余 慧，余 翠

前言

2014年“全民健身”提升為國家戰(zhàn)略被提出，2016年“廣泛開展全民健身運(yùn)動，加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，體醫(yī)融合越來越得到重視。體醫(yī)融合不僅僅可以通過加強(qiáng)運(yùn)動來預(yù)防慢性疾病的作用，還有可以通過如何避免運(yùn)動出現(xiàn)的損傷，以及損傷后的醫(yī)學(xué)防護(hù)措施。那么踝關(guān)節(jié)作為人體最遠(yuǎn)端的承重關(guān)節(jié)，在日常生活中會經(jīng)常性的發(fā)生扭傷，大部分患者可以自愈，但是也有部分患者因損傷嚴(yán)重，沒有及時(shí)治療，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，并出現(xiàn)習(xí)慣性踝扭傷，繼而造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)( CAI)是指踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性發(fā)生不穩(wěn)并扭傷的表現(xiàn)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為結(jié)構(gòu)性和功能性踝不穩(wěn)，其中功能性踝不穩(wěn)的活動度在正常的范圍，但是結(jié)構(gòu)性踝不穩(wěn)往往會超過正常的生理活動度，往往這種嚴(yán)重的踝不穩(wěn)就需要采取手術(shù)的治療，一般的踝不穩(wěn)常常采取保守治療即通過康復(fù)訓(xùn)練來增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中肌力訓(xùn)練常常是康復(fù)訓(xùn)練中的不可缺失的部分。

1 踝關(guān)節(jié)的解剖

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性既包括肌肉和肌腱的主動穩(wěn)定，還包括相關(guān)韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的被動穩(wěn)定，由于踝周的軟組織的損傷，造成踝關(guān)節(jié)的被動穩(wěn)定性下降，并影響踝周的力量。同時(shí)由于急性期踝關(guān)節(jié)的制動，造成繼發(fā)性肌肉萎縮，肌力訓(xùn)練就顯得越來越重要了。踝關(guān)節(jié)主要有內(nèi)外翻、內(nèi)外旋、跖屈和背屈等功能，其中內(nèi)翻?。好劰乔凹　⒚劰呛蠹?、拇長伸肌、拇長屈??；外翻肌：腓骨長肌、腓骨短??；跖屈肌為腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈?。槐城。好劰乔凹?、拇長伸肌、趾長伸?。粌?nèi)旋往往是踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和跖屈聯(lián)合運(yùn)動，外旋則為外翻和背屈的聯(lián)合運(yùn)動。

2 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的損傷機(jī)制學(xué)說

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的損傷機(jī)制有不同的學(xué)說，但都與肌力減弱有關(guān)，Pontaga I等研究表明踝關(guān)節(jié)損傷后，其踝周的內(nèi)外翻、背屈跖屈、內(nèi)外旋肌力都會出現(xiàn)下降。目前針對踝關(guān)節(jié)肌力影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有以下三個(gè)學(xué)說：

2.1 踝關(guān)節(jié)外翻肌力減弱學(xué)說

Ashton-Miller等研究表明踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者往往與其踝關(guān)節(jié)的外翻力量有關(guān)，即加強(qiáng)腓骨長短肌有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Bosien等跟蹤了2年的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，有一半以上的患者其腓骨長短肌的力量仍然出現(xiàn)下降。Tropp通過等速測試發(fā)現(xiàn)在30度每秒和120度每秒的時(shí)候外翻力量也不足。Arnold等對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的向心外翻力量進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，綜述后發(fā)現(xiàn)功能性不穩(wěn)定者的踝關(guān)節(jié)外翻肌力相比正常健康者顯著下降。

2.2 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌力減弱學(xué)說

Ryan等通過等速測試45名踝不穩(wěn)的內(nèi)外翻力矩，結(jié)果顯示內(nèi)翻力矩顯著降低，外翻力矩?zé)o變化。Wilkerson等研究表明踝關(guān)節(jié)損傷后，其踝周的內(nèi)翻肌力都會出現(xiàn)下降，其內(nèi)翻肌力是維持足外側(cè)姿勢的穩(wěn)定。張陽研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的足內(nèi)翻的峰值力矩也出現(xiàn)了降低。

2.3 踝關(guān)節(jié)臨近關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性學(xué)說

