李菊紅 潘美兒 王景權 張秀敏 宋慈珍

1浙江省紹興第三醫(yī)院,紹興，312000；2浙江省皮膚病防治研究所，湖州，313200

麻風是由麻風分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，表現(xiàn)為皮膚黏膜和周圍神經出現(xiàn)各種損害，導致眼、手、足等部位發(fā)生畸形和殘疾，這種畸形和殘疾具有逐漸惡化傾向，往往需要長期的護理。目前，我省麻風村療養(yǎng)患者90%以上有畸殘，需要給予康復護理，減輕麻風畸殘對其身體和心理的傷害。Orem自理模式可以根據(jù)患者不同情況制定針對性護理方案，致力于充分發(fā)揮患者主觀能動性，促進患者的全面康復，目前在許多疾病護理中得到了充分的運用。國內在麻風患者中的運用較少[1]，為探討該自理模式在麻風畸殘患者中的應用價值，我們于2015年1月至2017年12月在部分麻風院村中的麻風畸殘患者中進行了相關探索，取得了一定經驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 納入本次研究的為浙江湖州和紹興地區(qū)兩所麻風村的95例麻風治愈畸殘患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組。入組標準為：已經治愈的麻風患者；伴有不同程度的眼、手、足畸殘；愿意參加本次現(xiàn)場試驗并接受定期評估。排除標準為: 中途不愿意配合未完成試驗與觀察者；精神障礙者；嚴重心肝腎功能障礙者；年齡超過85歲者；根據(jù)健康狀況可能難以完成3年試驗全程者；試驗過程中年老生病死亡者。根據(jù)上述標準觀察組剔除3例，對照組4例。最終有88例麻風治愈畸殘患者(觀察組及對照組各44例)完成試驗，所有人員均知情同意參加本研究。88例患者中男75例，女13例；其中<60歲6例，60～69歲24例，70～80歲32例，>80歲26例。觀察組：男38例，女6例；年齡40～85歲，平均(67.85±6.27)歲；手部畸殘21例，眼部畸殘10 例，足部畸殘23例。對照組：男37例，女7例；年齡40～85歲，平均(66.67±6.31)歲；手部畸殘20例，眼部畸殘10 例，足部畸殘24例。兩組患者資料比較無顯著差異(P>0.05)。本研究獲得本院倫理審查委員會批準，批準號：201401，并獲得研究患者的書面知情同意。

1.2 研究方法 本研究由麻風村中具有一定經驗的護士承擔研究任務，研究前均接受相關麻風病專家及護理專家業(yè)務知識培訓，統(tǒng)一研究標準。對照組患者給予麻風常規(guī)護理，交代患者麻風康復護理的基本知識和具體要求，必要時協(xié)助畸殘患者做好自我護理工作。觀察組患者采用Orem自理模式，由護理人員根據(jù)患者存在的護理問題，分別為患者制定合理的自理計劃，并根據(jù)患者自理需求將完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)應用于相應患者的自理計劃，最大限度促成患者實現(xiàn)自理護理。(1)完全補償系統(tǒng)：根據(jù)患者的生活自理能力情況隨時調節(jié)護理方案，對于伴有嚴重視力減退/失明者、手足關節(jié)嚴重肢殘等生活不能自理者，由護理人員協(xié)助進行自我護理，幫助患者保持充足的營養(yǎng)，指導患者正確的飲食方案，做好個人衛(wèi)生，協(xié)助患者做好穿衣、洗漱、大小便等常規(guī)生活護理，同時保持房間清潔，并定期進行環(huán)境消毒，做好手足潰瘍的創(chuàng)面護理和眼瞼角膜護理。(2)部分補償系統(tǒng)：對于僅僅部分生活自理的患者，護理人員每天一次協(xié)助其進行換藥，做好創(chuàng)口的護理;對于出現(xiàn)創(chuàng)面情況惡化的患者，及時查明病因，抑制病情的進一步發(fā)展;有倒睫引起的角膜潰瘍者，定期為患者拔除相應的睫毛；每天在查房時進行畸殘預防和康復的知識宣教，每月集中開展健康知識講座，根據(jù)患者的反饋情況，不斷調整工作計劃，最大限度的提升患者的護理質量。(3)支持-教育系統(tǒng)：對于有學習能力能夠進行自我護理的病人，加強對其進行自理能力教育支持，和患者共同探討，為患者制定有效的健康教育計劃，定期開展教育活動，采用通俗易懂的語言，向患者講解疾病及畸殘預防相關知識，提高患者對麻風畸殘形成與加重機制的認識，了解周圍環(huán)境中相關危險因素，加深患者對于麻風畸殘危害的認識，激發(fā)進行自我護理的熱情和動力，同時注重對患者的心理健康教育和情感支持，鼓勵患者養(yǎng)成自我護理的習慣，不斷強化畸殘患者自我護理的主觀能動性。重視對患者應對社區(qū)麻風歧視偏見的適應能力的培養(yǎng)，促進患者心理平衡，保持人生樂觀態(tài)度，切實承擔起保持身心健康的個體責任。

1.3 評價標準 使用患者護理滿意度、自行設計的麻風患者繼發(fā)性殘疾評估表及癥狀自評量表(SCL-90)作為Orem自理模式應用效果的評價指標。

1.3.1 療效判定標準 在研究開始及結束時觀察并記錄兩組患者的眼手足繼發(fā)性畸殘情況，眼：紅眼程度減輕、角膜炎癥、潰瘍好轉或消失；手足：干燥、皸裂、傷口潰瘍好轉、減小或消失。上述情況較基線減輕者即可視為改善。

