李培培，柳 明，許玉軍，何祥萌，鄢行暢，李成利*

(1.聊城市腫瘤防治院腫瘤科，山東 聊城 252000；2.山東大學(xué)附屬山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所磁共振介入科，山東 濟(jì)南 250021)

腦膿腫多由化膿性細(xì)菌感染引起，少部分也可為真菌、結(jié)核菌等入侵腦組織所致。腦膿腫的病理學(xué)分期包括急性腦炎期、膿腫形成期及包膜形成期。單純抗生素治療在腦炎期和膿腫形成早期階段有效，而當(dāng)完整膿腫形成后，常需膿腔穿刺抽吸或開顱外科手術(shù)切除聯(lián)合敏感抗生素治療[1-3]。隨著立體定向技術(shù)的廣泛普及，膿腔穿刺抽吸成為治療腦膿腫的有效方法，且創(chuàng)傷小、風(fēng)險低，療效確切[4-8]，但存在針道調(diào)整困難、膿液抽吸不全、膿腔沖洗不凈等缺點(diǎn)，故目前針對多房性腦膿腫仍首選開顱外科手術(shù)切除[9]。

近年來，高場強(qiáng)MR引導(dǎo)顱腦微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，具有優(yōu)秀的軟組織成像、多參數(shù)成像、功能成像、血管流空效應(yīng)、任意平面成像、任意角度進(jìn)針、近實(shí)時引導(dǎo)及無電離輻射損傷等優(yōu)勢，在顱腦病變穿刺活檢、腦膠質(zhì)瘤消融治療、腦癲癇灶激光消融等多個領(lǐng)域得到應(yīng)用，并取得良好效果[10-13]。本研究觀察高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下經(jīng)皮精準(zhǔn)穿刺抽吸治療多房性腦膿腫，以評估此項(xiàng)技術(shù)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年11月—2018年11月山東大學(xué)附屬山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所收治的28例腦膿腫患者，其中9例為多房性腦膿腫，男6例，女3例，年齡11～71歲，平均(46.0±7.8)歲；膿腫位于額葉3例，頂葉3例，枕葉2例，基底核區(qū)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型的腦膿腫臨床表現(xiàn)，包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、癲癇、肢體感覺及運(yùn)動障礙、伴或不伴意識障礙；②增強(qiáng)MRI示腦膿腫典型征象；③腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)≥2個膿腔，彼此相連且無腦實(shí)質(zhì)間隔；④最大膿腔直徑>2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R檢查禁忌證，如安裝心臟起搏器；②不可糾正的凝血功能異常；③無法糾正的血小板減低；④出現(xiàn)腦疝或腦疝前驅(qū)期表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips 1.0T高場強(qiáng)開放式MR儀，多功能柔性線圈(Philips)，MR兼容性心電監(jiān)護(hù)儀(MRGLIFE C PlusTM, Schiller Medical)，高速電動骨鉆及16G MR兼容性圓頭穿刺針(青島萬林醫(yī)療器材有限公司)。

術(shù)前1周行顱腦增強(qiáng)MR或增強(qiáng)CT檢查，并完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等輔助檢查。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通道，對顱內(nèi)壓顯著增高者給予甘露醇250 ml快速靜脈滴注。

常規(guī)局部麻醉，對兒童患者或其他不能配合的患者采用靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉。根據(jù)膿腫位置選取患者體位，可為仰臥位或側(cè)臥位。選用增強(qiáng)T1W-快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)作為術(shù)前定位及術(shù)中引導(dǎo)序列。以魚肝油膠囊貼于頭皮上，選擇與顱骨垂直且避開腦溝、腦池、靜脈竇的安全進(jìn)針路徑，確定體表進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記。消毒、鋪巾、局部麻醉，采用高速電動骨鉆建立顱骨穿刺通道。以16G穿刺針于2個交互垂直的MR掃描平面上準(zhǔn)確穿刺至較大膿腔內(nèi)，抽吸膿液后送行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。以生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液澄清，在MR引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針位置至下一個膿腔，重復(fù)上述步驟，直至所有體積>3 ml的膿腔均抽吸沖洗完畢。術(shù)后48～72 h復(fù)查增強(qiáng)MR，如膿腔恢復(fù)充盈，則再行MR引導(dǎo)穿刺抽吸。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)后即刻行MR掃描，觀察有無顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，記錄手術(shù)時間。手術(shù)時間為自術(shù)前定位第1次采集MRI開始至術(shù)畢患者離開掃描床。技術(shù)成功定義為于MR引導(dǎo)下對多房性腦膿腫的每個容積>3 ml的膿腔進(jìn)行充分抽吸及沖洗。

分別于術(shù)后1、3及6個月進(jìn)行影像學(xué)及臨床隨訪，以增強(qiáng)MR T1W-TSE作為主要評價序列，測量病灶直徑并記錄。臨床隨訪主要針對頭痛、發(fā)熱、嘔吐、癲癇、肢體運(yùn)動障礙及感覺障礙等癥狀。

2 結(jié)果

對9例多房性腦膿腫患者共行25次高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下膿腔穿刺抽吸術(shù)(圖1)，其中2例行2次、7例行3次抽吸沖洗。單次手術(shù)中所有容積>3 ml膿腔均抽吸、沖洗完畢，技術(shù)成功率100%；手術(shù)時間40～100 min，平均75 min。1例術(shù)中出現(xiàn)少量硬膜下出血，未予特殊處理，后在短期內(nèi)吸收。術(shù)中、術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

