張少姬 梁長(zhǎng)征

[摘要]目的：通過(guò)比較不翻瓣與翻瓣術(shù)行即刻種植修復(fù)患者的軟組織保存量、美學(xué)效果及患者滿意度，評(píng)價(jià)不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)的美學(xué)療效。方法：將患者隨機(jī)分成兩組，觀察組采用不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)翻瓣術(shù)，3個(gè)月后行永久負(fù)重修復(fù)。比較兩組永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后 6、12 個(gè)月的牙槽骨吸收量、紅色美學(xué)指數(shù)（PES）、紅-白美學(xué)指數(shù)（PES-WES）及患者滿意度，并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：觀察組永久修復(fù)當(dāng)天的術(shù)區(qū)近、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)墓俏樟匡@著低于對(duì)照組（P<0.05），PES、PES-WES及患者滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而修復(fù)6、12個(gè)月后，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：不翻瓣即刻種植修復(fù)術(shù)的軟硬組織保存量、美學(xué)效果及患者滿意度在短期內(nèi)顯著高于翻瓣術(shù)。

[關(guān)鍵詞]不翻瓣種植術(shù);即刻種植;即刻修復(fù);美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R782.12 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0131-04

Abstract：Objective To evaluate the short-term esthetic effect of the immediate flapless implantation and restoration technique by comparing the preservation of soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction of the patients with the immediate dental implants placed with a conventional flap elevation technique or a flapless technique. Methods Patients were divided into observation group and control group. Observation group was operated using a flapless surgical technique， and the other with a mucoperiosteal flap elevation. The patients were finished loaded restoration after 3months of operation， followed up 6 and 12months after restoration and compared the objective clinical parameters including bone absorption， pink aesthetic scores （PES）， pink and white esthetic score （PES/ WES） and patient satisfaction index. Results The mesial and distal alveolar crest absorption of the observation group when loaded restoration was lower than the control group（P<0.05）. The objective clinical parameters，including PES，PES-WES and patient satisfaction score， were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. But two groups in 6 or 12 months after loaded restoration were no significant statistic differences. Conclusion ?Flapless surgery of anterior maxillary teeth immediate implant can better improve the effect of the preservation of the soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction in a short time.

Key words：flapless implant;immediate implantation;immediate restoration; aesthetic effect

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者關(guān)注種植治療周期的長(zhǎng)短、損傷性及修復(fù)后的美學(xué)效果。而傳統(tǒng)種植修復(fù)治療周期過(guò)長(zhǎng)，涉及美學(xué)區(qū)域修復(fù)的患者由于其美學(xué)訴求更為強(qiáng)烈，難以接受傳統(tǒng)種植義齒的治療方案。即刻種植技術(shù)[1]憑借其治療周期短、創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)開始應(yīng)用于臨床，并通過(guò)臨床肯定了該技術(shù)的成功率[2]。然而，常規(guī)的即刻種植術(shù)在翻瓣下進(jìn)行，術(shù)后存在明顯瘢痕，可影響患者軟組織的美觀[3]。不翻瓣術(shù)可避免了術(shù)后瘢痕的出現(xiàn)，但其術(shù)野相對(duì)不清晰，較隱蔽的骨開裂或骨穿孔等并發(fā)癥容易被忽視，從而影響美學(xué)效果。本研究通過(guò)比較采用不翻瓣與翻瓣術(shù)行單顆前牙即刻種植修復(fù)患者的軟組織的保存量、美學(xué)效果及患者滿意度，評(píng)價(jià)不翻瓣即刻種植修復(fù)技術(shù)的臨床療效。

1 ?資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年6月-2017年6月于筆者醫(yī)院口腔種植科完成上頜單顆前牙即刻種植修復(fù)的50例患者為研究對(duì)象。經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組25例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙窩唇、腭側(cè)骨板完整，厚度≥0.5mm，無(wú)穿孔或開裂者;②植入扭矩35N·cm～50N·cm;③牙齦厚度≥1mm;④咬合關(guān)系正常;⑤口腔無(wú)急、慢性炎癥;⑥無(wú)嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病;⑦患者依從性好。

