李紅艷，胡明明，沈小芳*

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

跌倒是困惑臨床護理人員的一大問題，尤其在神經(jīng)內(nèi)科、老年科等科室，感到防不勝防。神經(jīng)內(nèi)科大多為老年患者，而跌倒率隨著年齡增加而增高，文獻報道[1]65歲以上老年人跌倒發(fā)生率為30%～40%，80歲以上的老年人跌倒的年發(fā)生率高達50%。且神經(jīng)內(nèi)科以腦卒中患者居多，其運動功能障礙，平衡能力下降，肌肉萎縮，肌張力障礙等原因影響到移動速度和控制力，會增加跌倒的風險。我院神經(jīng)內(nèi)科自2016年1月起開始實施精細化管理防跌倒，并收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本院神經(jīng)內(nèi)科12A病區(qū)共有53張額定床位，其中重癥監(jiān)護床位12張，有護理人員32人，其中主任護師1人，主管護師4人，護師13人，護士14人，平均年齡29.2±6.18歲；工作年限≥10年4人，5～10年的10人，小于5年的18人。主要收治的病種有腦卒中、周圍神經(jīng)病、癲癇等，其中腦卒中患者占80%以上。

2 方 法

2.1 精細化管理策略

常規(guī)預防跌倒管理策略是：對所有新入院或新轉(zhuǎn)入的患者，用“預防跌倒評估表”進行跌倒危險因素的評估，入院期間每周再進行2次預防跌倒評估，并對患者及陪護人員進行兩次預防跌倒健康教育。健康教育的內(nèi)容包括：跌倒的危險因素、跌倒后的危害及預防跌倒的注意事項等。自2016年1月起開始對神經(jīng)內(nèi)科住院患者實施精細化管理，內(nèi)容包括精細化預防跌倒的評估、精細化對患者及陪護人員的健康教育、精細化科室工作人員的強化培訓。

2.1.1 精細化預防跌倒評估

在原有預防跌倒評估表評估的基礎上，加強對患者跌倒史、走失史、暈厥史（即三史）及認知狀況、依從性及肢體活動情況的評估，對有高危風險因素的患者給予關注，加強預防跌倒護理措施：患者床號寫上護士站黑板預防跌倒一欄，囑患者留陪護人員，做到班班交接，以提高護理人員對此類患者的關注度。

2.1.2 精細化對患者及陪護人員的健康教育

對患者及陪護人員的健康教育是在常規(guī)的跌倒的危險因素、跌倒后的危害以及預防跌倒的注意事項基礎上，精細化健康教育的內(nèi)容及教育方法。內(nèi)容包括：告誡患者勿坐在床沿，應選擇坐有扶手及靠背的椅子（床較高，患者坐在床沿雙腿懸空，較易跌倒）；勿自行打開水；下床活動時需穿防滑鞋且需有人陪護，特別注意的是陪護人員應給予扶持或走在患者身后，不得走在患者前面，以便時刻觀察患者狀況；對于意識障礙、認知障礙的患者，晚夜間睡覺時將病床一邊靠墻，陪護人員將陪護椅平行于病床放在床的另一邊，以防患者獨自下床或外出。必要時給予適當約束，例如用肩帶約束帶給予肩背部的約束或?qū)⒒颊弑活^固定于床頭欄。而健康教育的頻率較之前一周教育兩次，改為責任護士每天進行一次健康教育，晚班護士在患者睡覺前給予督促，指導，各班護士及其他工作人員只要發(fā)現(xiàn)患者的不當行為，當場糾正，并給與健康教育。

2.1.3 精細化對科室工作人員的強化培訓

培訓的對象包括：全體護理人員、醫(yī)生、護理員及工人，培訓的內(nèi)容主要集中于預防跌倒的相關措施。①對護理人員及醫(yī)生的指導：護士長每周對全體護士及醫(yī)生進行小講課，提醒責任護士每日對跌倒高危人群給予防跌倒指導，時刻預見性的提醒患者避免不當行為，例如，不坐床沿、下床活動時有人陪護，晚班護士協(xié)助患者睡前將床移至墻邊等；②責任護士每周對護理員及工人培訓一次，內(nèi)容包括：保持病房地面的清潔干燥，保持走廊及床旁走道的通暢，地面潮濕時樹立警示牌。此外指導醫(yī)生、護士、護理員及工人師傅在工作中處處留心身邊的患者，及時糾正患者的不當行為。

