何夢龍 葉琪毅 劉文革 林敬富

糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者下肢截肢、致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者愈后的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全［1-3］。研究顯示，約15%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足，而糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者截肢率的7-10 倍［4］。早期、有效的干預(yù)治療對改善糖尿病足預(yù)后，減少或避免截肢有重要的臨床意義［5］。本文探討超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)椎：①年齡45-70 歲，性別不限；②符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，潰瘍Wagner 分級Ⅱ-Ⅲ級；③患肢的踝-肱指數(shù)（ABI）≥0.6 或患肢CTA 檢查顯示患側(cè)下肢動脈無閉塞或足背動脈可捫及；④簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)椎：①電、放射性、化學(xué)等特殊原因?qū)е碌钠つw潰瘍或繼發(fā)有惡性變者；②由下肢動脈閉塞或靜脈曲張性導(dǎo)致的足部潰瘍；患者肢體踝-肱指數(shù)＜0.6，血清白蛋白值＜30 g/L；③有嚴(yán)重系統(tǒng)功能異?；蛑委熎陂g死亡者。2016 年1 月至2019 年6 月在我院住院治療的符合研究要求的患者共30 例，將其隨機分為對照組和觀察組各15 例，分別接受外科常規(guī)清創(chuàng)加凡士林油紗包扎和超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、血清白蛋白含量、患肢踝-肱指數(shù)（ABI）、治療前潰瘍面積、潰瘍等級均無統(tǒng)計學(xué)差異（P 均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均依照糖尿病標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科基礎(chǔ)治療方案，早期使用廣譜抗生素抗感染治療，再依據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素個體化治療。（1）對照組：以0.9%氯化鈉液、3%過氧化氫液、碘伏沖洗消毒創(chuàng)面后常規(guī)外科清創(chuàng)，深部感染膿腔予以擴創(chuàng)引流，反復(fù)沖洗，予凡士林油紗填塞、干燥無菌敷料包扎創(chuàng)面，定期常規(guī)換藥。（2）觀察組：超聲清創(chuàng)刀（USI，北京速邁醫(yī)療科技有限公司）工作頻率50KHz，壓強70-106KPa，較大塊壞死組織先予以剪除。以0.9%氯化鈉液作為超聲能量載體，用超聲刀手柄變幅桿噴射水流清洗創(chuàng)面，直至創(chuàng)面有少量滲血，待創(chuàng)面無明顯壞死組織及異常滲出，使用封閉式負壓系統(tǒng)（VSD-B-2，武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司），按創(chuàng)面大小及形狀修剪負壓引流裝置泡沫敷料，將敷料填塞、覆蓋創(chuàng)面，周圍正常皮膚用0.9%氯化鈉液和75%醫(yī)用酒精清潔、消毒，專用貼膜封閉創(chuàng)面，將泡沫材料引流管連接負壓裝置，保持引流通暢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合時間。愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面閉合，氧化反應(yīng)試驗陰性。（2）痛疼評分：采用VSA 評分法，記錄治療時患者痛疼主觀感受進行評分，1-10 分。（3）治療后潰瘍復(fù)發(fā)，截肢/趾情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組潰瘍愈合時間及痛疼評分情況比較見表1。

表1 兩組潰瘍愈合時間及痛疼評分比較（n=15，±s）

表1 兩組潰瘍愈合時間及痛疼評分比較（n=15，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組痛疼評分（分）6.1±0.6 3.6±0.7*愈合時間（d）52.3±13.5 27.6±3.2*

