王孟佳添 王建春 鄭楠

[摘要]目的：探究小耳畸形矯正中應用全擴張皮瓣法的治療效果。方法：回顧性分析2017年2月-2018年2月在筆者醫(yī)院進行小耳畸形矯正100例患者資料，均采用全擴張皮瓣法進行小耳畸形矯正。比較患者手術前后小耳情況評分，分析患者治療效果與術后并發(fā)癥發(fā)生率、美容滿意度。結果：患者術后矯正小耳尺寸、色澤、外觀、精細結構清晰度以及突出程度評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者治療優(yōu)良率為87.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，術后患者美容滿意度為82.0%;隨訪半年和1年時恢復正常耳部結構與功能分別有63例（63.0%）與85例（85.0%），復查結果顯示患者再造耳部位結構穩(wěn)定，各個亞單元結構清晰，同時未見顯著瘢痕增存在。結論：小耳畸形矯正中應用全擴張皮瓣法療效優(yōu)異，可以顯著改善患者小耳畸形狀態(tài)與外觀，術后患者美容滿意度高。

[關鍵詞]小耳畸形;全擴張皮瓣法;耳部外觀;療效;美容滿意度

[中圖分類號]R764.7 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0039-03

Abstract： Objective ?To explore curative effect of full flap expansion on microtia correction. Methods ?A retrospective analysis was performed on data of 100 patients undergoing microtia correction in the hospital from February 2017 to February 2018. All patients were treated with full flap expansion for microtia correction. The scores of microtia conditions before and after surgery were compared. The curative effect， incidence of postoperative complications and cosmetic satisfaction were analyzed. Results ?After surgery， scores of corrected microtia size， color， appearance， definition of fine structure and prominence degree of patients were higher than those before surgery ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The good rate of treatment and incidence of complications were 87.0% and 14.0%， respectively. The cosmetic satisfaction of patients after surgery was 82.0%. At half a year and a year after follow-up， there were 63 cases（63.0%） and 85 cases（85.0%） with ear structure and function returning to normal. The review results showed that structure of reconstructed ear was stable. The structure of each subunit was clear. There was no significant scar growth. Conclusion ?The curative effect of full flap expansion is excellent on microtia correction， which can significantly improve stats and appearance of microtia. After surgery， cosmetic satisfaction of patients is high.

Key words： microtia; full flap expansion method; ear appearance; curative effect; cosmetic satisfaction

小耳出現(xiàn)畸形主要由燒傷、腫瘤、先天發(fā)育不全以及感染等原因導致，其在我國發(fā)生率為0.06%[1]。小耳出現(xiàn)畸形不僅導致患者聽力受損，同時耳朵外形異常使患者出現(xiàn)不同程度心理創(chuàng)傷[2]。在臨床治療中整形外科醫(yī)師一直致力于重建外觀和結構接近正常人耳朵耳廓再造耳，臨床常用治療手段為全耳再造術，其主要通過在限定空間重建各種亞單元結構，其后這些亞單元結構又在空間中重現(xiàn)，耳廓獨特結構特點要求這種再現(xiàn)必須逼真，同時又要有效減少術后并發(fā)癥[3]。我國較為成熟耳廓重建手段為全擴張皮瓣法，該法再造耳廓結構穩(wěn)定，各種亞單元形態(tài)接近正常人耳部外觀，但是同時也有手術過程繁雜難以短時間熟練掌握等缺點[4]。本研究對筆者醫(yī)院1年間采用全擴張皮瓣法進行小耳畸形矯正患者相關資料予以總結，以明確全擴張皮瓣法在小耳畸形矯正上的優(yōu)勢，為后期臨床大量應用奠定基礎。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2017年2月-2018年2月行小耳畸形矯正術的100例患者的資料。納入標準：①明確診斷為小耳畸形;②需接受全擴張皮瓣手術，且符合手術指征;③患者相關資料完整。排除標準：①存在全擴張皮瓣手術禁忌證;②采用其他方式如外耳道成形術進行治療;③曾接受過全擴張皮瓣手術者;④并發(fā)高血壓、糖尿病等基礎疾病;⑤患者體內重要器官存在問題。所有患者均使用全擴張皮瓣法進行小耳畸形矯正，所有患者男57例，女43例;年齡6～34歲，平均（21.83±4.75）歲;小耳畸形程度Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度各35例、34例和31例。

