shù)。 1 名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄醫(yī)囑開具過程問題、 護(hù)士處理重新開具的用藥醫(yī)囑發(fā)送藥品單時(shí)間；2 名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察護(hù)士的發(fā)藥過程， 記錄發(fā)藥過程和服藥結(jié)果及患者未服藥原因；1 名藥師負(fù)責(zé)觀察藥師審核、藥師發(fā)現(xiàn)的醫(yī)囑問題、記錄需修改錯(cuò)誤醫(yī)囑通知醫(yī)生／護(hù)士時(shí)間。

1.2.3 改進(jìn)前口服給藥執(zhí)行流程見圖1。

圖1 改進(jìn)前口服給藥執(zhí)行流程

1.2.4 口服給藥執(zhí)行流程存在問題與原因分析 通過觀察口服給藥執(zhí)行全過程，口服給藥流程執(zhí)行現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)如下問題： （1）醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）醫(yī)生工作站開具了重復(fù)用藥、給藥頻率、途徑、劑量、時(shí)間錯(cuò)誤用藥醫(yī)囑。 （2）藥師用藥醫(yī)囑審核后置， 護(hù)士處理的醫(yī)囑是藥師未審核的用藥醫(yī)囑。（3）護(hù)士確認(rèn)用藥醫(yī)囑后才能將口服藥品單發(fā)送至臨床藥師，醫(yī)囑確認(rèn)流程存在問題。 （4）藥師僅對重點(diǎn)患者用藥進(jìn)行人工審核， 而非全部住院患者的全部用藥，會(huì)造成重復(fù)用藥、超劑量使用等問題，且藥師的經(jīng)驗(yàn)會(huì)對審核結(jié)果有影響。（5）醫(yī)師開具醫(yī)囑后會(huì)前往手術(shù)或出門診， 藥師審核發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)囑只能聯(lián)系護(hù)士， 護(hù)士充當(dāng)藥師與醫(yī)生溝通橋梁， 醫(yī)生再進(jìn)行修改，增加了人力時(shí)間成本消耗。 （6）執(zhí)行發(fā)藥流程中護(hù)士將藥品發(fā)給患者即完成發(fā)藥，未提供用藥幫助、患者未服藥到口。 以上問題涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士3 個(gè)執(zhí)行層面流程缺失的綜合問題。 分析存在以下幾點(diǎn)原因：（1）未實(shí)現(xiàn)藥師對用藥醫(yī)囑開具后就實(shí)現(xiàn)即時(shí)審核。（2）未建立醫(yī)生與藥師對不合格醫(yī)囑審核的溝通途徑。 （3） 護(hù)士通過個(gè)人數(shù)字助理（Personal Digital Assistant， PDA）手持移動(dòng)設(shè)備（以下簡稱PDA）發(fā)藥，在發(fā)藥過程中缺失服藥過程痕跡記錄。（4）口服給藥流程體系不完善。 （5）問題責(zé)任不明確，無統(tǒng)一牽頭部門和負(fù)責(zé)人缺乏對整體流程改善把控。（6）各部門各自改善，部門間缺乏溝通，造成流程鏈斷裂與缺失。（7）缺乏信息技術(shù)統(tǒng)一統(tǒng)籌與支撐， 對后期各系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通造成困難。 根據(jù)上述分析成立多學(xué)科管理小組對口服給藥全流程的改進(jìn)勢在必行。

1.3 構(gòu)建口服給藥組織管理體系及質(zhì)量控制體系口服給藥多學(xué)科管理小組組長是第一負(fù)責(zé)人，對前期發(fā)現(xiàn)全流程問題實(shí)行“集中討論，歸口管理，措施確定，技術(shù)支持，互聯(lián)互通、整體推進(jìn)”的原則，確?？诜o藥流程在精專業(yè)、高質(zhì)量、高效率中完成。針對確定好的流程和實(shí)施方案小組組長組織負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和任務(wù)分配， 副組長負(fù)責(zé)修訂流程中涉及各個(gè)崗位的工作職責(zé)和工作流程， 對小組成員進(jìn)行崗位職責(zé)和工作流程的培訓(xùn)， 小組人員負(fù)責(zé)對本部門負(fù)責(zé)的科室成員進(jìn)行科內(nèi)或執(zhí)行層面人員培訓(xùn)。 每周召開1 次質(zhì)量管理會(huì)議， 由護(hù)理部小組成員匯報(bào)口服給藥流程中醫(yī)、護(hù)、技流程方面的問題，根據(jù)匯報(bào)結(jié)果與上周比較，明確各職能部門責(zé)任，將流程進(jìn)度進(jìn)行通報(bào)， 總結(jié)分析口服給藥流程存在的問題和可優(yōu)化環(huán)節(jié)，從管理層面對優(yōu)化方案給予支持。

