李衍達(dá) ，張文晉 ，趙振宇 ，孫嘉惠

（1.道地藥材國家重點實驗室培育基地，中國中醫(yī)科學(xué)院中藥資源中心，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例不明原因且不明發(fā)源地的肺炎病例，并以武漢市為中心，由于交通等社會因素，傳染性較強(qiáng)。其病原體于2019年12月12日，中國疾病預(yù)防控制中心認(rèn)定為非嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）新型冠狀病毒。截至2020年2月4日24時，國家衛(wèi)生健康委員會收到31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計報告確診病例24 324例（海南省核減1例），其中，2月4日0～24時新增確診病例3 887例，現(xiàn)有重癥病例3 219例，累計死亡病例490例，累計治愈出院病例892例（海南省、湖北省各核減1例），現(xiàn)有疑似病例23 260例，現(xiàn)有185 555例正在接受醫(yī)學(xué)觀察。累計收到港澳臺地區(qū)通報確診病例39例[1]。

國家中醫(yī)藥管理局、多省中醫(yī)醫(yī)院為代表的中醫(yī)醫(yī)療隊迅速馳援武漢，中國曾在抗擊2003年SARS中取得重大勝利，中醫(yī)藥在該瘟疫期間發(fā)揮了辨證施治的重要優(yōu)勢，積累了針對冠狀病毒所引起肺炎的寶貴治療經(jīng)驗。本研究綜述了中醫(yī)藥在SARS流行期間的預(yù)防、診治等，并分析了SARS與新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，NCP）的異同，以期有助于中醫(yī)藥在抗擊NCP中再創(chuàng)佳績，早日戰(zhàn)勝疫情。

1 瘟疫的預(yù)測

中國有關(guān)瘟疫流行的預(yù)測歷史悠久，是古代先賢探索自然規(guī)律的預(yù)見性智慧，是在預(yù)防瘟疫過程中的最先一步。其中，科學(xué)性、預(yù)見性最強(qiáng)，最為中醫(yī)業(yè)界公認(rèn)的當(dāng)屬五運六氣的預(yù)測。

運氣是中醫(yī)根據(jù)時令，及當(dāng)時的天氣情況是否符合當(dāng)時節(jié)氣物候，而對疾病的治療做出指導(dǎo)，對疾病的發(fā)生發(fā)展做出預(yù)測，是非?？茖W(xué)，而并非偶然的[2]。2003年癸未年為火運不及，司天之氣為太陰濕土，在泉之氣為太陽寒水?！端貑枴ちo(jì)大論》記載：“凡此太陰司天之政，氣化運行后天，陰專其政，陽氣退辟，大風(fēng)時起，天氣下降，地氣上騰。原野昏霿，白埃四起，云奔南極，寒雨數(shù)至，物成于差夏。民病寒濕，腹?jié)M，身憤胕腫，痞逆寒厥拘急。濕寒合德，黃黑?；?，流行氣交，上應(yīng)鎮(zhèn)星辰星。其政肅，其令寂，其谷黅玄。故陰凝于上，寒積于下，寒水勝火，則為冰雹，陽光不治，殺氣乃行。故有余宜高，不及宜下，有余宜晚，不及宜早，土之利，氣之化也，民氣亦從之，間谷命其太也。”用藥方面注意：“以苦燥之溫之，甚者發(fā)之泄之。不發(fā)不泄，則濕氣外溢，肉潰皮拆而水血交流。”關(guān)于疾病爆發(fā)的位置，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“癸未、癸丑歲：上太陰土，中少徵火運，下太陽水。寒化雨化勝復(fù)同，邪氣化度也，災(zāi)九宮”，九宮即南方。此外，有學(xué)者認(rèn)為引起SARS的病毒基因組獨特，并且進(jìn)化時間較長[3]，在癸未年這一時機(jī)方發(fā)作流行也并非偶然。

有關(guān)疾病的發(fā)展態(tài)勢，中醫(yī)有其預(yù)測理論，這對于適時加強(qiáng)醫(yī)療隊伍，做好應(yīng)對病例增加的準(zhǔn)備有一定的意義?！鹅`樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血氣積……當(dāng)是之時，雖遇賊風(fēng)，其入淺不深。至其月郭空，則海水東盛，人血氣虛，其衛(wèi)氣去……當(dāng)是之時，遇賊風(fēng)則其入深，其病也卒暴。”如SARS期間廣州晦朔到上弦病例數(shù)明顯較其他時間段多[4]。

對于2019新型冠狀病毒而言，其發(fā)于己亥年終之氣，在目前庚子年初之氣仍在進(jìn)一步發(fā)展。因厥陰風(fēng)木司天逢中運土運不及，木克土，乃天刑之年，故己巳、己亥年也因此成為六十甲子年中木強(qiáng)土弱最顯著的年份。由此，己亥年終之氣是六十甲子年中風(fēng)熱最盛的年份。另一方面，此次瘟疫發(fā)于己亥年終之氣太陽寒水，氣候本應(yīng)寒冷，卻出現(xiàn)“風(fēng)熱偏盛”的情況，武漢當(dāng)?shù)貧鉁卣w較往年偏高[5]，“冬行春令”，客氣少陽相火內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)被寒氣阻遏，易出現(xiàn)外寒內(nèi)熱的證候[6-7]。

