涂文怡 尹志勤 葉丹 曹艷君

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection,AAD)是心血管外科最危急的復(fù)雜重癥，據(jù)研究報(bào)道，目前我國(guó)的總體死亡率仍達(dá)到10.3%，每年發(fā)病率約為2.8/10萬(wàn)，呈上升和年輕化趨勢(shì)[1-2]。按照Stanford分類(lèi)，AAD可分為A型和B型，A型累及升主動(dòng)脈，B型不累及升主動(dòng)脈，其中A型夾層約占2/3，幾乎所有確診的A型主動(dòng)脈夾層都需要手術(shù)治療。研究[3]證實(shí)，62.0% 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中重度口渴，10.0%會(huì)出現(xiàn)輕度口渴?？诳适巧砘蛐袨榈纫蛩刈寵C(jī)體產(chǎn)生想喝水的主觀(guān)感受和體驗(yàn)，也是調(diào)節(jié)體液平衡關(guān)鍵組成部分[4]?？诳士蓪?dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)性情緒，甚至發(fā)生譫妄，增加了傷口裂開(kāi)出血、導(dǎo)管滑脫和墜床等一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響[5]，加重原有的疾病，延長(zhǎng)住院時(shí)間[6]。針對(duì)這一現(xiàn)象，本研究制定6W2H口渴管理策略，在緩解急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間口渴程度、保證患者安全及合理的護(hù)理成本管理問(wèn)題上取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CCU的急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者 101例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)修訂的主動(dòng)脈疾病診療指南(ESC 指南)[7-8]明確診斷為急性A型主動(dòng)脈夾層患者。(2)能配合完成評(píng)估，自愿參加本研究并于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。(3)術(shù)后經(jīng)口氣管插管期間意識(shí)清楚，精神正常。(4)年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或目前有譫妄等精神疾病。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)合并有其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、尿毒癥、口腔疾患等。(4)中途轉(zhuǎn)科或出院。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。根據(jù)手術(shù)順序應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀(guān)察組51例和對(duì)照組50例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)備物品 面罩型醫(yī)用霧化器，生理鹽水，滅菌注射用水，防水吸盤(pán)式電子水溫計(jì)一個(gè)，一次性紙杯，醫(yī)用棉簽。

1.2.2成立研究小組 研究小組成員包括心臟監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師1名，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士(心臟監(jiān)護(hù)室工作5年以上、主管護(hù)師職稱(chēng))7名。干預(yù)前1個(gè)月，成立專(zhuān)項(xiàng)課題組，由課題負(fù)責(zé)人對(duì)研究小組人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，其中以PPT 結(jié)合情景模擬方式講解術(shù)后口渴視覺(jué)模擬評(píng)分法、口腔舒適度的評(píng)估及口渴護(hù)理方法，同時(shí)進(jìn)行護(hù)患溝通技巧的培訓(xùn)，均考核合格。

1.2.3觀(guān)察組 通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)實(shí)驗(yàn)制定出的針對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的6W2H口渴管理策略。其主要內(nèi)容包括：(1)W(What)：經(jīng)防水吸盤(pán)式電子水溫計(jì)粘附在醫(yī)用霧化器的藥杯處不間斷測(cè)得溫度為6～10 ℃的0.45%冰氯化鈉溶液10 mL持續(xù)6～8 L/min氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧；0.45%氯化鈉溶液的配置方法為按1∶1配置生理鹽水5 mL+滅菌注射用水5 mL。(2)W(Who)：責(zé)任護(hù)士進(jìn)行干預(yù)。(3)W(Whom)：干預(yù)對(duì)象為急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者。(4)W(When)：干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為氣管插管期間，術(shù)后患者意識(shí)完全清醒，生命體征平穩(wěn)，對(duì)外界反應(yīng)好，肌力恢復(fù)良好，自主呼吸均勻有力，無(wú)明顯異常呼吸音,即意識(shí)清醒后0.5 h開(kāi)始干預(yù)；干預(yù)前確定氣管插管距門(mén)齒刻度準(zhǔn)確并使用氣囊測(cè)壓器保證氣囊壓力值處于25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)充氣狀態(tài)。(5)W(Where)：實(shí)施地點(diǎn)在心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)內(nèi)進(jìn)行。(6)W(Why):干預(yù)目的為緩解急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后氣管插管期間患者的口渴程度，提高其口腔舒適度，降低其因口渴導(dǎo)致的氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率和口渴護(hù)理時(shí)間。(7)H(How)：將裝有0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)的醫(yī)用霧化器固定于架子上，在霧化器與患者牙墊的距離5 cm處對(duì)準(zhǔn)患者的口唇，其中以牙墊為中心進(jìn)行霧化噴霧。(8)H(How much)：干預(yù)時(shí)間 6 h持續(xù)不間斷霧化噴霧，其中每1 h加0.45%冰氯化鈉溶液10 mL 1次。

