李興

【摘 要】目的：探討利伐沙班在治療遠(yuǎn)端孤立性下肢深靜脈血栓中的療效。方法：連續(xù)收集2016年至2017年在我院就診的76例遠(yuǎn)端孤立性下肢深靜脈血栓（IDDVT）患者的臨床資料，根據(jù)Caprini評(píng)分進(jìn)行分組，低風(fēng)險(xiǎn)組保守治療，中風(fēng)險(xiǎn)組給予利伐沙班10mg/d，高風(fēng)險(xiǎn)組利伐沙班20mg/d。結(jié)果：低風(fēng)險(xiǎn)組19例，其中8例（42%）血栓消失，9例（58%）減少，2例（11%）無(wú)變化;中風(fēng)險(xiǎn)組37例，其中21例（56%）血栓消失，13例（35%）較前減輕，3例（9%）無(wú)變化，未出現(xiàn)出血事件;高風(fēng)險(xiǎn)組20例，其中14例（70%）血栓消失，6例（30%）血栓減輕，本組未出現(xiàn)大出血事件。結(jié)論：對(duì)于IDDVT采用Caprini評(píng)分進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化應(yīng)用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】：利伐沙班;靜脈血栓;

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheefficacyofrivastabaninthetreatmentofIDDVT.MethedsTheclinicaldataof76patientswithIDDVTwerecollectedfrom2016to2017.AccordingtotheCapriniscore，thepatientsinthelowriskgroupweretreatedconservatively，themiddleriskgroupwasgiven10mg/dofrivastaban，andthehighriskgroupwasgiven20mg/dofrivastaban.ResultsAmongthe19casesinthelowriskgroup，thrombusdisappearedin8cases（42%），thrombusrelievedin9cases（58%），2cases（11%）hadnochange.Amongthe37cases（56%）inthemiddleriskgroup，thrombusdisappearedin21cases（56%），thrombusrelievedin13cases（35%）and3cases（9%）hadnochange.Nobleedingoccurredinthegroup.20casesinthehighriskgroup，thrombusdisappearedin14cases（70%）andthrombusrelievedin6cases（30%）.Therewasnohaemorrhageinthisgroup.ConclusionCapriniscoreisusedtoassessthromboticriskforIDDVT，andrivastabanisusedforanticoagulanttherapy.Thecurativeeffectissatisfactory.

下肢深靜脈血栓（DVT）是常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，其診斷、預(yù)防和治療已經(jīng)有了相關(guān)指南[1]。DVT包括中心型血栓和周?chē)脱ǎ⊥壬畈看嬖谥蓪?duì)的脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈和不成對(duì)的腓腸肌靜脈叢、比目魚(yú)肌靜脈叢，這些部位形成的血栓被稱(chēng)之為遠(yuǎn)端孤立性深靜脈血栓（IDDVT）。然而占到所有DVT近半數(shù)的IDDVT的治療在國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議很大，IDDVT是否需要抗凝治療，抗凝治療劑量和療程都沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范[2]。我院采用新型口服抗凝藥物X因子抑制劑利伐沙班用于IDDVT的治療，評(píng)估利伐沙班的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

一 資料與方法

連續(xù)收集在我院就診2016至2017年的IDDVT共76例的臨床資料，男47例，女29例，平均年齡54±15（32-74）歲，包括臨床癥狀、下肢靜脈多普勒超聲、血常規(guī)、凝血分析（包括D二聚體）等，同時(shí)根據(jù)Caprini評(píng)分表結(jié)果綜合制定治療方案，方案如下：

低風(fēng)險(xiǎn)組：無(wú)下肢不適癥狀，血常規(guī)和D-二聚體未見(jiàn)異常，Caprini評(píng)分為0-1分。治療方案：不給予抗凝治療，彈力襪加壓治療，每2周復(fù)查下肢靜脈多普勒超聲。如隨訪過(guò)程中，多普勒超聲連續(xù)2次提示IDDVT消失或未加重，則停止隨訪;如IDDVT加重則加用利伐沙班10mg/d，服藥滿12w。

中風(fēng)險(xiǎn)組：有或無(wú)下肢不適癥狀，Caprini評(píng)分為2-3分。治療方案：利伐沙班10mg/d，每2周復(fù)查下肢靜脈多普勒超聲。如隨訪過(guò)程中，多普勒超聲連續(xù)2次提示IDDVT消失，則停用利伐沙班;如IDDVT減輕或無(wú)變化，則按原計(jì)量服用滿12w;如IDDVT加重，則利伐沙班改成20mg/d，服用滿12w。本組均穿彈力襪加壓治療。

高風(fēng)險(xiǎn)組：有下肢不適癥狀或雙側(cè)IDDVT，D-二聚體異常，Caprini評(píng)分4分或4分以上。治療方案：利伐沙班20mg/d，服藥滿12w，每2周復(fù)查下肢靜脈多普勒超聲。如IDDVT加重或血栓高危因素持續(xù)存在，則利伐沙班服用滿6個(gè)月。本組均穿彈力襪加壓治療。