2 瘟疫的預(yù)防

中醫(yī)有著獨特的“治未病”預(yù)防理念和方法。如精神調(diào)攝、運動健身等提高人體正氣的運動方法，以及飲食調(diào)養(yǎng)、針?biāo)幷{(diào)養(yǎng)等獨具中醫(yī)特色的預(yù)防途徑，均是SARS流行期間重要的預(yù)防方法[8]，代表性的預(yù)防方劑有以乳香、蒼術(shù)為主要藥物的避瘟丹等經(jīng)典方[9]，又有當(dāng)時中醫(yī)根據(jù)當(dāng)時疾病特點開具的“防疫方”[10]。當(dāng)然，在SARS流行期間出現(xiàn)的“大江南北一張方”的做法則應(yīng)避免。

對于尚未感染2019新型冠狀病毒，但存在暴露的人群，中醫(yī)藥預(yù)防最簡捷、效果較好的是傳統(tǒng)的香薰方法，如蒼術(shù)、黃柏、艾葉等，均有顯著的預(yù)防作用[11]，如無條件，則可制成香囊[12]，充分發(fā)揮中醫(yī)“避其毒氣”的優(yōu)勢[13]。值得注意的是，無論是SARS還是NCP，在早期預(yù)防中，均不必大量使用清熱解毒的寒涼藥物，應(yīng)因時因地因人，采用適宜的預(yù)防方法，選用合適的避穢藥物[14-15]。而對于密切接觸者，則以玉屏風(fēng)散為主，輔以金銀花等清熱解毒及藿香等芳香化濁。此外，有關(guān)規(guī)律、適度、適合適宜的飲食，調(diào)養(yǎng)經(jīng)筋，舒暢情志等，均是預(yù)防NCP的必要措施[16]。

3 新型病毒的病因與辨證

《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！倍?003年SARS與近日NCP相似程度則更高，具體表現(xiàn)在主要病位、病原體[17]、發(fā)病潛伏期、病毒分類[18]、親緣關(guān)系、病毒可能宿主[19]、傳染性、癥狀、影像學(xué)等9個方面，見表1。

表1 SARS與NCP的相似性Tab.1 Similarities between SARS and NCP

而中醫(yī)對于SARS與NCP，認(rèn)識上也高度一致，具體表現(xiàn)在疾病歸屬[20]、病因病機(jī)[21-22]、傳染方式[23]、體征[24]、各期疾病特點（均分為初期、中期、極期、恢復(fù)期等4期）[25-27]及治法治則，見表2。

整體而言，NCP的病機(jī)以濕困脾閉肺，氣機(jī)升降失司為主，在不同的時期表現(xiàn)為不同的證型，其疾病傳變規(guī)律與SARS較為相似，分為初期、中期、極期、恢復(fù)期4期。在初期為濕毒郁肺證，病邪首先侵襲肺臟，治法治則則以宣肺透邪為主。中期病入陽明，宣肺與通腑并舉。極期則表現(xiàn)為內(nèi)閉外脫，或熱閉，以涼開三寶醒神開竅，或陽氣暴脫，以四逆湯回陽救逆?；謴?fù)期由于邪氣所致氣陰兩傷，則氣陰雙補(bǔ)以恢復(fù)正氣。

4 診治SARS于抗NCP的意義

中國關(guān)于傳染?。ㄎ烈呋虼笠撸┑恼撌鲚^多，在《古書醫(yī)言》《傷寒溫疫條辨》《丹臺玉案》《時疫論辨義》《廣溫疫論》《陳仁玉著菌譜》《傷寒總病論》《溫病之研究》《疫疹一得》《瀉疫新論》《傷寒補(bǔ)亡論》《傷寒補(bǔ)例》《溫疫論》等著作中均有專論或體現(xiàn)，關(guān)于瘟疫的病源、傳播流行以及發(fā)病有著深刻的見解[28]。在SARS流行期間，這一關(guān)于治療傳染病的寶庫曾發(fā)揮了突出作用，其中的諸多方劑取得了良好的療效。單味藥在SARS的防治中亦療效甚佳[29]，如甘草在病毒復(fù)制、穿膜等多個階段均有明顯抑制作用[30]。如在廣州，應(yīng)用中藥治療，患者發(fā)熱時間縮短為平均退熱時間5 d，明顯改善臨床癥狀，明顯促進(jìn)肺部炎癥吸收，并改善患者低氧血癥，阻斷輕證病例疾病進(jìn)展和傳變，多數(shù)未向嚴(yán)重證轉(zhuǎn)化，治療過程中未表現(xiàn)出毒副作用，還緩解大劑量激素的毒副作用。此外，還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[31]。

