戰(zhàn)金輝 米慧 米斐

[摘要]目的：介紹利用垂直曲控根輔弓在標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治的牙列排齊整平階段實(shí)現(xiàn)對牙齒轉(zhuǎn)矩的有效控制。方法：選擇18例安氏Ⅰ類中度或重度擁擠，具有明顯異常冠轉(zhuǎn)矩患牙的錯(cuò)牙合畸形病例。18例患者均在標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治的第一階段利用垂直曲控根輔弓對異常冠轉(zhuǎn)矩患牙進(jìn)行早期的轉(zhuǎn)矩控制。治療前留取記存模型，做常規(guī)模型測量分析。結(jié)果：治療后，牙列建立中性咬合，目標(biāo)患牙轉(zhuǎn)矩控制良好。相比常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治，矯治周期平均縮短2～3個(gè)月，跟蹤隨訪2～5年，治療效果穩(wěn)定。結(jié)論：在標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治的排齊整平階段，針對具有異常冠轉(zhuǎn)矩患牙的錯(cuò)牙合畸形，采用垂直曲控根輔弓，可以在一定程度上縮短矯治周期，后期保持效果穩(wěn)定，托槽相關(guān)垂直曲控根輔弓為標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治提供了新的思路。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù);排齊整平;早期階段;垂直曲控根輔弓;轉(zhuǎn)矩控制

[中圖分類號]R783.5 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0122-03

Abstract： Objective ?The purpose of this study is to introduce the effective control of tooth torque by the vertical curved root auxiliary arch in the standard alignment of the dentition Methods 18 cases of moderate or severe crowding in the Angle's Class Ⅰwere selected with abnormal crown torque of teeth with malocclusion. In the first stage of standard square silk arch correction， the early torque control of abnormal crown torque was carried out by using the vertical curved root auxiliary arch in 18 patients. The memory model is retained before treatment， and the routine model measurement is analyzed. Results ?After treatment， the tooth column establishes the neutral occlusion， the target patient tooth torque control is good. Compared with conventional standard square silk arch correction， the correction period average shortened 2-3 months， followed up to 2-5 years， the therapeutic effect was stable. Conclusion In the standard square wire arch correction of the leveling stage， the use of vertical curved root auxiliary arch， aiming at abnormal crown torque teeth with malocclusion， can be a certain extent to shorten the orthodontic period， and maintain the stable effect in the later stage， and provide a new idea for the standard square wire arch correction with bracket-related vertical curved root auxiliary arch.

Key words： standard square wire arch correction technology; early stage; vertical curved root auxiliary arch; torque control

口腔正畸固定矯治技術(shù)種類繁多、體系完善、不同技術(shù)既相對獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)，治療效果各有千秋。方絲弓矯治作為一種經(jīng)典基礎(chǔ)矯治技術(shù)仍長期存在。方絲弓矯治在牙列排齊與牙弓平整階段，均以圓形弓絲作為矯治起始弓絲，圓絲與托槽的設(shè)計(jì)形態(tài)決定，單純使用圓絲該階段很難對錯(cuò)位牙齒轉(zhuǎn)矩進(jìn)行有效控制。但在臨床工作中轉(zhuǎn)矩異?；佳绤s很常見。方絲弓矯治要經(jīng)過牙列排齊與整平階段，當(dāng)托槽居于較為一致水平時(shí)，才為使用方絲和進(jìn)行牙齒控根移動(dòng)創(chuàng)造條件。此時(shí)雖然托槽基本處于一致水平，但如果患牙存在明顯異常轉(zhuǎn)矩，會(huì)造成以下問題：①局部方絲入槽困難;②個(gè)別患牙受力過大導(dǎo)致存在牙創(chuàng)傷、牙根吸收等風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究在正畸治療12個(gè)月后，如果發(fā)生牙根吸收超過lmm即可定義為有臨床意義的根吸收[2]，也有將正畸治療早期階段發(fā)生2度及以上根吸收作為臨床上診斷發(fā)生了根吸收[3];③患牙控根調(diào)整時(shí)間長，導(dǎo)致正畸治療周期整體延長;④轉(zhuǎn)矩明顯異?；佳缽?fù)發(fā)傾向明顯[4]。本文利用一種垂直曲控根輔弓，對具有此類錯(cuò)位牙齒的安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合畸形病例進(jìn)行早期的轉(zhuǎn)矩控制。從而使正畸治療周期縮短，而且患牙控根效果穩(wěn)定。對異常轉(zhuǎn)矩患牙進(jìn)行早期控根調(diào)整獲得比較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為安氏Ⅰ類錯(cuò)牙合畸形，ANB角0～5°，上下頜相對位置正常。中度擁擠（擁擠度在6～8mm）或重度擁擠病例（擁擠度>8mm）設(shè)計(jì)拔除上下頜第一雙尖牙;②牙列中存在明顯異常轉(zhuǎn)矩增加患牙，依手腕骨X線片判斷生長發(fā)育期為生長發(fā)育高峰期或高峰前期。

