程 芳 何潤之 趙肖靈 楊林芳 呂蘭芳 孫建方

1河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北邢臺，054001；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，江蘇南京，210042

羊痘瘡是由羊痘病毒引起的人畜共患傳染性皮膚病，在牧區(qū)的家畜尤其是羊群中常見流行，可由剪羊毛或給病羊涂藥等接觸方式傳染給人。該病在非牧區(qū)相對少見，容易發(fā)生誤診，現(xiàn)將我們診治的一例羊痘瘡報道如下。

臨床資料患者，女，53歲。因雙手及上肢丘疹、水皰、膿皰15天，于2017年7月來我院就診。患者15天前右手背出現(xiàn)丘疹，逐漸增多，發(fā)展為水皰、膿皰，無明顯癢感，1天前出現(xiàn)一過性發(fā)熱38℃，未經(jīng)治療退熱?；颊呋疾∏?天，給病羊涂藥時被羊咬傷?；疾『笤诋?dāng)?shù)匦胁±頇z查，病理診斷為血管瘤，因臨床表現(xiàn)與病理結(jié)果不符，來我院就診。

皮膚科檢查：患者雙手掌、手背及雙側(cè)前臂可見多處膿皰疹及靶形皮損(圖1、2)，部分中央有結(jié)痂，周圍可見白色暈，部分破潰，皮損孤立不融合，周圍少許充血，右側(cè)股部一處類似皮疹。

圖1、2 前臂及手背皮損，呈靶樣 圖3 表皮突呈指狀向下凸起，棘細(xì)胞層可見空泡化細(xì)胞，真皮大量增生毛細(xì)血管(HE，×200)

組織病理示：表皮可見結(jié)痂，表皮突呈指狀向下凸起，棘細(xì)胞層上方可見空泡化細(xì)胞，真皮可見大量增生毛細(xì)血管，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生 (圖3)。

診斷：羊痘瘡。

治療：給予咪喹莫特乳膏，隔日晚一次 ，鹽酸多西環(huán)素0.1g，日2次，局部夫西地酸乳膏外用日2次，15天左右皮損基本消退。

討論羊痘瘡是由于人感染羊痘病毒所導(dǎo)致的一種感染性皮膚病，主要由于接觸患病動物所致，具有終身免疫。羊痘病毒主要在動物中流行[1]，形成增殖性皮損[2]。由于預(yù)防保健和動物的預(yù)防接種日漸普及，人感染羊痘病毒已經(jīng)比較少見，主要發(fā)生于職業(yè)接觸的人群[3]，好發(fā)于手部、前臂以及面部。這種病毒往往具有自限性，大約3～4周，癥狀往往會開始自行好轉(zhuǎn)[4]。人常常是由于接觸患病動物或被污染的物品而致病。人與人之間的傳播或者自身接種也可以發(fā)生，但是很少見[5]。近期有報道發(fā)生于醫(yī)院燒傷病房的醫(yī)源性感染病例[6]。羊痘病毒的潛伏期大約為2～6天，典型的皮損好發(fā)部位在手上，病程一般有6期，共持續(xù)約為7周，包括：斑丘疹期、靶形期、急性滲出期、結(jié)節(jié)期、乳頭狀增生期、消退期[4]。雖然多數(shù)患者可以自行好轉(zhuǎn)，但是有些患者會伴有疼痛、瘙癢或者繼發(fā)感染，嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀，眼部損害可以引起永久性失明。還有一些關(guān)于羊痘瘡伴發(fā)大皰性類天皰瘡、多形紅斑、泛發(fā)性皮疹、中毒性紅斑的報道，大多發(fā)生于免疫受損的患者[5]，對于這些患者需要積極治療，以防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。另外對于免疫抑制的患者還可以發(fā)生再感染，但癥狀通常較輕[7]。羊痘瘡的治療大多為對癥治療，包括外用干擾素、西多福韋、冷凍濕敷、外用止疼藥、以及免疫調(diào)節(jié)劑[8]等。咪喹莫特乳膏是一種作用于皮膚局部的免疫調(diào)節(jié)劑，近些年不僅用于感染性皮膚病，如各種乳頭瘤病毒感染的疣，傳染性軟疣等，還可以應(yīng)用于卡波氏肉瘤[9]、日光性角化[10]、鱗癌[11]等皮膚腫瘤。有文章報道4例使用咪喹莫特后皮損快速恢復(fù)的病例[5]，第一例患者發(fā)病2周伴有多形紅斑及結(jié)膜充血，用咪喹莫特1周后羊痘瘡皮疹以及紅斑性皮疹均完全消除。第二例患者發(fā)病8天，羊痘瘡表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣，也伴有瘙癢性的多形紅斑，外用咪喹莫特每天2次，十天后多形紅斑很快緩解，但結(jié)節(jié)性損害在用藥18天后才消退。第三例患者伴有2型糖尿病10年，發(fā)病10天，皮疹為較大的結(jié)節(jié)性損害(45 mm×30 mm×25 mm)，伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大疼痛1周，外用咪喹莫特9～10天后，皮疹及淋巴結(jié)癥狀均緩解。第四例患者發(fā)病4周伴有嚴(yán)重的反復(fù)發(fā)作的眼瞼水腫3周，外用咪喹莫特5天后眼瞼水腫完全緩解。

羊痘瘡的診斷主要依靠接觸史及典型的臨床表現(xiàn)，可以進(jìn)一步由組織病理學(xué)來進(jìn)行驗(yàn)證。組織病理學(xué)特點(diǎn)主要包括角質(zhì)形成細(xì)胞的空泡樣變性，胞內(nèi)的嗜酸性包涵體，細(xì)胞間的水腫、網(wǎng)狀變形、表皮突延伸以及毛細(xì)血管增生等[12]，還可以出現(xiàn)乳頭樣增生。根據(jù)皮損發(fā)展的不同時期，需要鑒別的疾病主要包括擠奶人結(jié)節(jié)、泳池肉芽腫、真菌感染、皮膚炭疽、化膿性肉芽腫以及角化棘皮瘤等[4]。由于病理?？梢姶罅吭錾拿?xì)血管，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，故容易誤診為血管瘤，結(jié)合臨床不難進(jìn)行鑒別診斷。另外還可以采用電鏡、PCR、抗體等技術(shù)對病毒進(jìn)行鑒定。對于免疫力正常的患者主要采取期待療法，局部治療以防止繼發(fā)感染為主，對于免疫受損的患者可采取相對積極的治療手段。

本例患者皮損為靶形期，來我院就診前一天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，患者既往體健，發(fā)熱可能與其反復(fù)擠壓皮損繼發(fā)感染有關(guān)，考慮到其皮損充血及壓痛，我們不僅使用了咪喹莫特，還加用了多西環(huán)素及夫西地酸進(jìn)行抗炎和抗感染，皮損恢復(fù)時間很短。該病雖然在牧區(qū)常見，但是在平原地區(qū)相對少見，容易誤診和漏診。