謝 瑞，于 杰，馮敏山，魏 戌，金哲峰，銀 河，展嘉文，高春雨，尹遜路，朱立國

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

中國人口老齡化趨勢的到來，使骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)并發(fā)疾病臨床醫(yī)學(xué)所關(guān)注的熱點。骨折是骨質(zhì)疏松癥人群最常見并發(fā)疾病，且以骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折（OTCF）最為常見，其發(fā)生率約為髖部骨折的2倍[1]。椎體成形術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的OTCF手術(shù)方案，其將骨水泥注入椎體，以期恢復(fù)椎體高度，緩解胸腰椎壓縮性病變，但椎體成形術(shù)治療并未從根本上改善骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨密度下降，極易新發(fā)骨折，從而影響患者生活質(zhì)量[2]。近年來，補(bǔ)腎壯骨湯在治療骨質(zhì)疏松癥中的理論基礎(chǔ)逐步成熟，為OTCF患者術(shù)后機(jī)體調(diào)理提供了理論基礎(chǔ)，然而補(bǔ)腎壯骨湯是否對OTCF患者椎體成形術(shù)治療效果影響仍然存在爭議[3]。鑒于此，本研究收集近5年來已經(jīng)公開發(fā)表的隨機(jī)對照文獻(xiàn)，對單純椎體成形術(shù)和補(bǔ)腎壯骨湯輔助（或聯(lián)合）椎體成形術(shù)這兩種質(zhì)量方案在OTCF中的質(zhì)量效果進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：首先輸入“補(bǔ)腎壯骨湯”，然后輸入“椎體成形術(shù)”，最后輸入“骨質(zhì)疏松”和“胸腰椎壓縮骨折”。通過上述關(guān)鍵詞，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文文獻(xiàn)網(wǎng)和美國國家醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、考克蘭圖書館（CCL）和全球數(shù)據(jù)庫（OVID）等外文文獻(xiàn)網(wǎng)的文獻(xiàn)資料。為避免文獻(xiàn)檢索漏缺，采用手工檢索方式瀏覽各大核心雜志文獻(xiàn)中的漏缺文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）文獻(xiàn)研究納入病例均符合OTCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）均為補(bǔ)腎壯骨湯輔助椎體成形術(shù)治療OTCF的隨機(jī)對照文獻(xiàn)，文獻(xiàn)時間年限為近5年（即2015—2019年）。3）文獻(xiàn)治療方案，以治療組（或觀察組）采用補(bǔ)腎壯骨湯輔助（或聯(lián)合）椎體成形術(shù)方案，以對照組（比較組）采用單純錐體成形術(shù)為治療方案，兩組基線資料具有高度均衡性，且未采用其他任何中藥治療方案。4）文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)明確，至少包括有效率、骨密度、新發(fā)骨折率、Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)中的至少1種結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下1條的文獻(xiàn)均給予排除：1）僅包括中文、英文文獻(xiàn)，其他語種文獻(xiàn)予以排除。2）研究設(shè)計為非隨機(jī)對照的研究文獻(xiàn)。3）分組后基線資料對比缺失或均衡性較差文獻(xiàn)。4）結(jié)局指標(biāo)缺乏具體數(shù)據(jù)支撐的研究文獻(xiàn)。5）除手術(shù)恢復(fù)期間西藥應(yīng)用外，排除應(yīng)用任何其他中藥治療方案的研究文獻(xiàn)。6）重復(fù)文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)以及個案報道、動物試驗等非臨床研究文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊進(jìn)行評價，對符合標(biāo)準(zhǔn)并納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按照“偏倚風(fēng)險評估”工具進(jìn)行評價，包括7個重要的項目：隨機(jī)方法、分配隱藏、參與者和人員的盲法、檢測結(jié)果偏差、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性的結(jié)果報告和其他偏倚，閱讀文獻(xiàn)統(tǒng)計評價結(jié)果，并對每一項研究的文獻(xiàn)做出“Low risk”“High risk”“unclear risk”的判斷，生成偏移風(fēng)險圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）作療效分析統(tǒng)計量，兩者均以效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間（CI）表示。若P＞0.1或I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若為連續(xù)性變量，根據(jù)治療前后的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，計算出差值均值，由治療后均值減治療前均值，根據(jù)手冊中公式計算出差值標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索分析 根據(jù)文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞，初檢索出CBM、CNKI、維普文獻(xiàn)、萬方文獻(xiàn)、CCL文獻(xiàn)分別為28、38、45、56篇，另外手工檢索核心雜志補(bǔ)漏共13篇。經(jīng)過摘要、題目閱讀篩選后得到初選文獻(xiàn)24篇，經(jīng)再次全文閱讀篩選后共納入文獻(xiàn)13篇[4-16]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Literature search flow chart