1.2 方法：患者采用全擴張皮瓣法進行小耳畸形矯正。一期手術：準備耳后皮下填埋擴張器，其填埋面積為4cm×6cm“腎形”范圍，填埋切口距離發(fā)際線0.5～1.0cm，切口長度為3cm，0.5%利多卡因與1：10 000U腎上腺素用于局部浸潤麻醉，沿著耳后方向將淺筋膜切開，將骨膜表面淺層與帽狀腱膜深層剝離，剝離需要比耳廓正常位置高，前部要到達耳屏線，下方則需到達耳垂平面。剝離完成后選擇鹽水紗布對創(chuàng)口予以填塞壓迫5～10min，隨后將紗布取出予以止血。擴張器置入之前檢查擴張器密閉性能，在內鏡幫助下將擴張器置入，隨后剝離完全腔隙位置，盡量將其展平，避免出現(xiàn)折疊情況對注水擴張造成影響，擴張器放置好后將閥門與導水管外置，同時置入1根引流管，將切口依次縫合，術后3d將引流管拔除，術后10d拆線，術后7d注水，其后每周注水3次，注水量為5ml/次，總量為60ml，隨后進入擴張靜息期，時間為1個月。

二期手術：術前以未畸形耳耳廓為模板制作膠片模片，患者接受全麻后予以氣管插管，在發(fā)際線和擴張皮瓣后方上部交界處與擴張皮瓣1/3位置作一“C”形切口，將擴張器取出，使用眼科剪將皮瓣表面擴張器包膜分離，使其成為一個耳后較薄，蒂部位于前方皮瓣，沿著發(fā)際線內部3cm頭皮位置將其潛行分離，將耳后筋膜“C”形切開，隨后沿顳深筋膜表面方向將上述形成皮瓣剝離。在患者右側胸口作一梭形切口，逐次切開皮膚至腹直肌之間組織，取下第6、7、8肋軟骨后將切開組織依次縫合，切開皮膚修整為中厚皮片留作后用。參照耳廓膠片模板將取下軟骨雕為耳支架，隨后將其置于皮瓣與筋膜瓣之間，其與殘耳之間固定使用鋼絲，置入支架使用筋膜瓣包裹好，支架與筋膜瓣之間固定依靠5-0吸收線，支架應用后翻擴張皮瓣覆蓋，切口使用3-0可吸收線間斷縫合。將耳后創(chuàng)面植皮包扎，創(chuàng)口應用油紗覆蓋，包扎固定使用棉紗墊，手術完成后10d拆線。

三期修復均于術后半年～1年復查時進行，依據患者再造外耳情況進行耳甲腔加深、再造耳修整、中厚植皮以及耳屏成形等手術。手術麻醉與一期手術相同，隨后在耳甲腔位置行“C”形切口，建立耳甲皮瓣，該皮瓣以耳甲前方為蒂，自身折疊結構為屏，隨后向下分離，分離需要達到乳突區(qū)骨膜位置，切除殘耳軟骨等耳甲皮瓣下部軟組織，耳甲腔繼發(fā)創(chuàng)面應用來自胸部肋軟骨部位中厚皮瓣予以覆蓋?；颊咝g后進行常規(guī)止血抗感染處理，術后5d拔除引流管，術后10d拆線。

1.3 觀察指標：比較患者手術前后小耳情況評分，分析患者治療效果、術后并發(fā)癥發(fā)生率、美容滿意度。

1.4 評價標準：小耳情況評分[3]在手術完成后半年對患者再造耳尺寸、色澤、外觀、精細結構清晰度以及突出程度進行評分，每項為5分，其中分數越高表示再造耳與正常耳朵越接近。

治療效果用優(yōu)良率評價，優(yōu)：畸形小耳矯正后小耳形態(tài)、位置、尺寸、色澤以及耳顱角與正常小耳完全相同且對稱;良：畸形小耳矯正后小耳位置、尺寸以及耳顱角與正常小耳完全相同且對稱，僅形態(tài)、色澤存在略微差異;中：畸形小耳矯正后小耳形態(tài)、位置、尺寸、色澤以及耳顱角與正常小耳存在一定差異;差：畸形小耳矯正后小耳形態(tài)、位置、尺寸、色澤以及耳顱角與正常小耳存在明顯差異。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