2.2 兩組治療后潰瘍復(fù)發(fā)率和截肢/趾率情況比較 見表2。

表2 兩組治療后潰瘍復(fù)發(fā)率及截肢率比較［n=15，例（%）］

3 討 論

糖尿病足是指因下肢或足部血管、神經(jīng)病變等導(dǎo)致的患肢組織受累破損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深部組織感染甚至壞疽［1，2］。糖尿病足潰瘍感染與患者的預(yù)后包括截肢、死亡密切相關(guān)，早期有效的干預(yù)治療對改善預(yù)后，減少或避免截肢尤為重要［4，5］。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)加常規(guī)外科換藥治療糖尿病足的劣勢 既往對糖尿病足潰瘍多采用傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)加常規(guī)外科換藥處理，但常規(guī)外科換藥、溶液沖洗效果不確切，創(chuàng)面愈合時間長，患者痛苦，醫(yī)務(wù)人員工作量大，治療效果不滿意；也有使用外科手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)負壓引流技術(shù)治療糖尿病潰瘍的臨床報道。雖然外科手術(shù)清創(chuàng)較徹底，但存在醫(yī)源性擴大、加深創(chuàng)面的風(fēng)險，清創(chuàng)過程中亦容易損傷血管神經(jīng)及創(chuàng)面間生態(tài)組織，加大、加深創(chuàng)面，使創(chuàng)面愈合更加困難［4］；另外，常規(guī)外科手術(shù)清創(chuàng)常需在麻醉下實施，而糖尿病足患者多年老體弱，常合并心腦血管系統(tǒng)疾病，麻醉耐受性差，臨床應(yīng)用受限［6］。

3.2 超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療糖尿病足的優(yōu)勢 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲清創(chuàng)刀技術(shù)已應(yīng)用于臨床治療糖尿病潰瘍，并取得了滿意的臨床效果。1993 年Fleischmann 等提出了創(chuàng)面封閉負壓引流概念，發(fā)現(xiàn)封閉負壓引流可加快創(chuàng)面水腫消退，促進肉芽組織生長，減低創(chuàng)面感染率。超聲清創(chuàng)刀利用超聲波對壞死組織及細菌菌體進行空化爆破，超聲水流可機械清除壞死組織、分泌物及細菌菌落，并能有效破壞細菌細胞壁，殺滅細菌，減輕創(chuàng)面感染，縮短炎癥反應(yīng)期［7］。超聲波可提高創(chuàng)面組織內(nèi)氧分壓，改善微循環(huán)，增強溶酶體活性并促進蛋白質(zhì)合成［6］；超聲清創(chuàng)對健康組織損傷較輕，可有效保護創(chuàng)面血管、神經(jīng)及間生態(tài)組織，顯著促進糖尿病足潰瘍愈合，縮短愈合時間，且對創(chuàng)面刺激性小，患者痛感輕。負壓吸引系統(tǒng)將引流區(qū)的滲液及分泌物排出體外，持續(xù)負壓吸引刺激促進創(chuàng)面毛細血管再生，加快潰瘍創(chuàng)面肉芽組織化，且創(chuàng)面封閉環(huán)境可避免細菌進入，減低感染的機率［8］。本研究結(jié)果顯示觀察組患者潰瘍愈合時間和痛感評分均明顯低于對照組，P 均＜0.05，表明超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療糖尿病足清創(chuàng)有效，潰瘍創(chuàng)面愈合療效高，患者痛感輕，尤其適用于對痛疼耐受較差，或年老合并有其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，麻醉風(fēng)險高的糖尿病患者。研究報道糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的7-10 倍，而85%的糖尿病相關(guān)截肢是由足部潰瘍導(dǎo)致［5］。超聲清創(chuàng)沖洗過程中，在機械去除壞死組織及細菌菌落時亦去除了組織內(nèi)部堆積的乳酸和過多的分泌物，避免了患足潰瘍創(chuàng)面上多種細胞的程序性死亡，降低了感染創(chuàng)面的二次炎癥反應(yīng)，這就使治療后糖尿病足潰瘍創(chuàng)面復(fù)發(fā)率明顯降低［9］。減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，改善局部組織血運，促進創(chuàng)面早期愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)，對減低糖尿病足截肢率有著重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率及截肢率均明顯低于對照組，P 均＜0.05，說明使用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療糖尿病足可降低其潰瘍復(fù)發(fā)率及截肢率。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)加常規(guī)外科換藥治療糖尿病足相比，使用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流技術(shù)能更好地促進糖尿病足潰瘍愈合，減低潰瘍復(fù)發(fā)率及截肢/趾率；且患者耐受性好，安全性高，建議臨床推廣應(yīng)用。