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)往往也會造成下肢生物力學(xué)的改變，下肢關(guān)節(jié)的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)也會常常受累，出現(xiàn)相關(guān)性的萎縮。王劍雄等研究表明髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會影響下肢關(guān)節(jié)比如踝關(guān)節(jié)的肌肉運(yùn)動，從而造成踝關(guān)節(jié)的損傷，同時(shí)也會向上影響髖關(guān)節(jié)。Gribble等通過等速研究表明踝不穩(wěn)的患側(cè)髖，膝，踝周的肌力都下降。駱麗等通過對照實(shí)驗(yàn)，強(qiáng)化髖周的肌群更有利于踝不穩(wěn)的康復(fù)，其中主要是臀大肌和臀中肌，分別穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的外展后伸。McCann RS等通過實(shí)驗(yàn)得出髖關(guān)節(jié)的等長收縮不足會影響踝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。 Gowda AL等通過對比了臀中肌的前束、中束、后束得出臀中肌后束的強(qiáng)化更有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，主要是由于臀中肌后束更有利于股骨穩(wěn)定骨盆的外旋，從而穩(wěn)定下肢力線。

3 踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練

3.1 踝周訓(xùn)練

Smith等通過采用Thera-band抗阻和多軸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，有效的提高了踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻肌力。Kim等實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了12周的肌肉力量計(jì)劃，結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、背屈和跖屈肌力增加。主要的訓(xùn)練手段有等速訓(xùn)練，根據(jù)設(shè)備可以選擇不同的踝內(nèi)外翻和跖屈背屈的向心離心訓(xùn)練，彈力帶抗阻訓(xùn)練主要是四個(gè)方向的抗阻，如圖一，此方法方式經(jīng)濟(jì)有效，值得推廣。A.踝跖屈訓(xùn)練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底下方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力繃腳；B.踝背屈訓(xùn)練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶一端固定，另一端套在腳掌，抗彈力帶阻力勾腳；C踝內(nèi)翻訓(xùn)練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底內(nèi)方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力內(nèi)翻；D.踝外翻訓(xùn)練：患者坐在瑜伽墊上，伸直膝蓋，彈力帶置于足底外方，另一端雙手抓住，抗彈力帶阻力外翻。

圖一 踝關(guān)節(jié)彈力帶抗阻訓(xùn)練示意圖

3.2 髖周訓(xùn)練

下肢生物力學(xué)的穩(wěn)定性需要加強(qiáng)髖周的肌力：如圖二所示：主要訓(xùn)練如下：A.雙腿臀橋：患者仰臥位：雙膝與肩同寬，靠臀部力量向上抬臀；B.單腿臀橋：雙膝與肩同寬，一條腿伸直，靠臀部力量向上抬臀；C.俯臥單腿屈膝伸髖：患者俯臥位：患側(cè)腿綁上沙袋，屈膝，靠臀部力量向上抬臀；D.四點(diǎn)支撐伸膝伸髖：患者俯臥位，四點(diǎn)支撐，雙手雙膝與肩同寬，腹部收緊，向上同時(shí)抬手和異側(cè)的髖。E.側(cè)抬腿：患者側(cè)臥位，腳踝處綁緊沙袋，腹部收緊，側(cè)抬腿。F.單腿站立伸髖：單腿支撐伸髖：患側(cè)腿綁住阻力繩，健側(cè)腿支撐人體的重心，靠臀部向后發(fā)力。

圖二 髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練示意圖

3.3 其他訓(xùn)練

Donovan等通過進(jìn)行聽覺生物反饋療法，激活了腓骨長短肌也能增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。劉欣等通過對比家庭和醫(yī)院下肢肌力訓(xùn)練，結(jié)果顯示在醫(yī)院訓(xùn)練組恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更好。張陽等通過FIFA 11+訓(xùn)練提高踝關(guān)節(jié)肌力改善踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。

4 討論

踝關(guān)節(jié)的損傷由于最為常見，人們也因此常常忽略，隨著踝關(guān)節(jié)不斷的扭傷繼而造成慢性踝不穩(wěn)，嚴(yán)重者甚至還會造成結(jié)構(gòu)性的損傷，目前對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病機(jī)制暫時(shí)還不是很明確，但是我們往往通過康復(fù)訓(xùn)練可以有效達(dá)到預(yù)防的作用，目前主要還是通過踝周的肌力訓(xùn)練和髖膝周圍的肌力訓(xùn)練來強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是現(xiàn)在如何根據(jù)患者損傷來確定肌力訓(xùn)練的周期和負(fù)荷還有待進(jìn)一步研究。