美容滿意度：采用醫(yī)院自制調查問卷評估，評估內容包括患者對矯正小耳外觀、形態(tài)、是否對稱、位置、大小等影響美容因素滿意度，總分為60分，其中0～15分、16～30分、31～45分與46～60分分別表示非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意，患者術后自行評估。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：本研究中數據經由SPSS 20.0軟件包進行處理，優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率與美容滿意度等計數資料表示為例（%），評分等計量資料采取t檢驗比較，表示為（均值±標準差），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 患者手術前后小耳情況評分比較：患者術后矯正小耳尺寸、色澤、外觀、精細結構清晰度以及突出程度評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、美容滿意度分析：患者治療優(yōu)良率為87.0%，其中優(yōu)38例（38.0%），良49例（49.0%），中8例（8.0%），差5例（5.0%）;并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，其中血腫與支架外露分別4例（4.0%）和5例（5.0%），感染和局部皮瓣壞死分別2例（2.0%）和3例（3.0%）;術后患者美容滿意度為82.0%，其中非常滿意、滿意、不滿意以及非常不滿意患者分別為40例（40.0%）、42例（42.0%）、12例（12.0%）以及6例（6.0%）。

2.3 隨訪結果：隨訪半年時63例患者恢復正常耳部結構與功能，隨訪1年時85例恢復正常耳部結構與功能，復查結果顯示患者再造耳部位結構穩(wěn)定，各個亞單元結構清晰，同時未見顯著瘢痕增生存在。典型病例見圖1。

3 ?討論

小耳畸形患者耳廓存在不同程度缺損，其畸形不能及時糾正，小耳畸形外觀常會造成患者心理狀況不佳[5-6]。臨床上對于小耳畸形矯正術式研究較多，萬睿等[7]采用Medpor支架置入用于矯正小耳畸形，但是其容易使患者三角窩與耳輪位置出現(xiàn)支架外露，傷口愈合困難，同時支架沒有耳朵軟骨質感。冷旭等[8]研究中小耳畸形患者采用贗復體置入法進行矯正，雖然治療效果較好，但是術后需要定時更換支架，給患者護理帶來極大不便。目前已有針對全擴張皮瓣耳再造用于小耳畸形矯正研究，且已取得成功，但是如何提高采用此方式治療患者手術療效同時改善美容滿意度一直是耳科整形醫(yī)師努力重點[9]。

本研究中患者術后矯正小耳尺寸、色澤、外觀、精細結構清晰度以及突出程度評分均高于手術前，全皮瓣擴張術擴張后位于乳突部位皮膚量較多，可以充分將耳輪緣與軟骨支架覆蓋，使耳輪緣位置皮膚不會出現(xiàn)毛發(fā)，同時擴張后皮瓣可以保證較薄形態(tài)，使其可以完美貼合之間，使其結構突出程度更高，形態(tài)更為接近正常耳朵[10-12]，患者治療優(yōu)良率為87.0%，說明全皮瓣擴張術用于小耳畸形矯正中療效顯著。小耳畸形不僅使患者重要體表器官缺失，還會使患者耳朵對稱美感性被破壞，引發(fā)患者各種心理負擔加重[13]。患者美觀滿意度同樣可以間接反映小耳畸形矯正中治療效果，本研究中術后患者美容滿意度為82.0%，提示耳部美觀恢復情況較好，從側面反映了該術式在矯正小耳畸形上的療效。耳部畸形矯正應用皮膚擴張耳廓再造術手術周期較長，手術期間和術后容易出現(xiàn)感染、血腫、局部皮瓣壞死等并發(fā)癥[14]。本研究中術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，與李愛霞等[15]研究中并發(fā)癥發(fā)生率基本一致。對所有患者相關資料分析發(fā)現(xiàn)，患者隨訪期間復查小耳畸形與功能矯正效果不佳多由于術后并發(fā)癥如手術部位出現(xiàn)血腫、支架外露以及感染等引起。依據患者并發(fā)癥發(fā)生原因以及科室處理術后并發(fā)癥各種經驗，筆者總結出針對上述并發(fā)癥處理方法：①手術部位血腫多是由于引流管拔除所致，所以在臨床實際處理過程中多將引流管置入部位縫線拆除幾針擠出瘀血后予以加壓包扎;②患者接受二期手術1d后較易出現(xiàn)血腫，其主要是由術后引流效果不佳所致，引流不佳所致血腫可以經由引流管將少許生理鹽水注入，隨后通過暢通側孔將引起血腫軟組織或者血凝塊抽出;③支架外露并發(fā)癥多由于遠端皮瓣出現(xiàn)壞死所致，對于術后出現(xiàn)支架外露可以應用局部皮瓣轉移以及顳淺筋膜瓣或者耳后筋膜瓣轉移結合皮片轉移方式予以修復;對于支架尚未外露但出現(xiàn)皮瓣血運異常者則應該施用促進血運循環(huán)藥物，同時采用高壓氧改善患者皮瓣血運;④對于手術部位感染，應該及時換藥，及時行感染部位藥敏分析，并依據結果進行抗菌治療，感染情況好轉后再依據患者情況采用對癥術式將創(chuàng)面封閉。