1.2.4對(duì)照組 同觀(guān)察組每日常規(guī)進(jìn)行6 h 1次口腔護(hù)理，保持口腔清潔的基礎(chǔ)上。準(zhǔn)備好一次性紙杯與醫(yī)用棉簽若干，在濕潤(rùn)前將棉簽浸濕吸飽水分后，由責(zé)任護(hù)士在術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間意識(shí)清醒后0.5 h開(kāi)始在其示意口渴需要濕潤(rùn)時(shí)，用棉簽蘸溫開(kāi)水對(duì)患者唇部進(jìn)行局部涂抹濕潤(rùn)[9]，在患者術(shù)后意識(shí)清醒后6 h內(nèi)分別評(píng)估患者口渴程度及口腔舒適度。

1.2.5存在問(wèn)題及質(zhì)量改進(jìn) 霧化過(guò)程中霧化器內(nèi)的溶液剩余量是不是會(huì)影響濕化效果，經(jīng)小組討論認(rèn)為，可能是責(zé)任護(hù)士護(hù)理過(guò)程繁忙導(dǎo)致，使用鬧鐘每小時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士及時(shí)添加溶液，定時(shí)查看霧化器內(nèi)的溶液剩余量。另外要避免患者存在口渴護(hù)理需求時(shí)責(zé)任護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，給予患者雙手各握有一個(gè)發(fā)聲“捏捏樂(lè)”玩具，隨時(shí)表達(dá)自身口渴的需求。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1口渴狀況評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)，VAS是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的簡(jiǎn)單易懂、客觀(guān)實(shí)用、可重復(fù)的癥狀評(píng)價(jià)方法[10-11]，使用一條長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有刻度0～10，兩端分別定為不渴和最渴(0表示不渴，10表示口渴難忍)，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，由責(zé)任護(hù)士緩慢滑動(dòng)游標(biāo)患者根據(jù)自己感覺(jué)的口渴程度點(diǎn)頭示意進(jìn)行標(biāo)記評(píng)分。其中，0～2分表示無(wú)口渴，3～5表示輕度口渴，6～8分表示中度口渴，9～10分表示重度口渴。比較兩組在術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5 h、2 h、4 h、6 h的口渴VAS評(píng)分。

1.3.2口腔舒適度評(píng)分 根據(jù)患者口渴感受是否影響睡眠質(zhì)量、肢體活動(dòng)、咬吐氣管插管、情緒等來(lái)表示口腔的舒適度情況。采用0～10分制來(lái)表示，分值越大表示口腔舒適度越高，0表示“非常不舒適”，10表示“非常舒適”。比較兩組在術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5 h、2 h、4 h、 6 h的口腔舒適度的評(píng)分。

1.3.3氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率 非計(jì)劃性拔管又稱(chēng)意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管或氣管插管滑脫，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。非計(jì)劃拔管發(fā)生率=(同期患者發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)/該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者氣管插管置管總例數(shù))×100%。

