嚴(yán) 莉 李 筠 耿 麗 李紅麗 胡 柳

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院1 心力衰竭治療中心，2 護(hù)理部，武漢市 430022，電子郵箱：yanli0216@sina.com)

慢性心力衰竭是由多種原因?qū)е滦氖疑溲?或)充盈功能受損的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]，該病患者出院后3個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)27%～47%[2]，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。延續(xù)護(hù)理是指由醫(yī)院制訂出院計(jì)劃，對(duì)患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪(fǎng)與指導(dǎo)[3]，延續(xù)護(hù)理可以使患者在不到醫(yī)院就診的情況下，獲取疾病管理方面的相關(guān)知識(shí)及遠(yuǎn)程關(guān)懷[4]。但目前以護(hù)士為主導(dǎo)、利用電話(huà)隨訪(fǎng)的延續(xù)護(hù)理方式，患者配合度差，失訪(fǎng)率較高，效果不佳[5]。因此，探尋新的延續(xù)護(hù)理方式對(duì)慢性病患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)具有重要意義。我院采用以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理方式對(duì)慢性心力衰竭出院患者進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1～6月在我院心力衰竭病區(qū)治療后出院的200例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%或血清腦鈉肽水平異常；(3)病程在3個(gè)月以上；(4)年齡16～65歲；(5)所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死病史；(2)合并有功能失代償、肝硬化、腎功能損害、需要外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟病，導(dǎo)致反復(fù)入院的非心臟性疾病、精神異常、癡呆或其他嚴(yán)重疾病(如癌癥晚期)等，預(yù)期生存期少于2年者；(3)不能堅(jiān)持完成本研究，主動(dòng)退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病病程、合并原發(fā)疾病、心功能分級(jí)、LVEF、費(fèi)用支付方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查,符合倫理要求。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組的延續(xù)護(hù)理方法：在患者出院時(shí)發(fā)放心力衰竭健康教育手冊(cè)和患者手冊(cè)，并對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解。健康教育手冊(cè)的內(nèi)容包括心力衰竭的病因、加重或誘發(fā)因素、主要癥狀和體征、治療方法、預(yù)防措施、注意事項(xiàng)等，以及正確監(jiān)測(cè)體重、心率、血壓等的方法。患者手冊(cè)的內(nèi)容包括服藥清單、一周食譜圖、運(yùn)動(dòng)處方、預(yù)約的門(mén)診復(fù)診時(shí)間以及體重、心率、血壓等的目標(biāo)值。出院后1個(gè)月每周進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)1次，出院后2～3個(gè)月每2周進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)1次，了解患者的治療依從情況以及目前存在的健康問(wèn)題，并針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組的延續(xù)護(hù)理方法：在對(duì)照組常規(guī)延續(xù)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，觀察組的延續(xù)護(hù)理增加微信為服務(wù)工具，具體方法如下。(1)成立以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理運(yùn)行小組，由1名心力衰竭中心主任、2名心力衰竭專(zhuān)病醫(yī)師、3名心力衰竭專(zhuān)病護(hù)士組成。專(zhuān)病護(hù)士在專(zhuān)病醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科普推送、遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)和一般問(wèn)題的解答，專(zhuān)病醫(yī)師則進(jìn)行遠(yuǎn)程診療和制定疾病管理方案；心力衰竭中心主任擔(dān)任顧問(wèn)，同時(shí)負(fù)責(zé)審核平臺(tái)推送的信息，確保其質(zhì)量。(2)制定視頻版的出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)是患者得到有效延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)，是延續(xù)護(hù)理的重要組成部分。在患者出院前1～3 d將健康手冊(cè)和患者手冊(cè)紙質(zhì)版的內(nèi)容。錄入二維碼生成器，生成二維碼，美化后保存、下載、打印制作二維碼標(biāo)簽。患者或家屬用手機(jī)掃描二維碼即可觀看以“心力衰竭知多少”命名的視頻版內(nèi)容。(3)利用微信公眾號(hào)進(jìn)行“一對(duì)一”的出院隨訪(fǎng)及診療?；颊咴谖錆h亞洲心臟病醫(yī)院微信公眾號(hào)里選擇“住院”模塊，再選擇“出院隨訪(fǎng)”，即可添加“心之力”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊“健康資訊”即可收到大量關(guān)于心力衰竭的文字、圖片、音頻、視頻等形式的科普知識(shí)，點(diǎn)擊“醫(yī)患對(duì)話(huà)”可立即與醫(yī)護(hù)人員交流，還可將血壓、心率、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等信息欄的數(shù)據(jù)上傳，自動(dòng)檢測(cè)、評(píng)估患者的健康狀況及存在的危險(xiǎn)因素。