綜上所述，小耳畸形應用全皮瓣擴張術矯正后再造耳形態(tài)清晰，對稱性美感自然，患者美容滿意度高，具有較好臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]Bravotorres S，Dermussa C，F(xiàn)uenteslópez E.Active transcutaneous bone conduction implant： audiological results in paediatric patients with bilateral microtia associated with external auditory canal atresia[J].Inter J Audiol，2017，57（1）：1-8.

[2]Takano K，Takahashi N，Ogasawara N，et al.Chorda tympani nerve dysfunction associated with congenital microtia[J].Acta Oto-Laryngologica，2017，137（7）：1-7.

[3]趙靜霞，唐鴻波，吳敏，等.改良的肋軟骨雕刻拼接技術在全耳再造術中的應用[J].中華整形外科雜志，2018，34（3）：188-192.

[4]李川，蔣海越，李惠斌，等.擴展耳后擴張皮瓣法耳廓再造術[J].中華整形外科雜志，2017，33（4）：247-252.

[5]Lee KT，Oh KS.Predictors for unfavorable projection of the constructed auricle following ear elevation surgery in microtia reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（4）：993-1001.

[6]Der C，Bravo-Torres S，Pons N.Active transcutaneous bone conduction implant： middle fossa placement technique in children with bilateral microtia and external auditory canal atresia[J].Otol Neurotol，2018，39（5）：342-348.

[7]萬睿.擴張法即刻修復Medpor外耳再造術后假體外露[J]. 中華整形外科雜志， 2018， 34（7）：552-554.

[8]冷旭，張大鵬，王書明，等.基于贗復體指導的義耳種植術前設計與修復[J].口腔頜面修復學雜志，2014，15（6）：343-346.

[9]呂巍，毋巨龍，王量，等.擴張皮瓣法全耳再造術和改良Brent法全耳再造術的比較研究[J].局解手術學雜志，2016，25（3）：188-190.

[10]Hata Y，Umeda T.Reconstruction of congenital microtia by using a tissue expander[J].J Med Dental Sci，2017，47（2）：105.

[11]董海江，王喜梅，萬程，等.脫細胞真皮及擴張皮瓣在肋軟骨移植半耳缺損再造中的應用[J].中國組織工程研究，2016，20（24）：3541-3548.

[12]張振宇，劉睿奇，唐軍，等.完全應用擴張皮瓣包裹再造耳軟骨支架的臨床療效分析[J].中華整形外科雜志，2018，34（7）：529-533.

[13]閆一敏，黃維平，周聰.全擴張法在外耳畸形患者耳廓再造術中的應用[J].中國醫(yī)療美容，2017，7（1）：23-25.

[14]劉翔宇，劉宗輝，王璐，等.全擴張皮瓣法矯正小耳畸形一期手術的并發(fā)癥分析及臨床體會[J].中華整形外科雜志，2018，34（3）：192-196.

[15]李愛霞.改良Brent法全耳再造術治療先天性小耳畸形的療效觀察及護理配合[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（7）：116-118.

[收稿日期]2019-08-22

本文引用格式：王孟佳添，王建春，鄭楠.全擴張皮瓣法在小耳畸形矯正中的應用效果探討[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：39-41.