排除入組人群：孕產(chǎn)婦、中重度腎功能不全、近一月內(nèi)有顱內(nèi)出血或顱腦手術(shù)史、難以控制的高血壓病史、近期活動(dòng)性消化道出血史、中重度肝功能不全者。

二 結(jié)果

本研究低風(fēng)險(xiǎn)組共19例，其中8例（42%）在隨訪過(guò)程中提示IDDVT消失，9例（47%）IDDVT減輕，但仍存在，2（11%）例無(wú)變化。未出現(xiàn)IDDVT加重病例。

中風(fēng)險(xiǎn)組共37例，其中21例（56%）在3個(gè)月隨訪期間多普勒超聲提示IDDVT消失;13例（35%）IDDVT較前減輕，但仍有殘留;3例（9%）較前無(wú)變化，未出現(xiàn)IDDVT加重者及出血事件。

高風(fēng)險(xiǎn)組共20例，其中14例（70%）隨訪期間IDDVT消失，6例（30%）IDDVT減輕，本組未出現(xiàn)血栓加重者。1例婦科手術(shù)后3天者治療期間出現(xiàn)傷口滲血，給予減量3天滲血停止，后繼續(xù)按照原抗凝方案治療未出現(xiàn)大出血事件。

三 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）是嚴(yán)重危害生命安全的一類(lèi)疾病，國(guó)內(nèi)外對(duì)于該類(lèi)疾病已經(jīng)有了明確的診治規(guī)范和指南[1]。抗凝是DVT最主要的治療方法，然而IDDVT卻沒(méi)有與腘靜脈、股靜脈血栓那樣，是否抗凝仍存在很大爭(zhēng)議[2]。

1、流行病學(xué)：IDDVT發(fā)生率約占所有DVT的49.6%，15%下肢關(guān)節(jié)置換和45%冠脈搭橋術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)IDDVT[3]。文獻(xiàn)提示未經(jīng)抗凝治療的IDDVT自然病程中，血栓近端延伸率約為3.8-31%，肺栓塞發(fā)生率為2-3%，死亡率小于1%[4，5]。也有文獻(xiàn)結(jié)果顯示未抗凝治療的IDDVT中，局部延伸的占8%，腘靜脈4%，股靜脈3%，PE0.4%[2]。未抗凝治療的IDDVT的有癥狀肺栓塞4.2%。然而CALTHRO研究是雙盲、前瞻性，結(jié)果提示IDDVT5–7d向近心端延伸率約3%，90%可自行溶解。

2、抗凝治療對(duì)IDDVT是否有益？最早出現(xiàn)的RCT單中心研究顯示：階段性的抗凝治療較保守治療，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥減少了29%，后2014年由一組數(shù)據(jù)顯示：RCT抗凝治療組（應(yīng)用低分子肝素橋接華法林3個(gè)月）未出現(xiàn)血栓延伸和大出血事件，保守組出現(xiàn)了2.9%肺栓塞和8.6%的血栓延伸，提示抗凝明顯減少了肺栓塞和血栓延伸風(fēng)險(xiǎn)。DVT的抗凝治療不可避免存在出血風(fēng)險(xiǎn)，較早的研究顯示：3個(gè)月全量華法林抗凝治療大出血事件發(fā)生率2.06%，致死性出血發(fā)生率為0.37%。隨著新型口服抗凝藥物的出現(xiàn)，如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等，出血風(fēng)險(xiǎn)較之華法林明顯降低。本研究中我們采用利伐沙班抗凝治療IDDVT效果良好，未出現(xiàn)血栓延伸和肺栓塞，未出現(xiàn)大出血事件。

3、IDDVT抗凝治療方案：本研究采用臨床癥狀結(jié)合Caprini評(píng)分，將患者血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行分組，低風(fēng)險(xiǎn)組給予保守治療，中風(fēng)險(xiǎn)組給予低劑量抗凝治療，高風(fēng)險(xiǎn)組則足量抗凝治療，治療療程12周，效果良好，但并沒(méi)有RCT研究，沒(méi)有統(tǒng)一的指南。2012年ACCP9建議對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的病人不抗凝治療，定期超聲隨訪。腫瘤的病人、懷孕、既往血栓病史的人群，血栓延伸的風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝治療更積極些，抗凝療程也需要更長(zhǎng)些。有出血病史、近期顱腦手術(shù)、腫瘤腦部轉(zhuǎn)移（黑色素瘤）、腎功能衰竭的患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，需要慎重，如果使用抗凝低劑量、短療程更安全。

4、IDDVT是否需要植入濾器：IDDVT因?yàn)榉嗡ㄈl(fā)生率低，并不需要行下腔靜脈濾器植入術(shù)。但是對(duì)于Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)高，并且存在抗凝禁忌的IDDVT患者，如近期顱內(nèi)出血或顱腦外傷等，是否需要行下腔靜脈濾器植入確實(shí)值得商榷。綜上所述，對(duì)于IDDVT采用Caprini評(píng)分進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，個(gè)體化應(yīng)用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，效果良好。

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