1.3 種植系統(tǒng)及植骨材料：Xive種植系統(tǒng)（Dentsply Sirona，德國(guó)），Bio-oss骨粉（Geistlich Biomaterials， 瑞士）、Bio-guide可吸收膠原膜（Geistlich Biomaterials，瑞士），帶光纖種植機(jī)（W&H， SI-923，奧地利），配置 20：1手機(jī)。

1.4 ?方法

1.4.1 操作方法：術(shù)前常規(guī)檢查確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)，CBCT檢查確定骨量、植入位點(diǎn)和方向等，全口牙行齦上潔治術(shù)。術(shù)前1d予以抗生素預(yù)防感染。常規(guī)消毒、鋪巾后局部麻醉。觀察組：采用不翻瓣即刻種植術(shù)，微創(chuàng)拔牙后清理牙槽窩，檢查拔牙窩骨板的完整性，符合即刻種植要求。于牙槽窩偏腭側(cè)根方定點(diǎn)，常規(guī)逐級(jí)備洞，種植體偏向腭側(cè)植入，植入扭矩≥35N·cm，于植體與唇側(cè)骨板間隙內(nèi)植入Bio-oss骨粉，修剪Bio-guide 可吸收膠原膜覆蓋骨粉表面，制作臨時(shí)牙，螺絲固位;對(duì)照組：采用翻瓣即刻牙種植術(shù)，于患牙牙槽嵴頂及鄰牙唇側(cè)作梯形切開，翻開黏骨膜瓣，拔除患牙并清理牙槽窩后常規(guī)逐級(jí)備洞并植入植體，植入要求同觀察組，松弛黏骨膜瓣后行減張縫合。兩組病例均于術(shù)后當(dāng)天行非功能性負(fù)重臨時(shí)修復(fù)，術(shù)后3個(gè)月行永久功能性修復(fù)。

1.4.2 觀察指標(biāo)

1.4.2.1 成功率：永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后6、12個(gè)月復(fù)查，比較兩組成功率。成功標(biāo)準(zhǔn)：①修復(fù)體行使功能良好;②無(wú)疼痛或感染;③植體無(wú)松動(dòng);④X線檢查植體周圍無(wú)透射區(qū)。

1.4.2.2 種植體周邊緣骨的喪失（MBL）情況：以種植體植入術(shù)后測(cè)量值為基準(zhǔn)線，通過(guò)CBCT分別測(cè)量術(shù)后當(dāng)天、永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后6、12個(gè)月時(shí)種植體邊緣骨水平，測(cè)量距離從種植體近、遠(yuǎn)中牙槽嵴骨水平到鄰牙牙冠切端的垂直高度，2次測(cè)量的差值即為種植體周邊緣骨的吸收情況。

1.4.2.3 美學(xué)效果評(píng)價(jià)：通過(guò)紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（pink ethetic score，PES）及總體美學(xué)效果評(píng)估對(duì)兩組永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后6、12個(gè)月的軟組織健康及美學(xué)情況進(jìn)行比較，檢查及評(píng)分均由同一名研究人員完成。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①PES評(píng)分：根據(jù)Fürhauser[4]制定的PES標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分項(xiàng)目包括近、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地等7項(xiàng)，每項(xiàng)按照“2-1-0”評(píng)分后合計(jì)總分，得分越高表示紅色美學(xué)效果越好;②總體美學(xué)效果評(píng)估：根據(jù)紅-白美學(xué)評(píng)分（pink ethetic score- white ethetic score，PES-WES）進(jìn)行總體美學(xué)效果評(píng)估[5]，WES評(píng)分項(xiàng)目包括牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復(fù)體色調(diào)、修復(fù)體表面紋理以及透明度等5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按照“2-1-0”評(píng)分后合計(jì)總分。PES≥12且WES≥9為完美美學(xué)效果;12>PES≥8，9>WES≥6為較滿意美學(xué)效果;PES>8或WES<6為美學(xué)效果差。

1.4.3 患者主觀滿意度評(píng)測(cè)：永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后6、12個(gè)月，根據(jù)患者自我感受，以視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）測(cè)量患者的主觀滿意度[6]，以0～10分表示滿意程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn) ;計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示，采用χ?檢驗(yàn)。 P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 成功率：50例患者永久修復(fù)當(dāng)天及修復(fù)后6、12個(gè)月隨訪記錄納入分析，兩組病例臨床檢查均能形成良好的骨結(jié)合，無(wú)炎癥及種植體松動(dòng)，成功率均為100%。典型病例治療前后見(jiàn)圖1。

