張茂增，胡為才2，姬弘濤

(1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院心胸外科，河南 鶴壁 458030；2. 華中阜外醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450000)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)在TNM分期T3期會(huì)出現(xiàn)胸膜的侵襲，此時(shí)胸壁切除是治療的一種手段，但相關(guān)研究顯示，胸壁切除術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸衰竭、傷口感染、胸腔積液等并發(fā)癥，部分患者需要胸壁重建[1]。雖然呼吸功能鍛煉、術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉、術(shù)后有效咳嗽和霧化等能夠減少肺部感染等并發(fā)癥，但該結(jié)論缺少高級(jí)別臨床證據(jù)的支持。目前，評(píng)價(jià)肺癌手術(shù)的效果不僅僅依靠徹底清除腫瘤組織和5年生存率，還包括肺癌術(shù)后生活質(zhì)量，需要對(duì)患者生理和心理兩方面進(jìn)行評(píng)估[2]。本文旨在探究胸壁切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2019年1月于我院手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者312例，其中行胸壁切除術(shù)37例，非胸壁切除275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為NSCLC；②均為首次治療且采用肺切除術(shù)；③年齡在30～70周歲；④臨床分期在ⅡB～ⅢA。采用1∶1匹配，匹配因素包括性別、年齡、臨床分期、肺葉切除部位，最終納入胸壁切除術(shù)(研究組)37例，非胸壁切除術(shù)(對(duì)照組)37例。兩組在性別構(gòu)成、年齡、吸煙、病理類型、臨床分期、放化療、肺功能上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：術(shù)前CT、MRI或超聲等檢查未顯示腫瘤組織侵犯胸壁。全身麻醉后，取側(cè)臥位，在腋中線5～7肋間后外側(cè)做一長(zhǎng)約20 cm切口，逐層分離組織，術(shù)中觀察胸腔縱隔淋巴結(jié)與肺門(mén)情況，閉合支氣管后根據(jù)病變范圍進(jìn)行病變肺葉切除和淋巴清掃，徹底止血并留置引流管。研究組：患者術(shù)前CT、MRI或超聲等檢查顯示腫瘤組織侵犯胸壁，并排除手術(shù)禁忌證，麻醉方式和體位同對(duì)照組，術(shù)中可見(jiàn)壁胸膜與腫瘤組織發(fā)生粘連，擴(kuò)大3～5 cm后切除受累胸壁。若腫瘤組織未侵襲至胸膜深層或易剝離，采用胸膜外切除，范圍包括腫瘤組織及其周邊與壁胸膜。若已侵襲至深部結(jié)構(gòu)或擴(kuò)散至壁胸膜外則需切除整塊胸膜。距腫瘤4 cm處切除肋骨組織，并利用胸壁肌肉組織或肩胛骨關(guān)胸。術(shù)中送切片標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行肺部切除和淋巴清掃，留置引流管。

1.3 療效觀察 比較兩組總緩解率、圍術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后肺癌患者生存質(zhì)量量表[肺癌癥狀量表(LCSS)]評(píng)分[3]。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體腫瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解是指病灶組織消失且持續(xù)4周以上；部分緩解是指病灶組織的最大直徑減少超過(guò)30%且維持4周以上；穩(wěn)定是指病灶組織的最大直徑減少小于30%且不能維持4周以上；病變進(jìn)展是指病灶組織的最大直徑不減反而增大且超過(guò)原直徑的20%以上[4]；總緩解率=(完全緩解+部分緩解)/每組總例數(shù)×100%。采用LCSS量表中3項(xiàng)總體評(píng)估得分(包括肺癌癥狀、疾病對(duì)正常生活的影響和總生活質(zhì)量)對(duì)NSCLC患者治療前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行肺癌生存質(zhì)量的評(píng)估，通過(guò)視覺(jué)模擬量表來(lái)評(píng)估患者每一項(xiàng)總體得分的反應(yīng)強(qiáng)度，讓患者在100 mm水平線上進(jìn)行標(biāo)記評(píng)分，1 mm代表1分，范圍0～100分，得分越高則患者術(shù)后生存質(zhì)量越差[5]。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率 研究組圍手術(shù)期病死率(5.41%)和對(duì)照組(2.70%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組各類型并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.2 兩組總緩解率 研究組總緩解率為48.57%，對(duì)照組總緩解率為41.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果的比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.3 術(shù)前、術(shù)后LCSS評(píng)分 治療后1個(gè)月和6個(gè)月，兩組肺癌癥狀評(píng)分、正常生活的影響評(píng)分、總生活質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組術(shù)前、術(shù)后LCSS評(píng)分比較單位：分

指標(biāo)研究組(n=35)對(duì)照組(n=36)tP肺癌癥狀 術(shù)前22.36±3.2722.03±3.110.4350.664 術(shù)后1個(gè)月10.12±2.1610.20±2.260.1520.879 術(shù)后6個(gè)月7.24±1.847.27±1.800.0690.945疾病對(duì)正常生活的影響 術(shù)前9.20±2.369.18±2.270.0360.971 術(shù)后1個(gè)月11.03±2.7311.16±2.880.1950.846 術(shù)后6個(gè)月7.10±2.027.16±1.970.1260.900總生活質(zhì)量 術(shù)前17.26±3.2817.52±3.370.3290.743 術(shù)后1個(gè)月19.67±2.1719.03±2.071.2720.208 術(shù)后6個(gè)月7.63±3.307.40±3.060.3050.762

