聶燕麗 韋相丞 陽 潔 何足元 曾衛(wèi)龍 汪文芳孫 艷 覃桂師 黃雪琴 吳華容 張宏生 楊 帆

(廣西柳州市工人醫(yī)院1 科教部，2 倫理辦，3 質(zhì)量辦，4 人力資源總部，柳州市 545005，電子郵箱：nyl5101@163.com)

【提要】 臨床科研能力是評估醫(yī)院發(fā)展實(shí)力的指標(biāo)之一，也是醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)技能的重要手段。針對“十二五”規(guī)劃時(shí)期該院醫(yī)院科研管理中主要存在科研創(chuàng)新力不強(qiáng)、申報(bào)書的邏輯思維不清晰、項(xiàng)目研究深度淺而小、質(zhì)量管理工具使用單一、科研倫理審查不嚴(yán)等問題，醫(yī)院科研管理部門以三甲復(fù)審為契機(jī)，提出應(yīng)用PICO模型、技術(shù)路線圖、品管圈等各種質(zhì)量管理工具，開展三位一體的常態(tài)化科研督查，持續(xù)改進(jìn)科研管理工作質(zhì)量，不斷探索創(chuàng)新管理實(shí)踐方式，提升醫(yī)院科研水平，效果顯著。

臨床科研是醫(yī)療工作者在臨床實(shí)踐中的創(chuàng)新性研究，臨床科研能力是評估醫(yī)院發(fā)展實(shí)力的指標(biāo)之一，也是醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)技能的重要手段。在國家加快實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略的新形勢下，科研管理不僅要適應(yīng)醫(yī)院背景文化的變化，同時(shí)也要與外部環(huán)境的發(fā)展同步[1]。有研究顯示，加大對科研方面的支持力度，有利于提高醫(yī)院的科研實(shí)力和醫(yī)務(wù)工作者的科研積極性，增強(qiáng)同行認(rèn)可度[2]。如何有效地抓住國家“十二五”規(guī)劃發(fā)展的機(jī)遇，提升醫(yī)院科研水平，是醫(yī)院的重大發(fā)展目標(biāo)之一。我院科研管理部門立足于現(xiàn)有條件，分析醫(yī)院科研管理存在的問題，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的患者(patient，P)、干預(yù)(intervention,I)、比較(comparison，C)、結(jié)局(outcome，O)模式，即PICO模式和質(zhì)量工具，分步驟地設(shè)立目標(biāo)開展科研管理質(zhì)量提升研究，如在策劃課題時(shí)，注重尋求實(shí)現(xiàn)選題的新穎性和可行性的最優(yōu)方案；在管理過程中，加強(qiáng)溝通，凸顯各節(jié)點(diǎn)工作的協(xié)調(diào)一致；在項(xiàng)目的中期督查、結(jié)題驗(yàn)收及申報(bào)科技獎項(xiàng)階段，強(qiáng)調(diào)總體目標(biāo)、研究內(nèi)容與研究方案之間的環(huán)環(huán)相扣、相互銜接，重點(diǎn)協(xié)調(diào)主要完成人之間的分工與合作，并且定期開展科研督查，促使科研設(shè)計(jì)到成果產(chǎn)出的不斷推進(jìn)。現(xiàn)就我院科研管理的常見問題、基于PICO模式和質(zhì)量管理工具進(jìn)行科研管理的探索過程及其實(shí)踐效果總結(jié)如下。

1 醫(yī)院科研管理的常見問題

1.1 選題難，創(chuàng)新難 科研創(chuàng)新是科學(xué)研究的基礎(chǔ)，科研創(chuàng)新主要分為3個(gè)層次[3]：原始創(chuàng)新、自主創(chuàng)新及二次創(chuàng)新。醫(yī)藥衛(wèi)生科技工作者從事的是臨床技術(shù)開發(fā)類研究，而地市級非直屬醫(yī)院常常缺乏或者部分缺乏深度開展動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)、遺傳學(xué)的實(shí)驗(yàn)室等基礎(chǔ)條件，因此在科研選題方面多以自主創(chuàng)新或二次創(chuàng)新為主，創(chuàng)新程度不高。