2.2 種植體周圍骨吸收情況：種植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)骨吸收速度較快，實(shí)驗(yàn)組近中骨吸收為（0.83±0.22）mm，遠(yuǎn)中骨吸收為（0.85±0.23）mm，骨吸收量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。永久修復(fù)6個(gè)月后骨吸收量趨于穩(wěn)定，兩組骨吸收量無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分情況：實(shí)驗(yàn)組行永久修復(fù)當(dāng)天的PES評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月后，兩組評(píng)分無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 紅-白美學(xué)效果評(píng)估情況：根據(jù)PES-WES評(píng)分對(duì)修復(fù)總體美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，永久修復(fù)當(dāng)天，實(shí)驗(yàn)組中8%患者的修復(fù)效果達(dá)到完美評(píng)級(jí)，88%的患者達(dá)到較滿意水平，而對(duì)照組的較滿意率僅為68%，兩組美學(xué)效果具有顯著差異（P<0.05）。修復(fù)6、12個(gè)月后，對(duì)照組滿意率升高，兩組滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 患者主觀滿意度的比較：實(shí)驗(yàn)組中，永久修復(fù)當(dāng)天患者的主觀滿意度評(píng)分為（8.92±1.01）分，顯著高于對(duì)照組（P<0.05），但修復(fù)6、12個(gè)月后，兩組患者滿意度比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 ?討論

美學(xué)是前牙種植成功的最重要評(píng)價(jià)方面之一。傳統(tǒng)的牙種植修復(fù)術(shù)在患者拔牙3個(gè)月后進(jìn)行，被認(rèn)為牙槽骨經(jīng)過(guò)吸收穩(wěn)定，美學(xué)效果可預(yù)期。然而，牙被拔除后牙槽骨的改建常導(dǎo)致唇頰側(cè)骨板吸收及軟組織的塌陷，長(zhǎng)時(shí)間的缺牙也對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。即刻種植技術(shù)可有效縮短患者無(wú)牙期、減少?gòu)?fù)診次數(shù)，同時(shí)解決拔牙后骨組織改建引起的骨量不足問(wèn)題，有效維持牙齦緣、牙齦乳頭的形態(tài)及穩(wěn)定性。但上頜前牙區(qū)存在很多美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，研究指出，即刻種植術(shù)的美學(xué)影響因素多方面，如：拔牙時(shí)對(duì)軟硬組織的保護(hù)程度[7]、牙齦生物型[8]、頰側(cè)骨板厚度[9]、術(shù)式選擇、手術(shù)切口的選擇、植體形態(tài)的選擇、術(shù)中是否行軟硬組織移植[10]等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后3個(gè)月行永久修復(fù)當(dāng)天的PES得分顯著高于對(duì)照組，而修復(fù)后6個(gè)月及1年的PES得分與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不翻瓣即刻種植術(shù)的早期軟組織穩(wěn)定，美學(xué)效果更優(yōu)，但并不能減少唇側(cè)骨量的自然吸收過(guò)程所帶來(lái)的長(zhǎng)期美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。與靳勇勇[11]等學(xué)者的研究結(jié)果相似。然而，也有學(xué)者[12]對(duì)比兩種術(shù)式2年后的PES得分，發(fā)現(xiàn)不翻瓣組的評(píng)分依然高于對(duì)照組，指出不翻瓣即刻種植修復(fù)可在最大程度上保存患者牙齦及唇側(cè)骨板的外形輪廓，有效維持種植體邊緣骨水平的穩(wěn)定，從而保持長(zhǎng)期的美學(xué)效果。

