牛瑞剛

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管疾病[1]，發(fā)病急、致死率高是其主要特點[2]。隨著人口壽命的增長和人口老齡化的加劇，老年AMI發(fā)病率逐年遞增，該病已發(fā)展為危害人類健康的重大疾病之一[3]。經皮冠狀動脈介入術( percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療AMI的理想方法。但縱觀以往研究發(fā)現，PCI治療后多有程度不一的副反應，如炎癥反應加重、參與心室重構等，嚴重影響了PCI后病人的預后[4]。炎性細胞因子是一組多肽類細胞調節(jié)物質的總稱，主要由外周免疫細胞合成，其在血液中濃度變化能有效反映機體的炎癥階段與程度。研究顯示，瑞舒伐他汀是一種新型的他汀類藥物，具有良好的抗炎、抗血栓作用[5]。復方丹參滴丸在抗血小板聚集、擴張冠狀動脈血管及防治心肌缺血等方面作用顯著[6]。二者均對PCI治療后心血管事件的發(fā)生及預后改善起到很好的作用。本研究旨在探討中西醫(yī)結合聯合用藥對PCI后老年AMI病人心功能及炎性因子的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年3月—2018年2月收治的70例AMI病人作為研究對象，隨機分為兩組。

對照組35例，男22例，女13例；年齡41～69(68.51±3.15)歲；梗死部位：前壁6例，廣泛前壁14例，下壁9例，其他6例。觀察組35例，男23例，女12例；年齡40～67(70.22±5.12)歲；梗死部位：前壁9例，廣泛前壁11例，下壁6例，其他9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究方案經我院醫(yī)學倫理委員會審核并通過，所有參與本研究的病人或其家屬對本研究內容知情，并簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 全部病人符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[7]；伴隨胸部疼痛、面色蒼白、出冷汗者；肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(cTnI)水平大于正常值2倍；語言、意識表達清晰者。

1.2.2 排除標準 嚴重肝腎功能不全者；伴隨心源性休克疾病者；凝血功能異常者；對本研究涉及藥物過敏者；正在使用他汀類藥物者；合并不適合參與本研究的其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 PCI治療方法 兩組入院后在術前均給予常規(guī)擴張動脈血管、抗凝等治療，且術前術后所使用的阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻斷劑、低分子肝素鈣及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等藥物均為同一批次相同廠家產品。兩組均按照標準方法行冠狀動脈造影和PCI治療。

1.3.2 藥物治療方法 對照組在術前3 d給予瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準字：J20170008，規(guī)格：10 mg×7片]每次10 mg，1次/日，PCI治療后以同樣劑量和頻次繼續(xù)服藥4周。觀察組在對照組治療的基礎上，于術前3 d加服復方丹參滴丸(天士力醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字Z10950111，規(guī)格：27 mg×150丸)每次270 mg，3次/日，PCI治療后以同樣劑量和頻次繼續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標 治療前后行超聲心動圖檢查，應用HD5彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司生產制造)測定左室射血分數(LVEF)、左心室收縮末內徑(LVESD)和左心室舒張末內徑(LVEDD)。

1.4.2 血液生化指標 治療前后于清晨采集所有病人空腹8 h靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后，置于-70 ℃冰箱保存待測。檢測儀器為博科BIOBASE2001全自動酶免分析儀。采用酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清中白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及腦鈉肽(BNP)指標水平；采用免疫比濁法檢測血漿超敏C-反應蛋白(hs-CRP)指標水平；采用雙抗體夾心化學發(fā)光法檢測cTnI指標水平。以上所有試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒使用說明書規(guī)范操作。

1.4.3 心血管事件 詳細記錄兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況，包括：心力衰竭狀況、心絞痛發(fā)作狀況、心律失常發(fā)生狀況及再發(fā)心肌梗死等。

1.4.4 不良反應發(fā)生情況 密切監(jiān)測治療期間所產生的不良反應，并詳細記錄。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心功能指標水平比較 兩組治療前LVEF、LVESD、LVEDD等指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組指標改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后炎性因子水平比較 兩組治療前各炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組各炎性因子水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

2.3 兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況 治療后，觀察組心血管事件總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=17.016，P=0.001)。詳見表3。

表3 兩組治療期間心血管事件發(fā)生情況比較 單位： 例 (%)

2.4 兩組治療期間不良反應情況 治療期間，對照組出現1例惡心、便秘，2例頭暈、頭疼狀況，不良反應率為8.57%；觀察組出現1例頭暈頭疼狀況，不良反應率為2.86%。兩組均未采取任何措施，1 d內自行緩解，緩解后直至治療結束未再出現不適，所出現的狀況未對本次研究造成干擾。

