涂文怡 尹志勤 葉丹 曹艷君
(1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)
急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection,AAD)是心血管外科最危急的復(fù)雜重癥,據(jù)研究報(bào)道,目前我國(guó)的總體死亡率仍達(dá)到10.3%,每年發(fā)病率約為2.8/10萬,呈上升和年輕化趨勢(shì)[1-2]。按照Stanford分類,AAD可分為A型和B型,A型累及升主動(dòng)脈,B型不累及升主動(dòng)脈,其中A型夾層約占2/3,幾乎所有確診的A型主動(dòng)脈夾層都需要手術(shù)治療。研究[3]證實(shí),62.0% 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中重度口渴,10.0%會(huì)出現(xiàn)輕度口渴??诳适巧砘蛐袨榈纫蛩刈寵C(jī)體產(chǎn)生想喝水的主觀感受和體驗(yàn),也是調(diào)節(jié)體液平衡關(guān)鍵組成部分[4]。口渴可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)性情緒,甚至發(fā)生譫妄,增加了傷口裂開出血、導(dǎo)管滑脫和墜床等一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響[5],加重原有的疾病,延長(zhǎng)住院時(shí)間[6]。針對(duì)這一現(xiàn)象,本研究制定6W2H口渴管理策略,在緩解急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間口渴程度、保證患者安全及合理的護(hù)理成本管理問題上取得一定成效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CCU的急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者 101例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合 2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)修訂的主動(dòng)脈疾病診療指南(ESC 指南)[7-8]明確診斷為急性A型主動(dòng)脈夾層患者。(2)能配合完成評(píng)估,自愿參加本研究并于術(shù)前簽署知情同意書。(3)術(shù)后經(jīng)口氣管插管期間意識(shí)清楚,精神正常。(4)年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往或目前有譫妄等精神疾病。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)合并有其他系統(tǒng)疾病,如甲亢、尿毒癥、口腔疾患等。(4)中途轉(zhuǎn)科或出院。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。根據(jù)手術(shù)順序應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組51例和對(duì)照組50例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料的比較
注:*為t值。
1.2方法
1.2.1準(zhǔn)備物品 面罩型醫(yī)用霧化器,生理鹽水,滅菌注射用水,防水吸盤式電子水溫計(jì)一個(gè),一次性紙杯,醫(yī)用棉簽。
1.2.2成立研究小組 研究小組成員包括心臟監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師1名,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名,責(zé)任護(hù)士(心臟監(jiān)護(hù)室工作5年以上、主管護(hù)師職稱)7名。干預(yù)前1個(gè)月,成立專項(xiàng)課題組,由課題負(fù)責(zé)人對(duì)研究小組人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),其中以PPT 結(jié)合情景模擬方式講解術(shù)后口渴視覺模擬評(píng)分法、口腔舒適度的評(píng)估及口渴護(hù)理方法,同時(shí)進(jìn)行護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn),均考核合格。
1.2.3觀察組 通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢和預(yù)實(shí)驗(yàn)制定出的針對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的6W2H口渴管理策略。其主要內(nèi)容包括:(1)W(What):經(jīng)防水吸盤式電子水溫計(jì)粘附在醫(yī)用霧化器的藥杯處不間斷測(cè)得溫度為6~10 ℃的0.45%冰氯化鈉溶液10 mL持續(xù)6~8 L/min氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧;0.45%氯化鈉溶液的配置方法為按1∶1配置生理鹽水5 mL+滅菌注射用水5 mL。