2.2 觀察指標

統(tǒng)計實施精細化管理前后病區(qū)跌倒發(fā)生率，住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰[2]。用自行設計的調(diào)查問卷調(diào)查病區(qū)患者或（和）家屬對預防患者跌倒護理的滿意度。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

實 施精細化管理后病區(qū)跌倒不良事件發(fā)生率低于實施前，滿意度高于實施前（表1）。

表1 實施精細化管理前后病區(qū)跌倒不良事件發(fā)生率及滿意度調(diào)查結(jié)果

4 討 論

精細化管理前后神經(jīng)內(nèi)科住院患者發(fā)生跌倒事件環(huán)比下降，實施前后發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P=0.333），可能與其分母數(shù)較大，跌倒發(fā)生率本身就低有關，但醫(yī)院的管理目標是將跌倒不良事件減少至0，因此，本研究中精細化管理效果仍有實際的意義。精細化管理思想源于“科學管理”理論[3]，是常規(guī)管理的基礎上的更深入的思想和管理模式。精細化管理包括精、準、細、嚴基本理念[4]，“精”即精益求精；“準”即準確評估，準確評價，數(shù)據(jù)準確；“細”即細心操作，細心觀察；“嚴”即嚴格控制偏差。本科室從患者住院開始，給予準確的評估，篩選出跌倒高危人群，有針對性的對患者及家屬反復進行相關健康指導，同時培訓科室所有員工相關預防跌倒的重要性及措施，真正做到“時時防，人人防，班班防”，有效避免了病區(qū)老年依從性差、記憶力減退、行動障礙等患者跌倒的發(fā)生，同時患者及家屬感覺被關注度增加了，增加了對醫(yī)護工作的滿意度（P＜0.05）。

（1）精細化管理方案能預防認知障礙患者跌倒

神經(jīng)內(nèi)科老年患者由于神經(jīng)損害會造成不同程度的認知和定向力障礙，認知障礙患者尊醫(yī)行為的依從性極差，特別是在晚夜間，對于睡眠形態(tài)紊亂的患者是跌倒高發(fā)時間段。由于護理人員數(shù)量減少、陪護人員入睡，不能及時發(fā)現(xiàn)擅自下床的患者。因此，采用精細化管理方案，對患者實施切實可行的措施——用肩帶固定肩部或扎被頭適當約束、將患者床移至墻邊靠墻，陪護人員將陪護椅平行于病床放在床的另一邊等是防止患者獨自下床的有效方法。

（2）精細化管理方案能預防行走不穩(wěn)等神經(jīng)功能障礙患者跌倒

此類患者跌倒往往由于過分自信或者有怕麻煩家人、醫(yī)護人員的心理，經(jīng)常獨自下床活動，而導致跌倒。精細化管理中應加強健康教育，及時糾正患者不恰當?shù)男袨?，例如腳懸空坐在床沿上、獨自去開水間打開水等，以預防跌倒事件發(fā)生。

（3）精細化管理方案能預防有突發(fā)事件發(fā)生史患者跌倒

此類患者一般神志清醒，認知正常，尊醫(yī)行為依從性較高，但患者會不可預期的發(fā)生癲癇發(fā)作、眩暈或暈厥等癥狀，一旦發(fā)生，即有跌倒的危險。預防跌倒的關鍵措施是預防患者獨自下床活動期間突發(fā)癲癇、眩暈，暈厥等意外事件，因此，對于這些神志清醒、依從性良好的患者，最重要的是加強相關健康指導，指導勿獨自外出，指導病區(qū)走廊扶手、衛(wèi)生間扶手、床頭及衛(wèi)生間呼叫鈴的使用方法，叮囑晚夜間勿獨自下床等。

結(jié)論，針對神經(jīng)內(nèi)科不同跌倒危險因素的患者，采取有針對性的精細化管理能降低患者跌倒發(fā)生率。對全體醫(yī)護人員及病區(qū)護理員、工人均進行相關指導，提高了全體工作人員預防跌倒的意識，隨時隨地對患者進行提醒即人人防、時時防、處處防，有效地保證了患者的安全，預防了跌倒的發(fā)生，同時，增加了患者對醫(yī)護工作的滿意度。