患者之前未做過正畸治療，選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者18例，其中男10例，女8例，平均年齡12.5歲。異常的冠唇向根腭（舌）向轉(zhuǎn)矩增加的側(cè)切牙共計(jì)26顆。存在明顯異常的冠頰向根腭（舌）向轉(zhuǎn)矩增加的第二前磨牙4顆。在方絲弓矯治牙列排齊與整平階段，均采用垂直曲控根輔弓對異常冠轉(zhuǎn)矩的患牙進(jìn)行早期控根處理。

1.2 治療方法

1.2.1 治療前留取記存模型，拍頭顱側(cè)位片，手腕骨X片，做常規(guī)模型測量分析，包括擁擠度、Spee曲線、目標(biāo)患牙的角度、位置等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 矯治過程

1.2.2.1 間隙預(yù)備及牙弓的初步平整：以側(cè)切牙存在明顯異常轉(zhuǎn)矩增加的患者為例，如果該類錯(cuò)牙合畸形存在一定程度的前牙段中度或重度擁擠。矯治早期必須首先解除前牙段的擁擠，將尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，松解前牙擁擠，為側(cè)切牙后續(xù)的轉(zhuǎn)矩調(diào)整做好充分準(zhǔn)備。尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)是成功矯治的關(guān)鍵，在矯治的開始階段以0.014英寸的鎳鈦圓絲作為起始的主弓絲，使用0.016英寸不銹鋼絲作為連續(xù)輔弓，引導(dǎo)尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)。

1.2.2.2 尖牙移動(dòng)方法：方法一：利用各種彈性裝置：橡皮圈、螺旋彈簧等進(jìn)行尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)。連續(xù)輔弓的作用是防止鎳鈦弓絲扭轉(zhuǎn)、弓形改變，使牙齒移動(dòng)平穩(wěn)，弓絲不易變形，保持弓形的穩(wěn)定。不銹鋼絲連續(xù)輔弓不主動(dòng)加力，主要作用為引導(dǎo)，加力靠附件：如橡皮鏈圈、螺旋彈簧等。由于此階段的主要目的是尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，松解前牙擁擠，連續(xù)輔弓避免局部施力過大采用部分入槽、部分結(jié)扎、懸吊結(jié)扎等方式。位置正常牙齒結(jié)扎要相對穩(wěn)固以保持弓形的穩(wěn)定，尖牙可不與輔弓結(jié)扎或部分懸吊結(jié)扎以不影響其遠(yuǎn)中移動(dòng)為原則，尖牙的牽引力值一般為150g左右較為適宜[5]。0.014英寸鎳鈦圓絲作為主弓絲排齊整平牙列，0.016英寸不銹鋼圓絲作為連續(xù)輔弓控制弓形。在切牙唇面粘舌側(cè)扣與不銹鋼絲輔弓進(jìn)行部分結(jié)扎或懸吊結(jié)扎（見圖1）。