(2)W(Who):責(zé)任護(hù)士進(jìn)行干預(yù)。(3)W(Whom):干預(yù)對(duì)象為急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者。(4)W(When):干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為氣管插管期間,術(shù)后患者意識(shí)完全清醒,生命體征平穩(wěn),對(duì)外界反應(yīng)好,肌力恢復(fù)良好,自主呼吸均勻有力,無明顯異常呼吸音,即意識(shí)清醒后0.5 h開始干預(yù);干預(yù)前確定氣管插管距門齒刻度準(zhǔn)確并使用氣囊測(cè)壓器保證氣囊壓力值處于25~30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)充氣狀態(tài)。(5)W(Where):實(shí)施地點(diǎn)在心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)內(nèi)進(jìn)行。(6)W(Why):干預(yù)目的為緩解急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后氣管插管期間患者的口渴程度,提高其口腔舒適度,降低其因口渴導(dǎo)致的氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率和口渴護(hù)理時(shí)間。(7)H(How):將裝有0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)的醫(yī)用霧化器固定于架子上,在霧化器與患者牙墊的距離5 cm處對(duì)準(zhǔn)患者的口唇,其中以牙墊為中心進(jìn)行霧化噴霧。(8)H(How much):干預(yù)時(shí)間 6 h持續(xù)不間斷霧化噴霧,其中每1 h加0.45%冰氯化鈉溶液10 mL 1次。
1.2.4對(duì)照組 同觀察組每日常規(guī)進(jìn)行6 h 1次口腔護(hù)理,保持口腔清潔的基礎(chǔ)上。準(zhǔn)備好一次性紙杯與醫(yī)用棉簽若干,在濕潤(rùn)前將棉簽浸濕吸飽水分后,由責(zé)任護(hù)士在術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間意識(shí)清醒后0.5 h開始在其示意口渴需要濕潤(rùn)時(shí),用棉簽蘸溫開水對(duì)患者唇部進(jìn)行局部涂抹濕潤(rùn)[9],在患者術(shù)后意識(shí)清醒后6 h內(nèi)分別評(píng)估患者口渴程度及口腔舒適度。
1.2.5存在問題及質(zhì)量改進(jìn) 霧化過程中霧化器內(nèi)的溶液剩余量是不是會(huì)影響濕化效果,經(jīng)小組討論認(rèn)為,可能是責(zé)任護(hù)士護(hù)理過程繁忙導(dǎo)致,使用鬧鐘每小時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士及時(shí)添加溶液,定時(shí)查看霧化器內(nèi)的溶液剩余量。另外要避免患者存在口渴護(hù)理需求時(shí)責(zé)任護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題,給予患者雙手各握有一個(gè)發(fā)聲“捏捏樂”玩具,隨時(shí)表達(dá)自身口渴的需求。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1口渴狀況評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS),VAS是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的簡(jiǎn)單易懂、客觀實(shí)用、可重復(fù)的癥狀評(píng)價(jià)方法[10-11],使用一條長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺,標(biāo)有刻度0~10,兩端分別定為不渴和最渴(0表示不渴,10表示口渴難忍),使用時(shí)將有刻度的一面背向患者,由責(zé)任護(hù)士緩慢滑動(dòng)游標(biāo)患者根據(jù)自己感覺的口渴程度點(diǎn)頭示意進(jìn)行標(biāo)記評(píng)分。其中,0~2分表示無口渴,3~5表示輕度口渴,6~8分表示中度口渴,9~10分表示重度口渴。比較兩組在術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5 h、2 h、4 h、6 h的口渴VAS評(píng)分。
1.3.2口腔舒適度評(píng)分 根據(jù)患者口渴感受是否影響睡眠質(zhì)量、肢體活動(dòng)、咬吐氣管插管、情緒等來表示口腔的舒適度情況。采用0~10分制來表示,分值越大表示口腔舒適度越高,0表示“非常不舒適”,10表示“非常舒適”。比較兩組在術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5 h、2 h、4 h、 6 h的口腔舒適度的評(píng)分。