2.2 納入文獻(xiàn)特征描述 納入研究13篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)，13篇文獻(xiàn)樣本量為1 037例，樣本研究對象均符合OTCF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中8篇文獻(xiàn)符合OTCF的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。1 037例OTCF患者中，治療組（或觀察組）共519例，對照組（或比較組）共518例。文獻(xiàn)對照組（或比較組）518例OTCF患者均給予單純椎體成形術(shù)方案治療。文獻(xiàn)治療組（或觀察組）519例PCOS患者均給予椎體成形術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨湯方案治療，補(bǔ)腎壯骨湯治療療程3～6個月，其中療程3個月的文獻(xiàn)4篇，療程6個月的文獻(xiàn)9篇。文獻(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果的結(jié)局研究指標(biāo)不統(tǒng)一，其中涉及治療療效（總有效率）的研究文獻(xiàn)7篇，涉及骨密度的研究文獻(xiàn)5篇，Oswestry功能障礙指數(shù)的研究文獻(xiàn)6篇，涉及治療安全性（新發(fā)骨折率）的研究文獻(xiàn)3篇。具體見表1。

表1 13篇納入研究文獻(xiàn)一般特征分析統(tǒng)計表Tab.1 General characteristics statistical analysis of 13 included literatures

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)分析 納入的13篇文獻(xiàn)中有11 篇[4，6-11，13-16]均提及了隨機(jī)分組，其中 5 篇[4，9-10，13，15]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余未提及隨機(jī)或未詳細(xì)描述隨機(jī)方法；所有文獻(xiàn)未描述分配隱藏；2篇文獻(xiàn)[5，8]提及使用盲法；未出現(xiàn)檢測結(jié)果偏差；未發(fā)現(xiàn)脫落病例的報告，結(jié)果數(shù)據(jù)均完整；所有納入文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)選擇性報道結(jié)果；尚不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻(xiàn)的一般情況，如年齡、性別、病情等情況分布較均衡，基線情況具有良好的可比性。見表2。

2.4 納入文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效率Meta分析 共11篇[4-5，7-11,13-16]采用總體治療有效率指標(biāo)的文獻(xiàn)，納入病例885例，治療組總體治療有效率為94.13%（417/443），對照組總體治療有效率為78.05%（345/442），各納入研究的異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，治療組在提高總有效率方面具有優(yōu)勢，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.63，95%CI[2.92，7.36]，P＜0.000 01]，見圖 2。

2.4.2 骨密度Meta分析 共11篇采用骨密度指標(biāo)的文獻(xiàn)，指標(biāo)具有相同單位的9篇[4-8,10，13-15]納入分析，共納入病例770例，其中治療組385例，對照組385例，各納入研究的異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.07，I2=21%＜50%），采用固定效應(yīng)模型；結(jié)果顯示：與對照組相比，治療組在改善骨密度方面優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.08，95%CI[0.06，0.10]，P＜0.000 01]，見圖 3。