1.4 形成改進(jìn)后口服給藥流程 建立了用藥醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，增加服藥執(zhí)行痕跡，提供服藥幫助評估路徑等措施，形成改進(jìn)后口服給藥流程見圖2。

圖2 改進(jìn)后口服給藥流程

1.4.1 實(shí)現(xiàn)服藥過程時(shí)間記錄和用藥結(jié)果查詢功能PDA 發(fā)藥環(huán)節(jié)中， 在發(fā)藥時(shí)藥袋條碼與患者腕帶身份匹配核對即完成發(fā)藥基礎(chǔ)上增加給藥開始、給藥結(jié)束的時(shí)間記錄[6]，以身份匹配核對作為每次發(fā)藥的觸發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行后續(xù)服藥開始、服藥結(jié)束步驟，如患者正在服藥中，護(hù)士需要進(jìn)行其他操作，則可以點(diǎn)擊“返回”進(jìn)行其他操作，待確認(rèn)患者服下藥物，掃描患者口服藥袋二維碼點(diǎn)擊“給藥結(jié)束”顯示給藥成功。 護(hù)士可通過“醫(yī)囑查詢界面”查看正在執(zhí)行中、待執(zhí)行的用藥醫(yī)囑。

1.4.2 實(shí)現(xiàn)用藥醫(yī)囑前置審核 我院自主研發(fā)的用藥醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)采用瀏覽器／服務(wù)器（Browser/Sever）與 客 戶 端／服 務(wù) 器（Clint/Server， C/S）混 合 架構(gòu)，醫(yī)生端與藥師端使用C/S 客戶端，內(nèi)嵌瀏覽器，通過瀏覽器訪問網(wǎng)頁服務(wù)器和與之相連的后臺(tái)數(shù)據(jù)。 用藥醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)與HIS 及醫(yī)院各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成平臺(tái)相連[7]。 用藥醫(yī)囑前置審核規(guī)則是根據(jù)藥品說明書、臨床路徑、診療指南、臨床專家意見及醫(yī)學(xué)計(jì)算規(guī)則等循證數(shù)據(jù)， 建立合理用藥決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑提示功能， 并根據(jù)患者相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)和診斷，自動(dòng)計(jì)算并提示用藥劑量及用藥推薦[8]建立。 首次審核是醫(yī)生通過HIS 醫(yī)生工作站開具用藥醫(yī)囑傳遞到醫(yī)師端用藥醫(yī)囑審核模塊，接受智能審核0.2 s 內(nèi)即可將審核意見反饋給醫(yī)生，負(fù)責(zé)2 次審核的前置審核藥師可在60 s 內(nèi)完成對不合格醫(yī)囑的人工審核， 藥師審核通過后醫(yī)生可完成電子簽章，結(jié)束醫(yī)囑開具環(huán)節(jié)[9]，藥師只針對信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別出來的可疑問題醫(yī)囑進(jìn)行審核， 審核更有針對性，提高了審核效果和效率。由醫(yī)生藥師共同完成的用藥醫(yī)囑前置審核功能提高臨床合理用藥水平，節(jié)約護(hù)士與藥師、醫(yī)生反復(fù)溝通的人力成本與時(shí)間成本，讓藥師成為用藥醫(yī)囑審核的主導(dǎo)者，讓護(hù)士專注于協(xié)助患者服藥質(zhì)量及藥效的觀察。

1.5 組織實(shí)施優(yōu)化后流程 口服給藥多學(xué)科管理小組利用近3 個(gè)月時(shí)間完成給藥后流程再造， 將優(yōu)化后流程對醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師全員培訓(xùn)，2017 年6 月開始運(yùn)行改造后給藥流程。