1.2 初步方案表述與設(shè)想脫鉤，可行性方案論證不充分 對初次提交申請的課題進(jìn)行修改并提出建議，是科研科的一項(xiàng)常規(guī)工作。申報(bào)書撰寫存在的常見問題有：方案表述與設(shè)想脫鉤，項(xiàng)目名稱不能精煉地總結(jié)課題主題，總體目標(biāo)與研究內(nèi)容、考核指標(biāo)、技術(shù)路線等脫節(jié)，可行性方案的論證不充分，科學(xué)性考慮不全面，需要的器械、藥品等科研條件缺乏，擬定的患者干預(yù)措施通不過倫理審查等。

1.3 基礎(chǔ)研究薄弱，課題研究范圍偏小，自籌經(jīng)費(fèi)科研比例較大 多數(shù)醫(yī)院，尤其是地市級醫(yī)院，當(dāng)前的重點(diǎn)工作是臨床醫(yī)療，研究的主要方向?yàn)榕R床救治技術(shù)的研發(fā)與創(chuàng)新應(yīng)用、改善治愈率或者緩解率等。因此，開展的課題范圍往往以臨床應(yīng)用研究多見，如評價(jià)某種技術(shù)干預(yù)的臨床效果，而開展頂層設(shè)計(jì)的大課題或基礎(chǔ)研究較少，獲批經(jīng)費(fèi)不多。

1.4 科研項(xiàng)目質(zhì)量管理工具單一 科研課題從申報(bào)、立項(xiàng)、執(zhí)行到結(jié)題、驗(yàn)收、鑒定等階段大概需要經(jīng)歷3～5年的研究周期。在申報(bào)階段，項(xiàng)目管理者常常通過短信、電話、電子郵件等方式推送和傳達(dá)項(xiàng)目管理方案及要求，少有運(yùn)用質(zhì)量管理工具來進(jìn)行溝通管理，其可執(zhí)行性往往事倍功半，如項(xiàng)目管理者與研究者對研究思路的理解不一致，需要反復(fù)溝通，出現(xiàn)重復(fù)做工的問題。

1.5 科研倫理審查以快速審查為主 醫(yī)院科研項(xiàng)目開展的前提是獲取倫理批件，科研項(xiàng)目的倫理審查程序與學(xué)術(shù)審查同期、獨(dú)立開展。醫(yī)院審查方式往往以快速審查為主，只有當(dāng)3個(gè)倫理專家存在非常大的意見沖突時(shí)，倫理秘書才組織研究者提交更多的材料，通過倫理委員會開會啟動正式審查。此外，還存在科研項(xiàng)目過程中倫理督查較少、醫(yī)院的倫理委員會未招募科研管理者作為組織成員、部分研究者對臨床科研申請倫理審查的主觀意識不夠、在臨床科研獲立項(xiàng)或論文需要倫理批件才前來申請倫理審查等問題。