2.4.3 Oswestry功能障礙指數(shù)Meta分析 采用ODI指標(biāo)的文獻(xiàn)共 7 篇[6-8，10-13，15]，納入病例 603 例，其中治療組302例，對照組301例，各納入研究的異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，治療組改善ODI指數(shù)較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.34，95%CI[-3.49，-1.19]，P＜0.000 01]，見圖4。

2.4.4 新發(fā)骨折率 3篇[10，13，15]采用治療安全性（新發(fā)骨折率）指標(biāo)的文獻(xiàn)共納入病例268例，其中治療組134例，術(shù)后新發(fā)骨折0例；對照組134例，術(shù)后新發(fā)骨折共為15例，發(fā)骨折率為11.19%（15/134），各納入研究的異質(zhì)性檢驗顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，治療組安全性較好，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.08，95%CI[0.11，0.44]，P＜0.000 01]，見圖5。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)偏倚風(fēng)險評估Tab.2 Risk assessment of methods logical bias included in literature

圖2 治療有效率的Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis forest plots of therapeutic effectiveness

3 結(jié)論

骨質(zhì)疏松癥以骨量持續(xù)降低、骨結(jié)構(gòu)持續(xù)退化、骨穩(wěn)定性持續(xù)下降、椎體持續(xù)壓縮等為臨床特征，尤其是胸腰椎體持續(xù)壓縮所導(dǎo)致的骨折，給患者生活質(zhì)量帶來影響[17]。椎體成形術(shù)是一種治療OTCF的首選術(shù)式，其通過胸腰椎體重建，盡可能恢復(fù)胸腰椎體正常解剖形態(tài)及力學(xué)功能，從而緩解胸腰椎疼痛及骨折風(fēng)險。椎體成形術(shù)雖然可使胸腰椎體得以重建，但疾病固有病因并未完全遏制，故臨床仍需對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行控制[18]。中醫(yī)學(xué)發(fā)展為OTCF患者椎體成形術(shù)術(shù)后治療提供了有力的支持。補(bǔ)腎壯骨湯作為中醫(yī)經(jīng)驗方劑，具有提升機(jī)體免疫功能、補(bǔ)益精氣等功效，不僅可起到體現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者免疫功能的作用，還能起到強(qiáng)筋健骨，改善骨密度等作用[19]。補(bǔ)腎壯骨湯不僅在骨質(zhì)疏松癥臨床治療中得到應(yīng)用，而且近年來已經(jīng)有文獻(xiàn)應(yīng)用于OTCF患者椎體成形術(shù)術(shù)后輔助治療，其以臨床不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢備受青睞。

圖3 骨密度的Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plots of bone density

圖4 Oswestry功能障礙指數(shù)的的Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plots of Oswestry disability index

圖5 新發(fā)骨折率的Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plots of new fractures rate

本文分析結(jié)果顯示補(bǔ)腎壯骨湯輔助椎體成形術(shù)在OTCF患者治療中，可提升患者術(shù)后骨密度、改善胸腰椎功能障礙和降低術(shù)后新發(fā)骨折率，治療療效確切，適合臨床醫(yī)師推廣。但研究結(jié)果尚存以下局限性：1）本文納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，關(guān)于中藥補(bǔ)腎壯骨湯的英文文獻(xiàn)發(fā)表甚少，這可能影響到文獻(xiàn)研究的可靠性。2）受本研究納入文獻(xiàn)研究方法存在異質(zhì)性，可能對系統(tǒng)性Meta評價結(jié)果產(chǎn)生影響，如13篇納入研究文獻(xiàn)中，中藥服用的療程有差別，再如有明確病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為8篇（61.5%），綜合了中西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)僅5篇（38.46%）。3）已有文獻(xiàn)質(zhì)量及樣本量有限，觀察指標(biāo)不夠統(tǒng)一完善，這些均會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。今后還需要設(shè)計更高質(zhì)量的多中心、大樣本的臨床試驗進(jìn)一步進(jìn)行驗證。