1.6 流程改造后效果評價(jià) 2017 年7—9 月， 由多學(xué)科小組執(zhí)行成員再次對我院37 個(gè)住院病區(qū)進(jìn)行流程改造后觀察，共觀察411 例次，涉及269 名臨床護(hù)士對402 例患者發(fā)放口服給藥全過程。 統(tǒng)計(jì)信息后臺(tái)數(shù)據(jù)包括2016 年8 月住院患者醫(yī)囑條數(shù)，藥師人工審核醫(yī)囑條數(shù)以及2017 年8 月住院患者醫(yī)囑條數(shù)，信息系統(tǒng)前置審核醫(yī)囑條數(shù)。

使用口服給藥過程呈現(xiàn)的問題分布，藥師處方審核率、醫(yī)囑開具正確率、患者服藥到口率評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)多學(xué)科管理模式在口服給藥全流程改造中的效果。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入， 使用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。 計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對2 組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服給藥流程優(yōu)化前后呈現(xiàn)問題分布 口服藥流程優(yōu)化前后醫(yī)囑開具問題、 口服給藥方面的問題占比均低于流程改進(jìn)前， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；流程改進(jìn)后藥師用藥醫(yī)囑審核、護(hù)士發(fā)藥過程方面的問題占比均低于流程改進(jìn)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 口服給藥流程優(yōu)化前后呈現(xiàn)問題分布（例次，%）

2.2 流程優(yōu)化前后口服給藥醫(yī)囑合格、患者服藥到口情況比較 對比口服藥流程優(yōu)化前后全院住院醫(yī)囑藥師處方審核率、醫(yī)囑開具正確率、患者服藥到口率均高于流程改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 口服給藥醫(yī)囑合格、患者服藥到口情況比較

3 討論

3.1 多學(xué)科管理模式是推動(dòng)口服給藥全流程改進(jìn)的重要管理方法 借鑒多學(xué)科管理模式對現(xiàn)有流程整合，用時(shí)3 個(gè)月即完成了集醫(yī)、護(hù)、藥師、信息整體流程改進(jìn)，需要醫(yī)、護(hù)、技、職能部門共同協(xié)作缺一不可。 此模式搭建了臨床與臨床、臨床與醫(yī)技、臨床與職能部門交流的平臺(tái)[9]，利用此平臺(tái)可高效解決涉及醫(yī)生HIS 醫(yī)囑工作站、電子病歷系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的切換與數(shù)據(jù)提取的問題， 快速制定出了各部門切實(shí)可行的具體執(zhí)行路徑， 體現(xiàn)了多學(xué)科管理模式下的口服給藥從過程質(zhì)量改善到結(jié)局質(zhì)量的提升、從流程問題梳理到流程再造互通效率的提升， 從人工經(jīng)驗(yàn)判定到標(biāo)化大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)審核的提升。 保障患者用藥安全是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一[10]。 隨著管理水平的提高，醫(yī)院管理逐步科學(xué)化、規(guī)范化、職業(yè)化、 此模式不僅在口服給藥的流程再造中展現(xiàn)了良好的效果， 也可應(yīng)用在涉及多部門共同協(xié)作的流程再造中，具有可推廣價(jià)值[11-12]。

3.2 多學(xué)科管理模式下全過程的質(zhì)量追蹤是患者用藥安全整體流程改善的前提 按照多學(xué)科管理模式思路，實(shí)施臨床觀察法對口服給藥全過程觀察，凡涉及部門全部納入觀察范圍， 詳細(xì)記錄問題和深入分析是為后期改善提供真實(shí)數(shù)據(jù)和改善依據(jù)的前提。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)了護(hù)士未提供用藥幫助、患者未服藥到口、藥師只對重點(diǎn)患者、重點(diǎn)藥品進(jìn)行用藥醫(yī)囑審核、 護(hù)士是用藥醫(yī)囑存在問題時(shí)藥師與醫(yī)生線下聯(lián)系的溝通橋梁。 在本研究中流程改進(jìn)前發(fā)現(xiàn)的294 例次問題中的醫(yī)生開具用藥劑量、 服藥方式等共計(jì)10 類問題。 其中32.60%涉及護(hù)士在發(fā)藥過程中發(fā)藥即完成給藥， 患者未服下，8.76%護(hù)士在發(fā)藥過程未提供服藥幫助， 護(hù)士的執(zhí)行問題占比份額較大，可通過規(guī)范行為、監(jiān)控過程解決，藥師和醫(yī)生出現(xiàn)問題占比相對小， 但是一旦發(fā)生就會(huì)對患者用藥安全造成不良后果， 因此需要成立多學(xué)科管理小組，從醫(yī)、護(hù)、藥、信息的口服用藥全流程整體改善才能根本解決患者用藥隱患。