2 探索過程

科研思維在整個(gè)臨床科學(xué)研究過程中至關(guān)重要，經(jīng)典的PICO模式主要包含4大要素：研究對象(patient/population,P)；干預(yù)措施(intervention/exposure,I)；對照措施(comparison/control,C)；結(jié)果(Outcome,O)。PICO模式是循證醫(yī)學(xué)理念下構(gòu)建科學(xué)問題的推薦模式[4]，它既能提高科研選題的可行性，又有利于研究者在解決臨床問題時(shí)快速地檢索以獲得證據(jù)支持。我院是2012年全國第九家通過原衛(wèi)生部“新三甲”標(biāo)準(zhǔn)評審的單位，2012年醫(yī)院專門成立了質(zhì)量與安全委員會及其辦公室，要求醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作繼續(xù)按照三甲評審的要求常態(tài)化開展項(xiàng)目監(jiān)督?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于科研、新技術(shù)、專利等的相關(guān)條款見表1。針對上述科研中存在的問題，結(jié)合管理要求，我院一方面從提高醫(yī)院科技工作者的科研素養(yǎng)和開展科研的積極性角度出發(fā)，進(jìn)行以下管理創(chuàng)新探索：首先，在科研策劃選題階段，針對難創(chuàng)新、研究面窄、深度淺等問題，重視科學(xué)問題的構(gòu)建?？蒲泄芾聿块T選擇避開科研申報(bào)高峰時(shí)期(每年2～4月)，提前在上一年度的10月份左右啟動全院科研申報(bào)大會，培訓(xùn)并且強(qiáng)調(diào)應(yīng)用PICO模式的選題策略，保證充足的選題時(shí)間，避免研究者設(shè)計(jì)、申請無創(chuàng)新或者創(chuàng)新性小的科研課題，并且增加制定了以下科研的激勵條款：(1)獲得上級科研經(jīng)費(fèi)資助的課題按1 ∶0.5～1 ∶1的比例匹配院內(nèi)經(jīng)費(fèi)(未獲經(jīng)費(fèi)資助者予以匹配2～3萬元/項(xiàng))支持課題開展；(2)完整填寫國家級科研課題申報(bào)書并對通過國家基金委員會審核者發(fā)放0.2萬元/項(xiàng)獎勵性績效；獲資助經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)者發(fā)放所獲資助金額的50%獎勵性績效給個(gè)人；(3)完成獲得區(qū)市級科研主管部門經(jīng)費(fèi)資助的課題予以實(shí)到經(jīng)費(fèi)的20%發(fā)放獎勵性績效(未獲資助者予以0.1～0.2萬元/項(xiàng))。我院通過推廣PICO模式，開展錯(cuò)峰培訓(xùn)、制訂科研啟動激勵條款等，保證選題創(chuàng)新水平，為提高科研課題的立項(xiàng)打下良好基礎(chǔ)。其次，在科研課題撰寫、實(shí)施及結(jié)題驗(yàn)收的過程中，注重溝通效果及質(zhì)量控制的提高，引入常見的質(zhì)量管理工具，包括：(1)技術(shù)路線圖。該工具起源于美國，廣泛用于全球的企業(yè)管理，是全球技術(shù)策劃和項(xiàng)目管理的一個(gè)重要工具[6]。技術(shù)路線圖常常被應(yīng)用于課題計(jì)劃申報(bào)、開展和結(jié)題驗(yàn)收階段，它能準(zhǔn)確顯示整個(gè)課題的流程走向，促使課題組成員合力完成各階段工作。(2)品質(zhì)管理圈。主要是通過構(gòu)建質(zhì)量核心管理小組，加強(qiáng)某一領(lǐng)域或工作環(huán)節(jié)管理，以提高工作效率和工作質(zhì)量[7]，它能將項(xiàng)目開展的環(huán)節(jié)彼此連接，向核心目標(biāo)靠攏，不斷地提質(zhì)增效。(3)PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，是保障管理活動有效進(jìn)行的基本方法，其中P指的是Plan，即計(jì)劃，具體指循環(huán)管理中的工作計(jì)劃；D指的是Do，即根據(jù)計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施具體的運(yùn)作策略；C指的是Check，即對管理計(jì)劃的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并找出執(zhí)行過程中的不足；A指Action，對檢查結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，并總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，制定更加完善的作業(yè)指導(dǎo)文件。對于一次循環(huán)管理中的遺留問題，可通過下一個(gè)PDCA循環(huán)來不斷改進(jìn)。PDCA 循環(huán)從計(jì)劃時(shí)期、執(zhí)行時(shí)期、檢查時(shí)期以及處理時(shí)期4個(gè)階段循環(huán)往復(fù)地不斷復(fù)核，層層落實(shí)，推進(jìn)質(zhì)量管理[8]。研究過程中，科研團(tuán)隊(duì)成員在理解和實(shí)施科研的過程中常存在意見分歧，技術(shù)路線圖的分散性思維和整合能力能夠有力解決這些問題；同時(shí)品管圈的建立和PDCA循環(huán)的運(yùn)用，加強(qiáng)了科研各個(gè)環(huán)節(jié)中的連接，促進(jìn)科研質(zhì)量螺旋式提升。最后，在科研成果產(chǎn)出階段，針對課題小、產(chǎn)出不多、結(jié)題率高而成果轉(zhuǎn)化少的現(xiàn)狀，我院不僅重視科技進(jìn)步獎及專利的產(chǎn)出，而且極力推崇科研新技術(shù)在臨床科研中的應(yīng)用，因此制訂了以下科研成果政策：(1)上級科研主管部門發(fā)放的成果獎勵，按照上級獎勵金額的1 ∶1發(fā)放獎勵性績效；(2)獲批專利者，發(fā)放獎勵性績效0.5～1.5萬元/項(xiàng)，簽訂技術(shù)合同者，另發(fā)放一定比例的獎勵性績效；(3)醫(yī)療新技術(shù)獎獲得者，予以0.05～1萬元/項(xiàng)的獎勵性績效；(4)在職稱晉升、優(yōu)秀人才評審時(shí)有加分優(yōu)勢。多方位、多層次激發(fā)臨床科技工作者的積極性，促進(jìn)課題、新技術(shù)的結(jié)題、驗(yàn)收，以及專利等成果的轉(zhuǎn)化。