表2 SARS與NCP中醫(yī)辨證異同Tab.2 Similarities and differences in traditional Chinese medicine syndrome differentiation between SARS and NCP

在比較SARS癥狀與中醫(yī)已有證型方面，中醫(yī)臨床工作者曾積累了不少歸納性的經(jīng)驗[32]，梳理出了不少針對冠狀病毒的中醫(yī)理論依據(jù)[33]，整理了大量的典型醫(yī)案[34-35]，還有部分抗擊SARS的針灸處方[36]。當(dāng)然，在認(rèn)識2019新型冠狀病毒過程中，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)原創(chuàng)思維，將整體觀和辨證論治一以貫之。如關(guān)于2019新型冠狀病毒可能造成明顯的肝損傷[37]，為中醫(yī)辨證提供參考，即應(yīng)收集肝與肺同病的癥狀和體征，且在SARS期間，也有中醫(yī)針對當(dāng)時的證候提出清化肝火的治療方法[38]。

而關(guān)于避免對于冠狀病毒引起的肺炎失治誤治，如發(fā)散消導(dǎo)犯劫津之戒[39]，在辨證施治同時，適當(dāng)加入抗病原微生物的中藥，注意邪正兼顧，顧肺陰、肺氣、血絡(luò)[40]，將為診治NCP理清了道路。

NCP以急證為主，以邪盛為主要矛盾，與SARS極為相似，將逐邪作為首要治法，急證急攻[41]。對于某些特殊的西醫(yī)辨癥，如肺纖維化，SARS流行期間的中醫(yī)經(jīng)驗也不妨拿來使用[42]。因肺為主要的病位，而肺與大腸相表里，則在診治過程中應(yīng)尤其關(guān)注大便的情況，并據(jù)此辨別疾病的傳變情況，及時調(diào)整兼顧2019新型冠狀病毒與中醫(yī)證型的處方[43]。

5 小結(jié)與展望

中醫(yī)在預(yù)防醫(yī)學(xué)方面有其獨到的預(yù)見性和預(yù)防效力，既有未病先防，既病防變，又有瘥后防復(fù)，在應(yīng)對公共衛(wèi)生突發(fā)災(zāi)害方面，應(yīng)予以重視。五運六氣與關(guān)于預(yù)測病毒發(fā)展的現(xiàn)代數(shù)學(xué)模型結(jié)合，預(yù)測疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況[44]。

中醫(yī)在診治傳染病方面應(yīng)本著兼顧標(biāo)本，分清病位，不一定大力攻伐，而給邪出路，在疾病傳變時截斷扭轉(zhuǎn)，發(fā)揮自身優(yōu)勢利用好中醫(yī)的“韌性”[45]。

從中醫(yī)診治SARS的經(jīng)驗來看，中醫(yī)在瘟疫的初期便應(yīng)介入，在初期取得的效果良好，而中醫(yī)治療NCP在山西、黑龍江、陜西、河北等試點省份的治療結(jié)果達(dá)90%的良好療效，與此相符。

NCP雖然可以與某本中醫(yī)著作對某種“戾氣”的描述相近，或與某個方劑所言之證相似，但畢竟是前所未有的新型病毒引起的新證、急證，如果貿(mào)然以某個方劑進(jìn)行治療，必然有失偏頗，用某句經(jīng)典對疾病進(jìn)行概括，也必然是片面的。中醫(yī)雖具有辨證論治的優(yōu)勢，而是否兼顧，如何兼顧這種烈性的病原微生物，尚有待討論。關(guān)于治療此次“寒濕疫”的處方有共性，不同的中醫(yī)專家組，不同的中醫(yī)醫(yī)院卻又各具個性，究竟何種處方最為對證，還有待臨床療效這一唯一檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

對于“寒濕疫”的考證需要縱觀一切關(guān)于瘟疫的中醫(yī)典籍，綜合考量本次NCP的病因病機(jī)、發(fā)病特點、傳變特征，得出全面概括NCP的新證候，這樣的瘟疫文獻(xiàn)梳理工作亟待完善。

雖然西醫(yī)認(rèn)為該疾病是肺炎，但中醫(yī)認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，中醫(yī)應(yīng)根據(jù)患者的癥狀與體征綜合考量，沒必要一味攻伐寒濕，只著眼于肺這單一臟器。

SARS期間中醫(yī)藥取得的巨大勝利，是中醫(yī)藥這一偉大寶庫曾發(fā)揮較大優(yōu)勢的一次厚積薄發(fā)，體現(xiàn)出中醫(yī)藥應(yīng)對新型傳染病，新型冠狀病毒的極大韌性，也表現(xiàn)出標(biāo)本兼治、整體觀在“急證急攻”時的安全性，辨證論治病毒性肺炎體現(xiàn)出中醫(yī)的精準(zhǔn)治療、個體化治療。該次勝利反過來，極大地補(bǔ)充了中醫(yī)治療瘟疫的一般方法，包括防治手段和對傳染源的截斷。這些經(jīng)驗在近日NCP中應(yīng)予以重視，不應(yīng)重頭另起爐灶。