方法二：利用鎳鈦螺旋彈簧遠(yuǎn)中推移尖牙，切牙暫時(shí)不粘托槽，截取一段鎳鈦螺旋彈簧放于尖牙間，長度大于尖牙間寬度3～4mm為宜，在0.016英寸不銹鋼圓絲連續(xù)輔弓上，將彈簧擠壓入尖牙間并牢固結(jié)扎（見圖2）。為防止弓絲滑脫及前牙唇傾，弓絲末端彎向牙齦45°，在切牙唇面粘舌側(cè)扣與不銹鋼絲連續(xù)輔弓進(jìn)行部分結(jié)扎或懸吊結(jié)扎。保證輔弓與切牙建立相對穩(wěn)固相連，從而更好保持弓形穩(wěn)定。如切牙本身存在舌側(cè)傾斜可適當(dāng)加力結(jié)扎，遠(yuǎn)中推移尖牙同時(shí)，切牙冠唇向傾斜移動(dòng)，有利于牙弓排齊整平。

1.2.3 目標(biāo)患牙的轉(zhuǎn)矩控制及牙弓的繼續(xù)平整

1.2.3.1 垂直曲控根輔弓使用的時(shí)機(jī)：隨著尖牙不斷向遠(yuǎn)中移動(dòng)，前牙段擁擠逐漸改善。當(dāng)能夠?yàn)閭?cè)切牙的轉(zhuǎn)矩調(diào)整提供足夠間隙時(shí)，即可開始對異常轉(zhuǎn)矩前牙進(jìn)行早期轉(zhuǎn)矩控制。

1.2.3.2 垂直曲控根輔弓彎制的方法：矯治弓絲采用冶金部鋼鐵研究總院生產(chǎn)的京鋼牌圓形不銹鋼絲，弓絲規(guī)格0.35mm。托槽采用杭州奧索醫(yī)療器械有限公司的0.022系列方絲弓正畸托槽。取工作模型，托槽相關(guān)垂直曲控根輔弓彎制要求精確，否則難以準(zhǔn)確就位。該曲由一個(gè)與托槽緊密結(jié)扎的垂直曲、向齦緣和切緣移行相連的U型曲、及向兩側(cè)鄰牙延伸的水平曲構(gòu)成。垂直曲長約6～7mm，距切緣或牙尖1～1.5mm處打一小圈，此圈曲要求與牙面有接觸點(diǎn)。在向托槽移行結(jié)扎處要形成臺階，以利與托槽緊密結(jié)扎。垂直曲向牙齦緣移行，近牙齦緣0.5～1mm處，形成齦端U型曲。兩側(cè)齦端U型曲間距為4～6mm，而后轉(zhuǎn)折向切端移行，至近切緣1～2mm處，形成切端U型曲。切端及齦端的U型曲移行以不影響咬合，不壓迫牙齦為準(zhǔn)。然后向兩側(cè)水平轉(zhuǎn)折，形成兩側(cè)的水平曲，水平曲上下兩鋼絲與托槽翼結(jié)扎槽溝緊密相連避免松脫。但要求鋼絲可以沿托槽翼槽溝自由滑動(dòng)，水平曲長度隨支抗牙數(shù)目適當(dāng)延長，鋼絲末端向切緣方向彎制90°回折形成阻擋。垂直曲平面與雙U型曲平面交角15°～25°，產(chǎn)生矯治力150～200g。目標(biāo)患牙兩側(cè)已初步排齊的牙齒盡可能連扎成為整體（見圖3～4）。

2 ?結(jié)果

18例患者中，目標(biāo)患牙共計(jì)30顆，其中明顯異常轉(zhuǎn)矩側(cè)切牙26顆，異常轉(zhuǎn)矩第二前磨牙4顆。所有病例均在方絲弓矯治的排齊整平階段，利用這種垂直曲控根輔弓對異常轉(zhuǎn)矩患牙進(jìn)行早期的轉(zhuǎn)矩控制。治療后牙列建立中性咬合，尖窩關(guān)系良好，轉(zhuǎn)矩異?；佳揽馗苿?dòng)效果滿意。其中17例錯(cuò)牙合畸形病例矯治時(shí)間均小于16個(gè)月，平均矯治周期14.5月。相比常規(guī)方絲弓矯治縮短治療周期2～3個(gè)月。1例因早期間隙準(zhǔn)備不充分，患者配合度稍差，托槽脫落率較高，二次擴(kuò)展間隙再次調(diào)整，導(dǎo)致治療時(shí)間大于常規(guī)方絲弓矯治周期。18例患者在正畸治療完成后均跟蹤隨訪2年，其中12例患者跟蹤隨訪5年。效果觀察：18例患者保持效果穩(wěn)定，牙列咬合關(guān)系良好，患者滿意;轉(zhuǎn)矩異常患牙控根移動(dòng)效果穩(wěn)定。