另一方面，在外部質(zhì)控方面，針對科研課題常見的快速倫理審查，以及重立項(xiàng)、輕科研過程的現(xiàn)象，我院注重科研課題的中期過程監(jiān)督和聯(lián)合管理，引用常態(tài)化的項(xiàng)目督查：一是質(zhì)量管理部門代表醫(yī)院對科研管理部門開展的常規(guī)科研督查并進(jìn)行年度/季度稽查；二是科研管理部門有計(jì)劃地每月定期下到臨床、醫(yī)技、后勤職能等部門，深入單個(gè)課題組開展一對一、面對面的項(xiàng)目督查；三是科研負(fù)責(zé)人組織科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行非正式的團(tuán)隊(duì)進(jìn)度梳理和檢查。通過上述的科研督查，科研管理部門可以實(shí)現(xiàn)上傳下達(dá)，充分了解各個(gè)科研課題組的科研動態(tài)，梳理并針對不同進(jìn)度的項(xiàng)目進(jìn)行分流管理，把研究中的難點(diǎn)細(xì)化，分別從醫(yī)院層面、課題組層面解決問題，推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)度管理，有效地提高科研管理水平。

表1 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于科研、新技術(shù)、專利等的相關(guān)條款

3 實(shí)踐效果

醫(yī)院鼓勵各職能部門使用管理工具提高管理效能，通過“十二五”(2011年1月至2015年12月)規(guī)劃的整改與積累，推廣PICO模式和技術(shù)線路圖等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，開展三位一體的科研督查，一體化實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目設(shè)計(jì)的科學(xué)性、實(shí)施的可行性和溝通、改進(jìn)的可視性等的多重提高。我院在“十三五”規(guī)劃期間(2016年1月至2019年12月)的科研工作取得了一定的成效，見表2～表3。

表2 “十二五”與“十三五”期間我院科研立項(xiàng)(含專利)情況

注：*為國家自然科學(xué)基金委員會批準(zhǔn)立項(xiàng)的項(xiàng)目，含青年科學(xué)基金項(xiàng)目、地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目、面上項(xiàng)目等。

表3 “十二五”與“十三五”期間我院科研獲獎情況及新技術(shù)立項(xiàng)及獲獎情況

注：*科研獲獎情況含廣西科技進(jìn)步獎、廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎及柳州市科技進(jìn)步獎。