3.3 多學(xué)科管理模式下采用信息化手段可實(shí)現(xiàn)口服給藥全過程質(zhì)量監(jiān)控與管理

3.3.1 用藥醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)的使用提高審核準(zhǔn)確性和審核效率 在住院用藥醫(yī)囑審核中我院存在醫(yī)院藥師人力不足，各層級(jí)藥師的審核水平不統(tǒng)一，用藥醫(yī)囑與患者疾病診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、藥物使用過程均體現(xiàn)在不同的系統(tǒng)中會(huì)導(dǎo)致審核準(zhǔn)確性和效率低下，醫(yī)生開具醫(yī)囑后前往手術(shù)或出診，藥師與醫(yī)生直接溝通存在困難的問題?；诖藛栴}，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)將醫(yī)囑審核的節(jié)點(diǎn)前移至醫(yī)生電子簽章前， 自主研發(fā)的用藥醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)，醫(yī)生在HIS 醫(yī)生工作站開具用藥醫(yī)囑后，醫(yī)囑即時(shí)傳遞到醫(yī)生段，用藥醫(yī)囑審核模塊接受本系統(tǒng)的智能審核并及時(shí)反饋審核結(jié)果，未通過智能審核的醫(yī)囑，則傳遞給前置審核藥師二次審核。智能與人工審核結(jié)合，提高了審核效率，審核節(jié)點(diǎn)前移有效第提高了醫(yī)囑審核合格率[7]。規(guī)范了醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑行為， 便捷各部門工作，對比改善前2016 年8 月住院患者用藥醫(yī)囑審核率25.16%，用藥醫(yī)囑開具正確率99.67%，護(hù)士充當(dāng)問題醫(yī)囑藥師和醫(yī)師溝通橋梁問題出現(xiàn)10 例次，本系統(tǒng)上線后2017 年8 月住院患者用藥醫(yī)囑審核率100%比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），住院患者用藥醫(yī)囑開具正確99.83%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），在此期間未發(fā)生護(hù)士充當(dāng)醫(yī)生和藥師溝通橋梁的現(xiàn)象。 多學(xué)科管理模式下的用藥醫(yī)囑前置審核功能的開發(fā)與使用， 體現(xiàn)了在信息技術(shù)支持下快速高效的互聯(lián)互通和專業(yè)管理目標(biāo)下精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的用藥醫(yī)囑，提升了醫(yī)院合理用藥水平，保證患者安全用藥。

3.3.2 服藥過程有跡可循是改善服藥結(jié)果的有效手段 口服給藥與靜脈給藥、 注射給藥都是一個(gè)護(hù)理過程，給藥過程需要在護(hù)士專業(yè)幫助與指導(dǎo)下完成?；诖怂悸窐?gòu)建規(guī)范服藥流程， 護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行正確流程能避免絕大多數(shù)的安全問題[13]。 我們在原有用藥身份核對基礎(chǔ)上增加了用藥開始、 用藥結(jié)束的服藥過程記錄， 當(dāng)有中斷事件干擾， 護(hù)士可使用PDA 處理其他事件，返回后可通過掃描藥袋條碼和腕帶確認(rèn)身份繼續(xù)后續(xù)步驟，記錄下每個(gè)時(shí)間截點(diǎn)、讓服藥過程有跡可循。 定期發(fā)布患者服藥時(shí)間和匹配進(jìn)食能力評估結(jié)果， 找尋最佳不同自理程度的服藥時(shí)間、不同疾病狀態(tài)下的服藥幫助，服藥到口率從改善前67.4%提升到改善后的91.2%，讓護(hù)士和臨床管理者真正關(guān)注服藥過程質(zhì)量， 是多學(xué)科管理模式在專業(yè)管理目標(biāo)下精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的服藥照護(hù)的體現(xiàn)，是提升服藥過程管理質(zhì)量[14]的體現(xiàn)。

3.4 研究局限性 口服給藥流程優(yōu)化中，我們也發(fā)現(xiàn)熬制的湯藥在護(hù)士給藥過程中保證按時(shí)、 按量的準(zhǔn)確給藥仍是是一個(gè)難點(diǎn)，現(xiàn)我院現(xiàn)均采用人工進(jìn)行核對，需要在日后工作中找到切入點(diǎn)完善口服用藥流程。