患者在家中出現(xiàn)預(yù)警癥狀、藥物不良反應(yīng)、新出現(xiàn)其他系統(tǒng)的疾病時(shí)，專(zhuān)病醫(yī)師可以幫助患者分析病情、制定疾病管理方案。(4)利用微信群進(jìn)行“一對(duì)多”的微信交流、聯(lián)誼與隨訪(fǎng)?；颊叱鲈簳r(shí)掃描二維碼并進(jìn)入“心力衰竭康復(fù)”護(hù)患交流及聯(lián)誼微信群，由專(zhuān)病護(hù)士兼職管理微信群?；颊咴谌簝?nèi)可隨時(shí)咨詢(xún)，病友間也可交流治療心得；專(zhuān)病護(hù)士可在群內(nèi)發(fā)放通知公告和醫(yī)院最新治療動(dòng)態(tài)，提醒患者到“心之力”微信公眾號(hào)做好隨訪(fǎng)準(zhǔn)備，還可通過(guò)微信群組織“心友會(huì)”“江灘健步行”“康復(fù)沙龍”等聯(lián)誼活動(dòng)。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 出院前、出院后3個(gè)月，對(duì)兩組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中對(duì)照組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿(mǎn)意度等內(nèi)容；觀察組采用手機(jī)微信掃碼填寫(xiě)治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿(mǎn)意度等問(wèn)卷。具體方法為：將調(diào)查問(wèn)卷表上傳“問(wèn)卷星”，以二維碼形式呈現(xiàn)，患者掃描二維碼即可進(jìn)入答題，提交后可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。為防止研究對(duì)象失訪(fǎng)，在微信隨訪(fǎng)過(guò)程中如聯(lián)系不到患者，則在微信交流聯(lián)誼群中提醒患者，并電話(huà)聯(lián)系患者或家屬，必要時(shí)可進(jìn)行家訪(fǎng)，了解患者具體情況，要求其通信暢通，并根據(jù)患者不同的遵醫(yī)行為調(diào)整相應(yīng)的隨訪(fǎng)次數(shù)。調(diào)查組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，采用Excel 2007進(jìn)行雙人雙錄入數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于出院前和出院后3個(gè)月對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。(1)服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表中文版[7]對(duì)服藥依從性進(jìn)行評(píng)估，該量表由患者自評(píng)，共有8個(gè)問(wèn)題，1～7題的備選答案為“是”或“否”，答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，其中第5題為反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別計(jì)1、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿(mǎn)分為8分，分值越高，表明依從性越高。(2)遵醫(yī)行為依從性：采用王俊紅[8]擬定的量表對(duì)患者的遵醫(yī)依從性進(jìn)行評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)、飲食、情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染、定期復(fù)查等6個(gè)維度，共有6個(gè)問(wèn)題，采用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，0～3分分別對(duì)應(yīng)“未做到”“有時(shí)做到”“大部分做到”“完全做到”；滿(mǎn)分為18分，分值越高，表明依從性越高。(3)疾病自我管理能力。采用心力衰竭病人自我管理量表[9]對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，該量表包括4個(gè)維度共20個(gè)條目，分別是藥物管理5個(gè)條目(滿(mǎn)分20分)、飲食管理3個(gè)條目(滿(mǎn)分12分)、心理/社會(huì)適應(yīng)管理5個(gè)條目(滿(mǎn)分20分)、癥狀管理7個(gè)條目(滿(mǎn)分28分)。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1～4分為別表示“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?；總分為80分，分值越高，表明疾病自我管理能力越強(qiáng)。(4)患者滿(mǎn)意度。參照文獻(xiàn)[10]，結(jié)合本院延續(xù)護(hù)理實(shí)際，由本院質(zhì)量管理科進(jìn)行第三方滿(mǎn)意度調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、病情評(píng)估能力、定制的計(jì)劃和目標(biāo)、幫助解答的及時(shí)性、責(zé)任心、健康教育的內(nèi)容、健康教育信息符合需求程度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能、服務(wù)便捷程度、工作效率等共10個(gè)條目，每個(gè)問(wèn)題采用5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，“很不滿(mǎn)意”“不滿(mǎn)意”“一般”“滿(mǎn)意”“很滿(mǎn)意”分別計(jì)1～5分；總分為50分，分值越高，表明滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

