甘銀艷 姚明健 施 丹 韋青妙 王紅宇

(1 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所衛(wèi)生健康政策研究室，南寧市 530022，電子郵箱：whu09gyy@163.com；2 廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，南寧市 530012；3 廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南寧市 530021)

成本核算是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作[1]。2010年《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的方案均對(duì)公立醫(yī)院精細(xì)化管理、強(qiáng)化成本核算與控制提出了要求，強(qiáng)調(diào)了成本核算的重要性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算是實(shí)施按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，對(duì)發(fā)揮衛(wèi)生健康主管部門行業(yè)監(jiān)管職能、構(gòu)建科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、合理確定政府投入水平等具有重要意義。本研究通過調(diào)查南寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算情況，深入了解南寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作開展現(xiàn)狀，為推進(jìn)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

本研究以南寧市全部市直公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和轄區(qū)公立醫(yī)院為調(diào)研對(duì)象。通過南寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)，組織市屬全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門人員填寫自制的《南寧市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算現(xiàn)狀調(diào)查表》，問卷內(nèi)容包括成本核算現(xiàn)況、成本核算管理部門、核算系統(tǒng)與軟件、核算數(shù)據(jù)與報(bào)表、困難與建議5個(gè)部分。共發(fā)放105份問卷，最終回收12個(gè)區(qū)縣共89家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問卷，回收占比為84.8%，包括52家一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，23家二級(jí)醫(yī)院，14家市屬和屬地區(qū)直三級(jí)醫(yī)院。采用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并通過一致性檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用Stata13.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。

2 成本核算現(xiàn)狀與問題

2.1 成本核算工作開展比例不高，以科室成本核算為主 在調(diào)查的89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有57家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)療成本核算，占被調(diào)查機(jī)構(gòu)的64.0%。其中，14家三級(jí)醫(yī)院均已開展成本核算，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算的比例分別為78.3%(18/23)和48.1%(25/52)。

從核算對(duì)象來看，開展科室成本核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例最高，其次為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，而因病種成本核算、診次(床日)成本核算需在科室成本核算和項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上開展，所占的比例較低。從核算目的來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算為主(占84.2%)，醫(yī)療及醫(yī)院全成本核算等更高層次的核算占比不到40%，見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展成本核算

2.2 成本核算基礎(chǔ)較為薄弱，人員和信息化為主要壁壘 由于成本核算工作涉及的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)多、核算工作量大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備專門的成本核算人員和核算軟件開展工作[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，在已開展成本核算的57家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)成立了成本核算日常管理部門，51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成本核算管理部門掛靠在財(cái)務(wù)科室，還有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置管理成本核算部門。在人員設(shè)置方面，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[38家(66.7%)]的工作人員均為兼職，僅19家(33.3%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了1名及以上專職人員。在信息化方面，僅20家(35.1%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了成本核算信息系統(tǒng)；11家(19.3%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中的“三級(jí)分?jǐn)偂痹瓌t完成升級(jí)，調(diào)整產(chǎn)生相應(yīng)格式報(bào)表；11家(19.3%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按月自動(dòng)產(chǎn)出符合新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度要求的成本報(bào)表，而有22家(38.6%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按月自動(dòng)產(chǎn)出任意一種成本報(bào)表，其余24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)成本報(bào)表。

2.3 成本管控主動(dòng)性不高，開展成本核算工作面臨諸多困難 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算是出于自身經(jīng)營(yíng)管理需要而開展的，主要為科室獎(jiǎng)金分配(34家，59.6%)、制定預(yù)算(29家，50.9%)以及找出成本控制薄弱點(diǎn)(27家，47.4%)，但一半以上(29家，50.9%)是為達(dá)到上級(jí)部門要求而提交成本核算報(bào)表。對(duì)未開展成本核算工作的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因?yàn)樯霞?jí)主管部門未做硬性要求而未開展成本核算工作，僅7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意成為開展成本核算工作的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算工作面臨的困難主要包括缺乏統(tǒng)一細(xì)化的核算規(guī)范與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理程度不夠?qū)е鹿灿觅Y源難以準(zhǔn)確分?jǐn)偂⑿畔⒒潭炔桓咴斐苫A(chǔ)數(shù)據(jù)采集困難、成本管理理念尚未樹立等，這些是從全市層面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算工作重點(diǎn)需要解決的問題。

