劉超 楊昱琦 耿文 王季男
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU,北京 100010)
氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣是危重癥患者搶救過程中重要手段,隨著社會(huì)進(jìn)步、生活水平提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,氣管插管頻率增加、時(shí)間延長,隨之而來的氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄的比例越來越高,已成為導(dǎo)致氣管良性狹窄的最常見原因之一[1]。其病理過程為多種因素引起氣道黏膜損傷,組織細(xì)胞變性、壞死,繼而發(fā)生慢性炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生、修復(fù),導(dǎo)致?lián)p傷處腔內(nèi)黏膜層明顯增厚、膠原沉積和軟骨膜炎,最終組織重塑、氣道瘢痕引起氣管狹窄[2]。因此,在進(jìn)行氣管插管患者中,探索減少氣道黏膜損傷的預(yù)防方案顯得尤為重要。本研究擬通過定期變換氣管插管套囊位置,觀察氣道黏膜損傷情況,為臨床工作提供依據(jù)。
1.1一般資料 選取我院2015年1月-2018年12月收入重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)計(jì)需進(jìn)行較長時(shí)間機(jī)械通氣。(2)既往無嚴(yán)重肺部疾病史,如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺結(jié)核及肺部手術(shù)。(3)無嚴(yán)重肺部或氣道炎癥。(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)已存在氣道黏膜損傷。(2)觀察期間患者拔除氣管插管或者進(jìn)行氣管切開。(3)任何因素導(dǎo)致研究中斷。并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分對照組和觀察組各60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較 例
1.2方法
1.2.1氣管插管型號選擇 所有入選病例均進(jìn)行氣管插管,采用美國柯惠醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的單腔氣管插管,根據(jù)患者性別、身高、體質(zhì)量選擇氣管插管型號,女性7.0#或7.5#,男性7.5#或8.0#。
1.2.2治療護(hù)理方法 入組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,床頭抬高30°、早晚使用0.02%醋酸氯已定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理、使用相同類型氣管插管固定器、使用氣囊測壓表進(jìn)行氣管插管套囊壓力監(jiān)測并維持在25~30 cmH2O(1 mmH2O≈0.098 kPa)[3]。所有患者氣管插管當(dāng)天均進(jìn)行床旁胸片檢查,明確氣管插管末端位置。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上每日進(jìn)行氣管插管套囊位置調(diào)整,具體方法:氣管插管當(dāng)天行床旁胸片檢查,明確氣管插管末端位置,記錄氣管插管距門齒刻度,以主動(dòng)脈球頂端水平為中心,進(jìn)行上、下2 cm位置變換;調(diào)整時(shí)間為每日早晨口腔護(hù)理、充分吸引口腔分泌物后。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1氣道黏膜觀察 兩組患者如果病情允許盡量采用氣管鏡直視下引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管,在氣管插管同時(shí)觀察患者初始?xì)獾鲤つで闆r;如果病情、時(shí)間不允許,在氣管插管當(dāng)天行氣管鏡檢查明確氣道黏膜情況,以排除入院時(shí)患者已存在氣道黏膜損傷及插管導(dǎo)致機(jī)械性黏膜損傷。于氣管插管第5天、第10天分別行氣管鏡檢查觀察氣管插管套囊位置附近氣道黏膜情況。兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。
1.3.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較 記錄兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù),計(jì)算呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率[4]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)胸部X線影像可見新發(fā)生的或者進(jìn)展性浸潤陰影。(2)同時(shí)滿足至少下述2項(xiàng):體溫>38 ℃或<36 ℃;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L;氣管支氣管出現(xiàn)膿性分泌物;需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病[5]。
2.1兩組患者氣道黏膜情況比較 見表2。
表2 兩組患者氣道黏膜情況比較
注:P<0.001。