3 ?討論

方絲弓矯治牙列排齊主要解決牙齒的唇頰舌腭向、近遠(yuǎn)中向錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)、擁擠、牙弓形態(tài)改善、后牙正軸、磨牙尖牙I類咬合誘導(dǎo)等問題[6]。牙弓平整主要改變牙弓的咬合平面，一般是使Spee曲線變淺。矯治初始階段普遍采用高彈性的鎳鈦合金圓絲。傳統(tǒng)垂直曲主要功能為牙齒唇頰舌腭側(cè)移動(dòng)、升高、壓低、扭轉(zhuǎn)等。方絲弓矯治在沒有進(jìn)入方形弓絲使用階段時(shí)，由于圓絲與托槽的設(shè)計(jì)形態(tài)決定，單純使用圓絲該階段很難對錯(cuò)位牙齒轉(zhuǎn)矩進(jìn)行有效控制，控根移動(dòng)需進(jìn)展到方絲使用階段才能真正開始。這會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間相對延長，且此類患牙后期復(fù)發(fā)趨勢明顯。

筆者采用的這種垂直曲控根輔弓是利用托槽及牙體本身支點(diǎn)、力臂，矯治過程中結(jié)合連續(xù)輔助弓絲合理使用，充分利用錯(cuò)位牙齒交互支抗調(diào)整其轉(zhuǎn)矩，可以與牙列排齊整平協(xié)同進(jìn)行，縮短患牙控根移動(dòng)調(diào)整時(shí)間。牙周組織改建充分，減小其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療周期。

在應(yīng)用垂直曲控根輔弓時(shí)要注意力值及雙曲角度控制，掌握適宜矯治力，力值過大則不利于牙齒移動(dòng)。筆者認(rèn)為垂直曲平面與雙U型曲平面交角15°～25°，力值掌握在150～180g較為適宜。彎制垂直曲控根輔弓時(shí)一定要取工作模型以保證垂直曲形態(tài)、位置準(zhǔn)確。注意垂直曲在向牙齦側(cè)或牙齒切端移行過程中在離開托槽底時(shí)一定要形成臺階，否則將直接影響弓絲結(jié)扎空間。要保證垂直曲的遠(yuǎn)端小圈曲與牙面建立接觸點(diǎn)，從而形成有效支點(diǎn)。對于已經(jīng)基本調(diào)整到位的牙齒做好支抗處理。如：結(jié)扎、聯(lián)扎或輔弓增強(qiáng)等。避免已到位牙齒出現(xiàn)不必要的往復(fù)移動(dòng)[7]，從而造成“醫(yī)源性損傷”。在轉(zhuǎn)矩控制前必須保證間隙充足，無擁擠，切不可在擁擠情況下通過加大力值調(diào)整轉(zhuǎn)矩，過大力會(huì)導(dǎo)致牙周組織損傷并不會(huì)提高矯治速度，相反會(huì)使矯治時(shí)間延長，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為矯治力過大牙齒移動(dòng)速度減慢甚至停止?；颊邥?huì)感覺疼痛、牙齒松動(dòng)、根尖吸收將會(huì)發(fā)生，所以矯治過程中需注意力值適宜。