3 討論

NSCLC的治療包括手術(shù)切除、放療和化療，并且同步放化療可顯著提高局部晚期NSCLC總體生存率[6]。研究表明，6%～8%NSCLC患者存在惡變組織侵襲胸膜[7]。對(duì)于臨床分期在ⅡB～ⅢB的患者，肺部切除、胸壁切除加淋巴清掃是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但會(huì)因此造成胸壁大塊缺損，胸壁完整性和密閉性受破壞，容易增加術(shù)后并發(fā)癥，如胸壁浮動(dòng)、反常呼吸，甚至造成呼吸衰竭，部分患者在軟組織缺損、骨性缺損或復(fù)合缺損的基礎(chǔ)上需要胸壁重建[8-9]。胸壁受侵襲患者腫瘤切除不完全會(huì)影響長(zhǎng)期生存率，但是目前，對(duì)于肺癌術(shù)后效果的評(píng)價(jià)不只是局限于生存率，還包括術(shù)后生活質(zhì)量。有研究顯示，當(dāng)NSCLC患者胸壁切除不可避免時(shí)，與未行胸壁切除的患者相比，接受胸壁切除并不會(huì)影響患者術(shù)后2年內(nèi)的肺功能[10]，但對(duì)生活質(zhì)量影響暫不明確。

在本研究中，研究組與對(duì)照組在圍手術(shù)期病死率、各類型并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了胸壁切除術(shù)并未增加NSCLC患者手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。上述結(jié)果的可能原因在于胸壁切除術(shù)技術(shù)成熟，不增加肺癌手術(shù)整體難度，除患者一般狀況差造成死亡外，一般均能耐受。趙夏等[11]研究顯示，NSCLC患者行肺葉切除聯(lián)合胸壁切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率4.7%，未行胸壁切除術(shù)組死亡率2.8%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，NSCLC患者行肺葉切除聯(lián)合胸壁切除術(shù)相對(duì)安全。

LSSC量表是一份具有疾病特異性和部位特異性的量表，用來(lái)評(píng)價(jià)肺癌相關(guān)的生理、心理和整體生活質(zhì)量，具有較好的穩(wěn)定性和可靠性，可用于多中心試驗(yàn)研究[12]，比其它量表的發(fā)展更完善，能全面體現(xiàn)肺癌各方面的生存質(zhì)量。治療1個(gè)月后，兩組肺癌癥狀評(píng)分較前均有所下降，疾病對(duì)正常生活的影響評(píng)分、總生活質(zhì)量評(píng)分較前有所升高；治療6個(gè)月后，其生活質(zhì)量升高，評(píng)分降低，且優(yōu)于治療前。但是治療后兩組肺癌癥狀評(píng)分、疾病對(duì)正常生活的影響評(píng)分、總生活質(zhì)量評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說(shuō)明了肺癌手術(shù)會(huì)影響患者短期生活質(zhì)量，但其長(zhǎng)期生活質(zhì)量有所改善，與非胸壁切除術(shù)相比，胸壁切除并不惡化NSCLC患者生活質(zhì)量。產(chǎn)生上述結(jié)果的主要原因在于手術(shù)切除肺葉需要一定時(shí)間恢復(fù)，兩組疾病短期正常生活的影響評(píng)分受肺癌手術(shù)的影響升高，接受肺切除的患者胸部穩(wěn)定性受損和肋間肌損傷，影響氣體交換功能造成短期肺功能下降，影響生活質(zhì)量，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)和功能鍛煉，肺氣體交換功能逐漸改善。此外，胸痛是需要行胸壁切除術(shù)NSCLC患者典型癥狀之一，對(duì)腫瘤侵襲胸膜的患者行胸壁切除能夠降低胸痛發(fā)生率，改善肺癌癥狀評(píng)分(LCSS)評(píng)分。Heuker D等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胸壁切除術(shù)后患者生活質(zhì)量會(huì)短期受損，但長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)患者生活質(zhì)量下降，且胸痛發(fā)生率顯著降低，與本文研究結(jié)論一致。因此，與非胸壁切除者相比，胸壁切除術(shù)并不惡化NSCLC患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

對(duì)于行胸壁切除術(shù)的NSCLC患者，胸壁切除的完整性、淋巴結(jié)分期、浸潤(rùn)深度和切除方式等均與其預(yù)后具有相關(guān)性，且輔助放化療能夠提高患者預(yù)后生存率[14-15]。胸壁切除術(shù)雖在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但有助于患者生存。同時(shí)，隨著胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，NSCLC的手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小，并發(fā)癥降低，能夠提高生活質(zhì)量[16-17]。

綜上所述，與非胸壁切除術(shù)相比，NSCLC患者腫瘤侵犯胸壁行胸壁切除術(shù)并未增加圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥，且胸壁切除術(shù)并未惡化患者長(zhǎng)期肺癌生存質(zhì)量。