4 討 論

通過全院職工的共同努力與積累，我院“十三五”期間的4年時(shí)間里，科研立項(xiàng)(含專利)、科研獲獎、醫(yī)療新技術(shù)數(shù)量基本與“十二五”期間(5年)持平，廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院同年2個(gè)一等獎的突破，而2017年獲批的廣西創(chuàng)新驅(qū)動專項(xiàng)基金項(xiàng)目(獲資助金額200萬元)，是柳州市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的首例。這與我們推廣應(yīng)用PICO模式和質(zhì)量管理工具、實(shí)行常態(tài)化多級督查機(jī)制密不可分。

首先，PICO模式在臨床研究設(shè)計(jì)和探求證據(jù)等級評判方面具有主體構(gòu)造式的重要意義，其適用于科研選題或構(gòu)思階段，可有力地幫助課題負(fù)責(zé)人提綱挈領(lǐng)地抓主干線，對比國內(nèi)外現(xiàn)有研究的不同，為科研創(chuàng)新找準(zhǔn)立足點(diǎn)[9-10]。其次，技術(shù)路線圖通過應(yīng)用圖表、文字、標(biāo)語等形式來體現(xiàn)和勾勒出不同階段的技術(shù)變化步驟及各環(huán)節(jié)間的邏輯關(guān)系，簡明扼要地提醒參與者明確項(xiàng)目的發(fā)展流向，地標(biāo)式地突出關(guān)鍵技術(shù)，促進(jìn)產(chǎn)品結(jié)果和技術(shù)手段之間的關(guān)系明朗化，包括最終的結(jié)果和制定的過程[11-12]，該管理工具靈活且實(shí)用，不僅統(tǒng)一了不同群體的意見，實(shí)現(xiàn)發(fā)散思維的集中收斂，而且表現(xiàn)形式直觀、形象，大大提高了溝通的順暢性[13]。品管圈、戴明環(huán)能促使核心小組成員將質(zhì)量流螺旋式地加強(qiáng)控制，持續(xù)改進(jìn)。最后，通過常態(tài)化項(xiàng)目監(jiān)管，強(qiáng)化了各部門職能，推動了醫(yī)院各專業(yè)的學(xué)科發(fā)展、建設(shè)，達(dá)到了“以評促建，以評促改”的目的[14]。

與此同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會及辦公室的成立和專業(yè)人員的培養(yǎng)，促使各個(gè)職能部門嚴(yán)格按照三甲條款的相關(guān)內(nèi)容要求自己，不斷推動各項(xiàng)工作的安全與質(zhì)量的提高。質(zhì)量與安全委員會辦公室工作人員定期督促科研部門常態(tài)化開展項(xiàng)目督查，在強(qiáng)化職能部門的責(zé)任感的同時(shí)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。此外，科研科作為科技管理部門，非常重視培養(yǎng)科室人員的科研素養(yǎng)，不但要求全部管理人員為碩士學(xué)歷，而且是醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，這也為科研管理人員接受新的管理理念及開展醫(yī)學(xué)研究的指導(dǎo)提供了很好的人力資源基礎(chǔ)。伴隨著醫(yī)務(wù)科技工作者倫理意識的加強(qiáng)，倫理委員會不斷精細(xì)化分工，各種倫理委員會分會(如科研新技術(shù)、臨床藥物試驗(yàn)管理規(guī)范、生殖、干細(xì)胞等)的成立，倫理辦公室的工作人員配備逐漸到位，醫(yī)院科研倫理審查機(jī)制逐漸完善，有力地推動了項(xiàng)目研究的科學(xué)性。

綜上所述，加強(qiáng)運(yùn)用PICO模式和技術(shù)路線圖等質(zhì)量管理工具，實(shí)施三位一體的科研項(xiàng)目督查，有利于提升醫(yī)院的科研水平。

(鳴謝：感謝廣西柳州市工人醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院科教部、倫理辦、質(zhì)安部、人力資源部為本研究提供的理論及技術(shù)支持。)