3 對(duì)策建議

3.1 重視成本核算作用，強(qiáng)化成本核算意識(shí) 成本核算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容，在醫(yī)藥分開、取消藥品加成、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式，以及醫(yī)院績(jī)效考核等控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)措施的壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到成本管控在降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和人力成本、提高資源利用效率和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力等方面的重要作用。成本核算是財(cái)務(wù)管理和核算的重要組成部分，財(cái)務(wù)人員應(yīng)改變埋頭記賬的工作方式，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析與管理提供更多支撐，也應(yīng)促使成本核算成為各級(jí)各類人員真正樹立起成本意識(shí)和效益意識(shí)的工具，將成本核算由財(cái)務(wù)部門的日常工作轉(zhuǎn)變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體層面推進(jìn)的重要內(nèi)容。此外，成本核算是新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和公立醫(yī)院綜合改革對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作提出的新要求，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高綜合服務(wù)能力、保持公益性的體現(xiàn)，因此，應(yīng)重視成本核算的作用，強(qiáng)化成本核算意識(shí)。

3.2 建立完善的成本核算體系，分機(jī)構(gòu)試點(diǎn)推進(jìn)成本核算 醫(yī)療服務(wù)成本核算是確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的依據(jù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算效率和效果受到醫(yī)院的規(guī)模、管理流程、信息化發(fā)展程度等多方面的影響，為使核算結(jié)果具有可比性，必須從全市層面建立一套完整的成本核算管理辦法，建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系。建議三級(jí)醫(yī)院根據(jù)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度要求[3]，試點(diǎn)推進(jìn)院科兩級(jí)成本核算?？h級(jí)公立醫(yī)院按照《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》[4]，從人員和信息化等條件較高、試點(diǎn)意愿較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)入手，選擇2～3家基礎(chǔ)較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，明確成本分?jǐn)偡椒?，統(tǒng)一成本核算科室字典，規(guī)范成本數(shù)據(jù)采集接口，建立數(shù)據(jù)報(bào)送機(jī)制；并將這些試點(diǎn)單位作為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和價(jià)格的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)點(diǎn)，定期對(duì)項(xiàng)目成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，為全市成本核算的鋪開以及物價(jià)管理部門制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供決策依據(jù)。

3.3 加強(qiáng)成本核算人員的培訓(xùn)，制定有效的績(jī)效分配和考核機(jī)制 成本核算人員對(duì)成本核算的正確理解、方法掌握以及有效應(yīng)用是科學(xué)推進(jìn)成本核算的前提，而各職能部門數(shù)據(jù)報(bào)送的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，取決于他們對(duì)成本核算工作的理解程度。建議在新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下，加強(qiáng)成本核算人員的培訓(xùn)，提高職工的成本核算意識(shí)與責(zé)任意識(shí)，規(guī)范成本核算業(yè)務(wù)流程，建立財(cái)務(wù)部門與職能部門日常成本核算小組，就工作進(jìn)展、存在問題、流程優(yōu)化等問題進(jìn)行溝通。同時(shí)，將成本精細(xì)化管理與醫(yī)院績(jī)效考核、預(yù)算管理等工作有機(jī)結(jié)合，完善激勵(lì)機(jī)制，逐步建立公立醫(yī)院成本管理標(biāo)準(zhǔn)體系和成本績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)體系。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門將成本管控效果作為對(duì)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)的重要組成，從外部強(qiáng)化成本控制的推進(jìn)力度。

3.4 重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通 信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與開展成本核算是一個(gè)相互聯(lián)系、相互促進(jìn)的過程。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)性決定核算結(jié)果的準(zhǔn)確程度。建議從信息化建設(shè)入手，與業(yè)務(wù)部門共同理清醫(yī)院業(yè)務(wù)的工作量數(shù)據(jù)，優(yōu)化和完善成本核算數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，將醫(yī)院現(xiàn)有管理信息系統(tǒng)與成本核算軟件有效銜接，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)的協(xié)同管理，形成醫(yī)院自身掌握的、數(shù)據(jù)絕對(duì)真實(shí)的、臨床完全認(rèn)可的基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)。

成本核算可以全面地梳理和分析全院資源存量及流向，通過成本效益、成本效果分析，挖掘指標(biāo)變動(dòng)背后的驅(qū)動(dòng)因素，對(duì)科室的工作量、人員的構(gòu)成與變動(dòng)以及機(jī)構(gòu)層面提出建設(shè)性意見，促使各科室強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，規(guī)范數(shù)據(jù)的管理與報(bào)送。因此，有必要梳理各系統(tǒng)的統(tǒng)一科室代碼、名稱，按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定和成本核算操作辦法實(shí)現(xiàn)成本核算工作的規(guī)范化、科學(xué)化，提高醫(yī)院間、區(qū)域間的信息可比性，推進(jìn)成本核算信息系統(tǒng)互通互融。