出院前，兩組患者的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿(mǎn)意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院后3個(gè)月，觀察組患者的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿(mǎn)意度均較出院前提高，且高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療依從性、疾病自我管理能力、患者滿(mǎn)意度比較(x±s，分)

組別n疾病自我管理能力出院前出院3個(gè)月t值P值患者滿(mǎn)意度出院前出院3個(gè)月t值P值對(duì)照組10049.21±7.5251.09±6.601.879 0.06242.82±3.0143.12±4.150.585 0.559觀察組10048.98±6.8157.05±6.158.795<0.00141.99±3.5446.12±3.158.716<0.001 t/t′值-0.227 6.607-1.786 5.758P值 0.821<0.001 0.076<0.001

3 討 論

隨著網(wǎng)絡(luò)及電子產(chǎn)品的普及，患者可以從網(wǎng)絡(luò)獲取大量的疾病相關(guān)信息，但這些信息良莠不齊，如果患者盲目照搬，容易與規(guī)范治療相悖，影響治療效果。因此，規(guī)范的治療、護(hù)理和出院后的隨訪(fǎng)顯得尤為重要。但電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)患者可能對(duì)病情沒(méi)有進(jìn)行準(zhǔn)確、細(xì)致的梳理和準(zhǔn)備，導(dǎo)致溝通無(wú)效，而且由于文化差異、口音等問(wèn)題帶來(lái)的干擾和歧義也會(huì)影響效果，且大多數(shù)情況下患者或家屬忙于事務(wù)無(wú)法靜下心來(lái)接受出院隨訪(fǎng)，而以微信為媒介的隨訪(fǎng)可以給雙方緩沖的時(shí)間和空間，患者可利用語(yǔ)音、視頻、圖片和文字等形式充分、透徹地闡述出院后的病情和疾病相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，有利于護(hù)理人員精準(zhǔn)地推送疾病相關(guān)知識(shí)，為患者解決生理、心理等各個(gè)方面的問(wèn)題?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》[11]中明確提出，要為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),大力推進(jìn)結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的護(hù)理信息方案，提高護(hù)理服務(wù)的效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士的工作負(fù)荷。

心力衰竭終末期患者常出現(xiàn)利尿劑抵抗，臨床療效差、患者治療依從性差等問(wèn)題?；颊叩囊缽男圆钪饕袃纱箢?lèi)，一類(lèi)是無(wú)意的不依從(主要是忘記)，另一類(lèi)是有意的不依從(如疾病癥狀的惡化、擔(dān)憂(yōu)藥物的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)等原因)[12]。而提高治療依從性的重要方法就是通過(guò)隨訪(fǎng)與患者反復(fù)溝通[13]，滿(mǎn)足其信息需求，降低其對(duì)疾病的不確定感，逐步提高其遵醫(yī)行為。另外，心力衰竭患者常有乏力、活動(dòng)后氣促、下肢水腫等癥狀，基本喪失了勞動(dòng)能力，導(dǎo)致社會(huì)角色弱化，患者多不愿意公開(kāi)參加健康教育。以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理可讓患者足不出戶(hù)就能接受大量的視頻、音頻教程，病友間也可在群內(nèi)互相提醒、傳播健康知識(shí)和治療體驗(yàn)，讓患者意識(shí)到自己不是孤獨(dú)的，一定程度上提高了患者參與治療的積極性[14]?；颊叱鲈汉笾饕】迪嚓P(guān)行為問(wèn)題有活動(dòng)耐力差、尚未能熟練掌握住院期間所教的技能、未建立治療信心。患者出院后3個(gè)月內(nèi)仍屬心力衰竭易損期，易發(fā)生心血管事件，多數(shù)患者仍有心力衰竭癥狀，如心率快、血壓低、活動(dòng)耐力差等，再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)高[15]。改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量是延續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)，與電話(huà)隨訪(fǎng)相比，以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理可進(jìn)行更多的康復(fù)宣教、技術(shù)指導(dǎo)和個(gè)體化的追蹤隨訪(fǎng)，彌補(bǔ)了電話(huà)出院指導(dǎo)時(shí)講解時(shí)間短、患者難以及時(shí)消化吸收等缺陷，從而提高疾病自我管理能力。同時(shí)，以微信為媒介的遠(yuǎn)程護(hù)理可保護(hù)患者的隱私，患者能更真實(shí)地反映自己的內(nèi)心感受，還可提高患者的滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后3個(gè)月的服藥依從性、遵醫(yī)行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿(mǎn)意度均較出院前提高，且高于對(duì)照組(均P<0.05)。提示采用以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理能改善慢性心力衰竭患者院外的護(hù)理效果。

綜上所述，以微信為媒介的延續(xù)護(hù)理，可讓患者足不出戶(hù)就可接受專(zhuān)業(yè)的健康管理，提高其對(duì)治療依從性、疾病自我管理能力及護(hù)理工作的滿(mǎn)意度；同時(shí)，該方式也分擔(dān)了一部分醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。此外，在與患者的互動(dòng)交流中，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作人員被動(dòng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高了專(zhuān)業(yè)水平，有利于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。但本研究也存在一定的局限性，如樣本來(lái)源單一、觀察時(shí)間較短等，今后需開(kāi)展大樣本、多中心研究加以驗(yàn)證。