2.2兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較 見表3。
表3 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較 例(%)
注:P>0.05。
3.1降低氣管與膜損傷的重要性 隨著搶救技術(shù)、呼吸支持治療手段的不斷進(jìn)步,氣管插管在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用,且對氣道管理水平的不斷提高,長期留置氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣患者數(shù)量增加,重癥患者經(jīng)救治后生存時(shí)間延長,隨之而來的氣管插管造成的氣管狹窄發(fā)生率不斷增高[6]。目前對氣道黏膜損傷較小的低壓高容量套囊氣管插管已得到廣泛使用,但國外[7]報(bào)道仍有1%~4%患者發(fā)生插管后氣管狹窄。研究[8-9]認(rèn)為氣管插管套囊壓力過大、套囊壓迫時(shí)間過長是導(dǎo)致氣管插管后氣管狹窄主要因素。在臨床氣道管理過程中,可進(jìn)行定期套囊壓力監(jiān)測或者使用最小封閉壓來避免氣管插管套囊壓力過大[10],但對于套囊壓迫時(shí)間過長的問題目前暫無有效解決辦法。以往認(rèn)為,氣管插管套囊應(yīng)定時(shí)放氣、充氣,以通過放氣恢復(fù)氣管黏膜血液供應(yīng),防止套囊長時(shí)間壓迫導(dǎo)致氣管黏膜損傷。但目前研究[11]證明短時(shí)間套囊放氣、解除套囊壓迫并不能恢復(fù)套囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流供應(yīng),且過于頻繁充氣、放氣可能會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率上升、危重癥患者通氣不足、醫(yī)務(wù)人員忽視套囊壓力調(diào)整導(dǎo)致壓力過高等不良事件。也有研究[12]嘗試使用雙囊單腔氣管插管,使用時(shí)兩個(gè)氣囊交替充氣、放氣,使氣管黏膜在放氣時(shí)有充足的時(shí)間恢復(fù)血供、氧供,減少氣管黏膜的損傷,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程中取得較好效果,但目前仍處于試驗(yàn)階段,尚未廣泛應(yīng)用于臨床。
3.2調(diào)整氣管插管可減少黏膜損傷 實(shí)驗(yàn)設(shè)想與使用雙囊單腔氣管插管類似,通過變換氣管插管套囊位置來恢復(fù)受壓部位黏膜血供、減少局部黏膜摩擦,以減少氣道黏膜損傷,同時(shí)給予時(shí)間以利于黏膜修復(fù),避免損害進(jìn)一步加大、加深。氣道插管套囊充氣后與氣道黏膜接觸面長度約1 cm左右,本研究過程中對氣管插管進(jìn)行上、下2 cm范圍內(nèi)位置變化,能完全避免局部黏膜長時(shí)間受壓、摩擦。本研究結(jié)果顯示:觀察組氣道黏膜損傷情況明顯優(yōu)于對照組,尤其是氣道黏膜出現(xiàn)潰瘍例數(shù)觀察組明顯低于對照組。觀察組中第5天、第10天氣管鏡下檢查均未見黏膜潰瘍,而對照組中氣管插管第5天出現(xiàn)潰瘍例數(shù)為2例,第10天出現(xiàn)潰瘍例數(shù)為11例,鉗取氣道潰瘍組織行病理檢查見黏膜壞死組織,伴炎癥浸潤,局部可見肉芽組織增生。國外有研究[13-14]認(rèn)為,氣管狹窄發(fā)生與氣道黏膜損傷深度有關(guān),僅黏膜、黏膜下層損傷,創(chuàng)傷能正常愈合而不發(fā)生氣管狹窄;如果損傷累及到外膜、軟骨,則發(fā)生氣管狹窄概率明顯增加。同時(shí)黏膜受壓出現(xiàn)缺血潰瘍,黏膜完整性破壞,局部細(xì)菌入侵、反復(fù)感染,引起局部肉芽過度增殖、瘢痕性愈合、纖維化組織的不斷增生修復(fù)也是導(dǎo)致氣管狹窄因素之一[16]。
3.3調(diào)整氣管插管不會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率 兩組患者第5天、第10天呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示在常規(guī)口腔護(hù)理、充分進(jìn)行口腔分泌物吸引條件下,每日進(jìn)行氣管插管位置變換,并不增加患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),對于正常體型(身高在170 cm左右)的成年患者,氣管插管聲門至門齒距離大概為16 cm,主動(dòng)脈球頂端水平至門齒距離約22 cm,隆突至門齒距離約28 cm,主動(dòng)脈球頂端處于聲門及隆突中間位置,且上下均有6 cm左右空間。因此,本研究中通過影像學(xué)輔助、以主動(dòng)脈球頂端水平為中心進(jìn)行氣管插管位置變換,能有效避免氣管插管脫出或插管過深。并且研究過程也證實(shí),觀察組患者在進(jìn)行氣管插管位置變換過程中無氣管插管脫出、插管過深等不良事件發(fā)生。對于護(hù)理工作而言,定期變換氣管插管位置僅占據(jù)少量護(hù)理時(shí)間,并不明顯增加工作量。因此,該操作在臨床工作中是安全、可行的。
綜上所述,氣管狹窄后續(xù)治療困難,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭、窒息危及生命。定期變換氣管插管套囊位置能減少氣道黏膜損傷的發(fā)生,對預(yù)防氣管插管后氣管狹窄有積極作用,且不增加并發(fā)癥,尤其是對于氣管插管時(shí)間長、糖尿病、瘢痕體質(zhì)等高危因素患者[16]。在臨床上可考慮推廣使用。