1.3.4比較兩組口渴護(hù)理時(shí)間 測(cè)算護(hù)理工時(shí)采用秒表計(jì)時(shí)，從用物準(zhǔn)備開(kāi)始至干預(yù)結(jié)束、用物整理，從術(shù)后患者意識(shí)清醒后0.5～6 h內(nèi)護(hù)理人員用于口渴護(hù)理干預(yù)的時(shí)間。采用直接時(shí)間研究法對(duì)兩種口渴護(hù)理干預(yù)平均工時(shí)進(jìn)行測(cè)算。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VAS和口腔舒適度比較 分

表3 兩組患者術(shù)后非計(jì)劃拔管發(fā)生率及術(shù)后6 h口渴護(hù)理時(shí)間比較

注：*為t值。

3 討論

3.1急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的有效性 表2結(jié)果顯示，術(shù)后意識(shí)清醒后0.5 h應(yīng)用6W2H口渴管理策略，使術(shù)后意識(shí)清醒后2 h、4 h、6 h的VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。0.45%的氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發(fā)以后留在口腔內(nèi)的水分滲透壓最符合生理需要[13]，有效避免了單一使用0.9%氯化鈉液或滅菌注射用水對(duì)黏膜造成損害的問(wèn)題。而在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)照組VAS評(píng)分下降不明顯可能有關(guān)的原因有研究[9]認(rèn)為是:用溫開(kāi)水濕潤(rùn)口唇會(huì)加快沒(méi)有角質(zhì)層保護(hù)的嘴唇的水分蒸發(fā)，加劇嘴唇干燥和脫皮，濕潤(rùn)的部位僅僅在濕潤(rùn)口唇，對(duì)整個(gè)口腔不起作用，并不能有效緩解口渴的癥狀。另外由于對(duì)照組棉簽蘸水濕潤(rùn)法保濕時(shí)間短，需要護(hù)士繁復(fù)為患者濕潤(rùn)口唇，操作煩冗，不但影響患者休息，同時(shí)又增加護(hù)理工作量。而觀(guān)察組采用0.45%冰氯化鈉溶液持續(xù)氧動(dòng)霧化噴霧節(jié)約了口渴護(hù)理時(shí)間，使護(hù)理人力資源得到合理利用，同時(shí)提高了護(hù)理工作效率，促進(jìn)了良好的患者結(jié)局。

3.2急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的舒適性 表2結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后意識(shí)清醒后0.5 h在氣管插管期間采取6W2H口渴管理策略，其中選擇0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧方式，在術(shù)后意識(shí)清醒后2 h、4 h、6 h的口腔舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明使用0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動(dòng)霧化噴霧方式可以降低口腔和呼吸道不適癥狀，提高舒適度。同時(shí)通過(guò)持續(xù)的冷覺(jué)刺激口咽部感受器，口感冰涼舒適，緩解支氣管痙攣，減輕氣管插管帶來(lái)的口咽部干燥等不適感。

3.3急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用6W2H口渴管理策略的安全性 表3顯示，在患者術(shù)后意識(shí)清醒6 h內(nèi)，應(yīng)用6W2H口渴管理策略，使非計(jì)劃拔管的發(fā)生率下降(P<0.05)。在治療過(guò)程中，對(duì)照組非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高可能是因?yàn)榘葱璧拿藓炚簻亻_(kāi)水擦拭法不能滿(mǎn)足患者止渴的需求，加上氣管插管的機(jī)械刺激、異物感等因素[12]，加重患者煩躁不安的情緒，使其依從性下降，從而導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的發(fā)生。0.45%冰氯化鈉溶液氧動(dòng)持續(xù)霧化噴霧方式具有覆蓋面大、安全的特點(diǎn)能使經(jīng)口氣管插管患者無(wú)需攝入大液態(tài)顆粒的水分就能持續(xù)有效緩解口渴帶來(lái)的痛苦感，避免口唇與呼吸道黏膜的干燥、嗆咳誤吸等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，本研究通過(guò)制定的6W2H口渴管理策略，采用0.45%冰氯化鈉溶液氧動(dòng)霧化噴霧方法預(yù)防性緩解患者口腔干燥，提高了急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后清醒患者氣管插管期間的安全、有效和舒適性。