1.3.3氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率 非計(jì)劃性拔管又稱意外拔管,是指患者有意造成或任何意外所致的拔管或氣管插管滑脫,即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。非計(jì)劃拔管發(fā)生率=(同期患者發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)/該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者氣管插管置管總例數(shù))×100%。
1.3.4比較兩組口渴護(hù)理時(shí)間 測(cè)算護(hù)理工時(shí)采用秒表計(jì)時(shí),從用物準(zhǔn)備開始至干預(yù)結(jié)束、用物整理,從術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5~6 h內(nèi)護(hù)理人員用于口渴護(hù)理干預(yù)的時(shí)間。采用直接時(shí)間研究法對(duì)兩種口渴護(hù)理干預(yù)平均工時(shí)進(jìn)行測(cè)算。
兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。
表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VAS和口腔舒適度比較 分
表3 兩組患者術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率及術(shù)后6 h口渴護(hù)理時(shí)間比較
注:*為t值。
3.1急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的有效性 表2結(jié)果顯示,術(shù)后意識(shí)清醒后0.5 h應(yīng)用6W2H口渴管理策略,使術(shù)后意識(shí)清醒后2 h、4 h、6 h的VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。0.45%的氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發(fā)以后留在口腔內(nèi)的水分滲透壓最符合生理需要[13],有效避免了單一使用0.9%氯化鈉液或滅菌注射用水對(duì)黏膜造成損害的問題。而在護(hù)理過程中,對(duì)照組VAS評(píng)分下降不明顯可能有關(guān)的原因有研究[9]認(rèn)為是:用溫開水濕潤(rùn)口唇會(huì)加快沒有角質(zhì)層保護(hù)的嘴唇的水分蒸發(fā),加劇嘴唇干燥和脫皮,濕潤(rùn)的部位僅僅在濕潤(rùn)口唇,對(duì)整個(gè)口腔不起作用,并不能有效緩解口渴的癥狀。另外由于對(duì)照組棉簽蘸水濕潤(rùn)法保濕時(shí)間短,需要護(hù)士繁復(fù)為患者濕潤(rùn)口唇,操作煩冗,不但影響患者休息,同時(shí)又增加護(hù)理工作量。而觀察組采用0.45%冰氯化鈉溶液持續(xù)氧動(dòng)霧化噴霧節(jié)約了口渴護(hù)理時(shí)間,使護(hù)理人力資源得到合理利用,同時(shí)提高了護(hù)理工作效率,促進(jìn)了良好的患者結(jié)局。
3.2急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的舒適性 表2結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后意識(shí)清醒后0.5 h在氣管插管期間采取6W2H口渴管理策略,其中選擇0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧方式,在術(shù)后意識(shí)清醒后2 h、4 h、6 h的口腔舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),表明使用0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧方式可以降低口腔和呼吸道不適癥狀,提高舒適度。同時(shí)通過持續(xù)的冷覺刺激口咽部感受器,口感冰涼舒適,緩解支氣管痙攣,減輕氣管插管帶來的口咽部干燥等不適感。
3.3急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的安全性 表3顯示,在患者術(shù)后意識(shí)清醒6 h內(nèi),應(yīng)用6W2H口渴管理策略,使非計(jì)劃拔管的發(fā)生率下降(P<0.05)。在治療過程中,對(duì)照組非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高可能是因?yàn)榘葱璧拿藓炚簻亻_水擦拭法不能滿足患者止渴的需求,加上氣管插管的機(jī)械刺激、異物感等因素[12],加重患者煩躁不安的情緒,使其依從性下降,從而導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的發(fā)生。0.45%冰氯化鈉溶液氧動(dòng)持續(xù)霧化噴霧方式具有覆蓋面大、安全的特點(diǎn)能使經(jīng)口氣管插管患者無需攝入大液態(tài)顆粒的水分就能持續(xù)有效緩解口渴帶來的痛苦感,避免口唇與呼吸道黏膜的干燥、嗆咳誤吸等不良事件的發(fā)生。
綜上所述,本研究通過制定的6W2H口渴管理策略,采用0.45%冰氯化鈉溶液氧動(dòng)霧化噴霧方法預(yù)防性緩解患者口腔干燥,提高了急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后清醒患者氣管插管期間的安全、有效和舒適性。