這種垂直曲控根輔弓在牙齒轉(zhuǎn)矩控制方面優(yōu)勢明顯：①力臂延長轉(zhuǎn)矩控制高效：在常規(guī)的方絲弓矯治中，對牙齒的轉(zhuǎn)矩力形成依賴于方絲與托槽溝壁的相互作用，為獲得適當(dāng)有效轉(zhuǎn)矩就需要弓絲尺寸與托槽配合。但為避免矯治力過大，目前臨床上不使用尺寸與溝槽完全一致的方絲。特別是不銹鋼方絲，尤其在方絲的起步階段，但若是弓絲尺寸明顯小于托槽槽溝尺寸，弓絲與槽溝間的余隙能使轉(zhuǎn)矩明顯減小，使方絲起不到良好的控根作用。研究表明每0.001英寸的余隙將喪失4°有效轉(zhuǎn)矩[8]。而且方形弓絲對牙齒轉(zhuǎn)矩力形成的前提是方絲應(yīng)完全入槽并緊密結(jié)扎，否則有效轉(zhuǎn)矩同樣也會(huì)明顯減小。方絲通過弓絲與托槽溝壁間角度差來實(shí)現(xiàn)對牙齒轉(zhuǎn)矩的控制，作用點(diǎn)僅限于托槽溝壁。而本文采用的垂直曲控根輔弓長約6～7mm通過鋼絲的移行設(shè)計(jì)（比如：臺階），可與托槽緊密結(jié)扎連成一體。產(chǎn)生轉(zhuǎn)矩力的力臂更長，且作用位置為整個(gè)托槽基底面，相對于方絲的轉(zhuǎn)矩控制更加高效;②轉(zhuǎn)矩力表達(dá)充分：垂直曲控根輔弓通過不同曲所在平面的交角，完成對目標(biāo)牙齒的冠根轉(zhuǎn)矩力控制。與托槽緊密結(jié)扎后轉(zhuǎn)矩力的表達(dá)更完善，不會(huì)產(chǎn)生如方絲由于托槽與弓絲尺寸差異而造成的轉(zhuǎn)矩喪失問題;③加力準(zhǔn)確柔和：垂直曲控根輔弓弓絲較長所以加力更輕柔，且力值大小可通過普通正畸測力計(jì)完成，控根移動(dòng)時(shí)，相對避免了方絲初始階段的局部加力過大，力值不易控制，難以計(jì)量等問題。垂直曲控根輔弓加力的方式也相對簡單，只需調(diào)整垂直曲與水平曲所在平面的交角使之產(chǎn)生適宜力值即可;④使用靈活：垂直曲控根輔弓無需增加矯治附件，對托槽無特殊要求，普通標(biāo)準(zhǔn)方絲托槽即可使用。更有益于基層醫(yī)療單位正畸工作的開展。缺點(diǎn)：椅旁操作時(shí)間延長，對弓絲彎制要求較高。

對于前牙段中度或重度擁擠病例，尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)是成功矯治的關(guān)鍵。尖牙根很長并具有相對較大的牙根表面積，因此在尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)過程中牢固的支抗是非常重要的。發(fā)生在排齊整平階段的支抗喪失是不容忽視的，否則會(huì)影響治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。徐寶華[9]、楊新海等[10]研究得出排齊整平階段支抗磨牙都會(huì)出現(xiàn)一定程度前移。為增加磨牙支抗，弓絲末端設(shè)計(jì)后傾曲，防止磨牙傾斜。盡可能利用第二磨牙做支抗，或支抗牙的舌側(cè)設(shè)計(jì)腭桿或腭托，筆者采用Nance腭弓的方法增強(qiáng)磨牙支抗。Nanee弓在牙列排齊整平過程中，能夠獲得對矢狀向、寬度和扭轉(zhuǎn)的有效控制[11]。為更好地保護(hù)支抗，利用鎳鈦螺旋彈簧遠(yuǎn)中推移尖牙是一個(gè)較好的選擇。另外，由于口腔正畸治療過程中正畸附件多體積較小，如帶環(huán)、托槽、弓絲彎制的附件等?；颊呔驮\時(shí)多為仰臥開口位，所以在臨床操作時(shí)注意規(guī)范、安全，避免誤咽等意外情況的發(fā)生，當(dāng)患者配合度較差時(shí)可以做應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。

總之，實(shí)踐證明在方絲弓矯治的早期階段，針對存在明顯異常冠轉(zhuǎn)矩的牙齒采用這種垂直曲控根輔弓，控根效果明顯、治療結(jié)果穩(wěn)定，在一定程度上縮短矯治周期。該方法為方絲弓矯治牙齒轉(zhuǎn)矩調(diào)整提供了新的思路。

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[收稿日期]2019-05-08

本文引用格式：戰(zhàn)金輝，米慧，米斐.控根垂直曲輔弓在方絲弓矯治早期階段對個(gè)別牙的控根移動(dòng)應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：122-125.