種植體邊緣骨水平的穩(wěn)定是影響軟組織遠(yuǎn)期美學(xué)效果的重要因素。在即刻種植中，傳統(tǒng)的翻瓣手術(shù)暴露術(shù)區(qū)，術(shù)野更為清晰，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的骨開裂和骨穿孔從而作出處理，保證美學(xué)效果。然而，翻瓣術(shù)對(duì)黏骨膜的損傷對(duì)牙槽嵴骨量的保存有一定影響。目前，兩種術(shù)式對(duì)邊緣骨吸收的影響尚存在爭(zhēng)議。Al-Juboori MJ等[13]指出，在種植體形成骨結(jié)合期，不翻瓣術(shù)對(duì)牙槽嵴高度的保存顯著優(yōu)于翻瓣術(shù)。但也有學(xué)者[14]通過(guò)Meta分析，顯示兩者在術(shù)后感染及邊緣骨吸收方面尚無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果顯示，即刻種植術(shù)后3個(gè)月，不翻瓣組骨吸收量顯著低于對(duì)照組，而術(shù)后6、12個(gè)月則無(wú)顯著差異。與Stoupel J[15]對(duì)不翻瓣即刻種植的骨吸收情況研究結(jié)果一致。Mazzocco 指出[9]，術(shù)后骨吸收量與術(shù)區(qū)頰側(cè)骨板寬度顯著相關(guān)。厚度小于1mm的頰側(cè)骨板主要由皮質(zhì)骨組成，拔牙后，來(lái)自牙周膜的血供消失，骨愈合過(guò)程的血供主要來(lái)源于黏骨膜。而此時(shí)如果行翻瓣術(shù)植入植體，黏骨膜的血供也被破壞，頰側(cè)骨板隨之而吸收;頰側(cè)骨板越薄，骨吸收量越大。不翻瓣牙種植技術(shù)由于保存了缺牙部位唇側(cè)黏骨膜完整的血液供應(yīng)，在防止唇側(cè)骨板吸收方面比常規(guī)的翻瓣手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。而若唇側(cè)骨板厚度大于1mm，血供來(lái)源較為豐富，則翻瓣與否，對(duì)骨吸收量無(wú)顯著差異。

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式后，患者的滿意度和臨床效果的主觀評(píng)價(jià)，已被發(fā)達(dá)國(guó)家所接受并成為種植修復(fù)客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充指標(biāo)[16]。術(shù)中的主觀感受、術(shù)后反應(yīng)的大小、是否有并發(fā)癥的出現(xiàn)、美學(xué)效果的呈現(xiàn)等，常常是影響患者滿意度的主要因素。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后3個(gè)月行永久修復(fù)當(dāng)天的滿意度顯著高于對(duì)照組，而修復(fù)6、12個(gè)月后的滿意度與對(duì)照組無(wú)顯著差異，其原因考慮為短期的滿意度評(píng)價(jià)受術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)的影響較大。研究顯示[17]術(shù)后疼痛方面，不翻瓣術(shù)能降低80%的止痛藥使用量。在術(shù)后面部腫脹，開口度降低發(fā)生率等方面，不翻瓣術(shù)均顯著低于翻瓣術(shù)。除此以外，不翻瓣即刻種植術(shù)術(shù)后無(wú)明顯創(chuàng)口、無(wú)需縫合、唇側(cè)牙齦外形保存完好，實(shí)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天重獲“新牙”，保證了短期的美學(xué)效果。且術(shù)后反應(yīng)顯著低于翻瓣術(shù)，大大緩解了患者心理焦慮、急躁等不良情緒的同時(shí)滿足了患者的美學(xué)訴求。而遠(yuǎn)期的滿意度對(duì)美學(xué)效果更為關(guān)注。對(duì)于美學(xué)效果的評(píng)價(jià)，患者不僅關(guān)注于紅色美學(xué)的表現(xiàn)，而更關(guān)注于白色美學(xué)的呈現(xiàn)。故本研究納入PES/WES評(píng)分進(jìn)行客觀研究，顯示不翻瓣組行永久修復(fù)當(dāng)天的美學(xué)效果更優(yōu)，與患者主觀滿意度評(píng)分一致。

綜上所述，在嚴(yán)格把握好不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的情況下，其臨床效果在短期內(nèi)顯著高于翻瓣術(shù)。然而，臨床效果的影響因素較多，長(zhǎng)期效果表現(xiàn)如何，尚需更進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2019-04-29

本文引用格式：張少姬，梁長(zhǎng)征，朱亞利，等.不翻瓣即刻種植即刻修復(fù)術(shù)的美學(xué)研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：131-134.