抽吸膿液細(xì)菌培養(yǎng)8例呈陽性，其中金黃色葡萄球菌4例、肺炎鏈球菌2例、草綠色鏈球菌1例、鼻疽奴卡菌1例，均根據(jù)藥物敏感結(jié)果選擇敏感抗生素治療4～6周。

術(shù)后隨訪6個月，患者頭痛、發(fā)熱、嘔吐、癲癇、肢體運(yùn)動感覺障礙等癥狀均好轉(zhuǎn)或顯著好轉(zhuǎn)；術(shù)后1、3及6個月增強(qiáng)MR隨訪顯示9例膿腔皆閉塞或肉芽腫形成，有效率100%(9/9)。

圖1 患者男，45歲，多房性腦膿腫 A、B.高場強(qiáng)MR軸位(A)與矢狀位(B)增強(qiáng)T1WI-TSE均清晰顯示多房性腦膿腫； C～F.在MR引導(dǎo)下將MR兼容性穿刺針準(zhǔn)確穿刺至各個膿腔內(nèi)，逐一抽吸、沖洗； G～I(xiàn).術(shù)后72 h，針對部分殘留膿腔再次精準(zhǔn)穿刺，徹底抽吸、沖洗

3 討論

治療多房性腦膿腫是臨床難點(diǎn)，據(jù)報道[14]多房性腦膿腫約占腦膿腫的10%～43%，本組發(fā)生率為32.14%(9/28)。既往研究[4-5,15-16]顯示立體定向引導(dǎo)穿刺抽吸術(shù)是治療單發(fā)性腦膿腫的首選方法，并取得了良好效果，復(fù)發(fā)率為13.1%；但將其用于多房性腦膿腫時，復(fù)發(fā)率顯著上升至38%，整體效果欠佳，考慮原因主要在于膿腔分隔導(dǎo)致無法將各個腔的膿液逐一徹底抽吸。對于多發(fā)性腦膿腫目前仍以外科開放性手術(shù)切除為主，存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、易殘留及復(fù)發(fā)等問題。

高場強(qiáng)MR引導(dǎo)顱腦病變診斷及治療技術(shù)已用于顱腦病變穿刺活檢、腦膿腫抽吸、顱腦腫瘤激光消融、腦深部電刺激等領(lǐng)域，均取得良好效果。 Lü等[13]于2014年報道以MR引導(dǎo)穿刺抽吸治療11例腦膿腫患者，其中單發(fā)膿腫9例，多發(fā)膿腫2例，均順利完成治療，且術(shù)后6個月以上臨床及影像學(xué)隨訪結(jié)果均顯示療效較好，體現(xiàn)了MR引導(dǎo)穿刺抽吸治療腦膿腫的優(yōu)勢。

既往研究[1]顯示多房性腦膿腫治療風(fēng)險高且效果欠佳，患者病死率約14%～20%。本研究應(yīng)用高場強(qiáng)MR引導(dǎo)與監(jiān)控，針對9例多房性腦膿腫患者共進(jìn)行25次抽吸、沖洗，治療有效率達(dá)100%。穿刺抽吸術(shù)治療多房性腦膿腫的難點(diǎn)是如何針對所有已成型的膿腔逐一進(jìn)行徹底的抽吸和沖洗。本研究所用高場強(qiáng)MR具有軟組織對比度好的優(yōu)勢，聯(lián)合多平面成像技術(shù)，能夠在多個平面的增強(qiáng)T1W-TSE序列上清晰顯示多房性膿腫的膿腔數(shù)目及大小，利于術(shù)前設(shè)計(jì)治療方案。穿刺過程中，利用MR無電離輻射及近實(shí)時引導(dǎo)的特點(diǎn)，采用MR透視技術(shù)，以2個交互垂直的平面引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺至靶膿腔內(nèi)。無框架的MR引導(dǎo)具有可靈活設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑的優(yōu)勢，靶膿腔后抽吸沖洗完畢，可適時調(diào)整穿刺針的進(jìn)針角度，準(zhǔn)確穿刺至下一膿腔，直至所有成型膿腔均抽吸、沖洗完畢。

單次穿刺手術(shù)后，膿腫壁持續(xù)壞死會導(dǎo)致膿腔再次充盈，此為多房性膿腫復(fù)發(fā)的主要因素之一。本研究對2例進(jìn)行2次、7例進(jìn)行3次抽吸沖洗，手術(shù)間隔時間約48～72 h。短期內(nèi)重復(fù)抽吸、沖洗有利于徹底清除膿液，輔助以敏感抗生素治療，有益于提高治療效果。

本組9例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)中出現(xiàn)少量硬膜下出血，未予特殊處理，后于短期內(nèi)吸收。MR優(yōu)秀的軟組織成像及任意平面成像有助于術(shù)中避開顱內(nèi)血管、硬膜竇、腦溝、腦池及功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下經(jīng)皮精準(zhǔn)穿刺抽吸治療多房性腦膿腫具有創(chuàng)傷小、重復(fù)性好、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但本研究為小樣本回顧性分析，且未與常規(guī)立體定向穿刺抽吸及外科手術(shù)治療進(jìn)行對比，有待大樣本前瞻性研究進(jìn)一步觀察。