3 討 論

AMI是一種常見的心血管臨床危重疾病，多發(fā)于老年人群，近年來亦有向年輕化發(fā)展的趨勢[8]。該病病因主要為冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血急劇減少或終止致使相應區(qū)域心肌損傷、缺血和壞死等引起。臨床表現為有持久的胸骨后劇烈疼痛、心律失常、心功能衰竭、急性循環(huán)功能障礙等癥狀[9]。該病起病急、預后差、死亡率高，嚴重威脅人類健康。目前臨床治療多以溶栓為主，雖有一定療效，但作用機制單一，禁忌證較多，治療期間并發(fā)癥發(fā)病率較高，且存在水腫、末梢循環(huán)障礙等副作用。而PCI術能及時疏通冠狀動脈血管，減少心肌細胞壞死，提高梗死動脈再灌注，有效改善病人的生存質量。但AMI病人在PCI術植入支架后會出現不同程度的撕裂血管內膜，脫落的血管內膜斑塊極易形成微血栓，致使血管內皮結構功能受到不同程度損害，進而引發(fā)二次炎癥，此時病人發(fā)生動脈再狹窄和心力衰竭等癥狀的概率即會增加[10]。因此，臨床針對PCI術后病人治療的重點為抑制炎癥反應發(fā)生。

心肌梗死后可激活單核細胞、巨噬細胞等炎性細胞，并促進其分泌IL-6、TNF-α等細胞因子。IL-6是參與冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要因子，在動脈粥樣硬化中大量表達，增加斑塊不穩(wěn)定性并刺激肝臟產生hs-CRP[11]。TNF-α是一種促炎癥細胞因子，可直接導致血管內皮細胞損傷，增高其通透性，在管壁內沉積形成動脈粥樣硬化斑塊，促進血栓形成。hs-CRP是在人體合成的一種典型的急性時相蛋白，與炎癥水平和組織損傷程度呈正比，是目前已發(fā)現的最重要的動脈粥樣硬化炎性標記物。BNP是具有生物學活性的天然激素，主要由心肌細胞合成，在心室表達。作為心力衰竭定量標志物，在反映左室收縮功能障礙的同時也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況[12]。其濃度變化可以有效診斷心力衰竭和評估心力衰竭嚴重程度。cTnI僅存在于心肌細胞中，在心肌收縮與舒張的過程中起重要調節(jié)作用，作為診斷心肌損傷的血清標志物，其特異性與敏感性均高于以往常用的心肌酶譜。這些人體內重要的細胞因子濃度變化直接反映了機體炎癥嚴重程度。

作為一種新型他汀類藥物，瑞舒伐他汀具有很好的抗氧化、抗炎及其改善內皮功能和免疫調節(jié)的作用[13]。有研究表明，瑞舒伐他汀可有效減少炎癥介質的釋放，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的同時降低TNF-α的表達，降低血清中IL-6、hs-CRP的水平，證實該藥可減少炎性細胞因子產生[14]。中藥復方制劑是中醫(yī)臨床最廣泛的給藥方式，具有多靶點整合和辨證論治的特點。在治療AMI方面具有不可替代的優(yōu)勢。復方丹參滴丸是一味純中藥滴丸制劑，主要成分為丹參、三七、冰片。君藥丹參性微寒，具有養(yǎng)血安神、涼血消腫的作用，其化學成分丹參酮具有抗炎作用；臣藥三七性溫，具有活血化瘀、止血止痛的作用，特點為止血不留瘀。其主要化學成分為皂苷類，可通過抑制炎性細胞中游離鈣水平的增高來抑制灌注液內血栓素A2的活性，減少諾前列酮的釋放，進而發(fā)揮抗炎功能。冰片為化學合成物，引導諸藥進入靶點，發(fā)揮藥效，具有清熱止痛的作用。諸藥合用共奏擴張冠狀動脈血管、增加冠狀動脈流量、防治心肌缺血和抗血小板聚集的功效，對心臟有良好的保護作用。同時現代藥理研究顯示，丹參滴丸具有很好的抗炎抗氧化、保護血管內皮功能、有效抑制動脈粥樣斑塊的形成、降低心肌耗氧、保護心肌細胞、抑制血小板的聚集和黏附等作用[15]，并可改善血管微循環(huán)功能。

本研究采用復方丹參滴丸聯合瑞舒伐他汀對行PCI的老年AMI病人進行治療，觀察組治療后LVEF水平高于對照組，LVESD、LVEDD則低于對照組，觀察組治療后炎性因子水平低于對照組，提示聯合用藥可有效降低炎性因子水平，抑制炎癥反應效果明顯，改善心功能。觀察組心血管事件總發(fā)生率低于對照組，提示聯合用藥效果優(yōu)于單一用藥。

綜上所述，復方丹參滴丸聯合瑞舒伐他汀對行PCI的老年AMI病人，可有效改善心功能，降低炎癥反應發(fā)生，對心臟起到保護作用，臨床效果顯著，且安全性好。