1.3.2 根據(jù)癥狀自評量表(SCL-90)基線與結束時得分情況比較評價患者的心理狀態(tài)改善情況，量表共90個條目，采用1～5級評分，90個條目概括組合成9組癥狀群，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關系、焦慮、抑郁、敵對、偏執(zhí)、恐怖、精神病性，結束時評分較基線時得分低者提示患者的心理狀況得到改善。

1.4 統(tǒng)計學方法 驗收合格資料輸入計算機，使用SPSS 18.0軟件進行分析，采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、χ2檢驗等進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者畸殘改善情況比較 觀察組改善率52.27%(23/44)，對照組改善率18.18%(8/44)，有統(tǒng)計學差異(χ2值為11.21，P<0.05)；觀察組眼手足繼發(fā)性畸殘改善率分別為：50%，42.86%，60.87%，較對照組的20%，20%，16.67%均有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者心理康復情況比較 兩組護理前后心理狀況及各因子分均有改善，觀察組護理后心理健康狀況較觀察組改善，9個因子中除焦慮，精神病性無統(tǒng)計學差異外，其余因子均有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 護理滿意度比較 觀察組不滿意3例，滿意41例(93.18%)，對照組不滿意10例，滿意34例(77.27%)，差異顯著(χ2值為4.42，P=0.035)。

表1 兩組患者繼發(fā)性畸殘改善情況比較 例(%)

注：一個人可以有多種殘疾，凡是有一處改善該患者即視為改善

表2 兩組患者的心理康復情況比較分)

注：與護理前比較，a為P<0.05

3 討論

隨著生活水平的逐漸提升，患者及患者家屬對醫(yī)院的護理服務要求也越來越高，給予患者優(yōu)質的人性化護理手段是提升醫(yī)院護理質量的關鍵因素，也是減少醫(yī)療矛盾發(fā)生的關鍵[2,3]。傳統(tǒng)護理已不再適用于新時代的護理服務要求，近年來，伴隨著國內醫(yī)療改革的快速進行，國內護理服務模式呈現(xiàn)百花齊放景象。Orem護理模式最早由美國著名護理理論家Dorothen.E.Orem提出，屬于一種特殊的護理模式，Orem自理模式是針對患者的實際情況給予針對性護理干預計劃，通過提升患者的自身護理技能來逐步實施護理計劃，Orem自理模式強調提升患者的主觀能動性，有助于幫助患者提升自我護理技能，Orem自理模式可幫助患者養(yǎng)成良好的生活及自護習慣，最大限度的滿足患者的護理要求[4]。

麻風屬于嚴重的慢性傳染性疾病，長期以來缺乏有效的治療護理手段，上個世紀八十年代以來隨著聯(lián)合化療的廣泛普及，麻風的治愈率明顯提高，但是延遲發(fā)現(xiàn)導致的患者畸殘問題依然嚴重[5]。上個世紀六七十年代收住在麻風村的患者中絕大部分具有可見畸殘。由于麻風畸殘的不可逆性和遷延難愈的特點，給患者帶來生理和心理的傷害不容忽視[6-8]，因此需要給予特殊的護理干預。我省兩所麻風村通過對麻風患者采取Orem自理模式，通過綜合評估患者的病理特點和自理缺陷程度，為患者制定了合適的護理計劃。在此基礎上對患者分類管理，實施針對性的護理干預，滿足了不同患者的自我護理需求，有效利用了各種護理資源，提升了護理工作的效果，減少了新的殘疾的發(fā)生和原有殘疾的加重，提高了護理服務的針對性;由于麻風患者遭受的心理創(chuàng)傷較大，維護自身健康的意識欠缺，干預過程中容易出現(xiàn)消極懈怠現(xiàn)象，因此應做好患者的心理護理，消除患者的不良情緒，幫助患者提升對疾病的治療積極性[9];除此之外，還加強對患者的生活護理，幫助患者建立一套規(guī)范化的生活自理行為標準，監(jiān)督患者嚴格遵循生活自理行為標準，以減少不良生活習慣對疾病的影響;指導患者正確的換藥、用藥方法，指導患者正確使用防護用品，對患者的不當行為進行積極糾正[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護理后的眼、手、足部畸殘的總改善率顯著優(yōu)于對照組，觀察組改善率52.27%(23/44)，對照組改善率18.18%(8/44)，觀察組眼手足繼發(fā)性畸殘改善率分別為：50%，42.86%，60.87%，較對照組的20%，20%，16.67%組間差異顯著，說明實施該模式對于麻風畸殘康復具有積極意義；觀察組護理后除焦慮、精神病性無統(tǒng)計學差異外，其余人際關系、強迫癥狀、抑郁、恐懼及心理狀態(tài)總分改善情況等均顯著優(yōu)于對照組，組間差異顯著，顯示相比于常規(guī)護理，對患者采取Orem自理模式更有助于改善患者的不良心理狀態(tài)，提升患者的預后質量，滿足患者的自理護理需求，適合在麻風村患者中推廣和應用。從患者滿意度來看，觀察組滿意41例，滿意率93.18%，對照組護理滿意34例，滿意率77.27%，兩組差異顯著，滿意度有顯著性差異(P=0.035)，說明患者接受性較好，也從患者角度進一步證實了該模式的應用效果。

綜上所述，在麻風村住院患者中采取Orem自理模式，突出了護理的最終目標是恢復和增強患者的自護能力，而區(qū)別于傳統(tǒng)的被動接受護理，在促進患者參與到麻風后遺癥的預防與處理方面充分調動了患者的積極性，同時通過與患者的互動溝通，共同探討和制定護理計劃，增加了護患之間的信任和親密度，有效改善患者的不良心理狀態(tài)。對于避免麻風患者畸殘程度的加重，有效利用醫(yī)院的護理資源，提升患者的疾病治療信心和滿意程度等方面都具有良好的推廣應用價值，建議在全國麻風院村護理服務中予以推廣。