陳 滟 趙 莉 何 林 彭 慧

遂寧市中心醫(yī)院口腔燒傷科，四川遂寧，629000

頜面部對(duì)面容美觀具有重要意義，頜面缺損為臨床常見(jiàn)病，根據(jù)其病因可分為先天性頜面缺損與后天性頜面缺損[1]。先天性頜面缺損以唇腭裂最為常見(jiàn)，后天因素則與外傷、頜面部腫瘤手術(shù)有關(guān)，其中以頜面部腫瘤手術(shù)較常見(jiàn)。據(jù)調(diào)查口腔頜面部腫瘤占全身腫瘤的8%～10%，其中惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的2%～6%，目前手術(shù)切除原發(fā)病灶并進(jìn)行頸淋巴清掃術(shù)仍為口腔頜面部惡性腫瘤的主要治療方法，但術(shù)后可造成患者口腔頜面部大面積缺損，常需采用游離皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)[2-4]。但術(shù)后游離皮瓣受多方面因素的影響，存在失活、壞死等愈合不良的情況，愈合不良不僅可增加其它并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能需二次移植增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者危及生命[5]。因此有必要對(duì)影響游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活的因素進(jìn)行分析，以提高皮瓣愈合率，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2019年9月在本院接受游離皮瓣移植修復(fù)的口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損患者78例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為口腔頜面部惡性腫瘤；②患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)，病歷資料及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不全者；②頭頸部術(shù)前曾接受過(guò)放療的患者；③手術(shù)過(guò)程發(fā)現(xiàn)皮瓣供血差，血栓形成者；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。共納入78例患者，男43例，女35例；年齡42～75歲，中位年齡61歲；缺損部位：面頰部23例，舌底部18例，牙齦部37例；皮瓣來(lái)源：前臂23例，胸大肌31例，股前外側(cè)24例。

1.2 方法 (1)手術(shù)方法：對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中注意對(duì)面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸內(nèi)、外動(dòng)脈的保留，并根據(jù)術(shù)后缺損部位大小及形狀制備皮瓣，具體方法如下：①前臂皮瓣：在制備皮瓣前先行Allen’s試驗(yàn)對(duì)患者橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行檢測(cè)，試驗(yàn)陽(yáng)性者選擇其他皮瓣進(jìn)行修復(fù)。Allen’s試驗(yàn)陰性者取橈動(dòng)脈與腕橫紋交叉處及前臂肘橫紋下方3 cm處中點(diǎn)作一直線，以左右等分設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小略大于缺損部位。止血帶止血后由遠(yuǎn)心端切開(kāi)皮膚，膜下分離淺筋脈，將皮瓣連同橈動(dòng)脈、橈靜脈翻起后對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，常規(guī)制備血管蒂，在顯微鏡下進(jìn)行吻合修復(fù)。②胸大肌皮瓣：由皮瓣內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織至筋膜層，以胸骨為中心鈍性分離供血靜脈及胸鎖乳突肌，皮瓣大小視缺損部位大小而定。以尖刀將島狀皮瓣筋膜深層分離，將供血血管蒂游離，視情況切斷腺支、咽支保留肌支，顯微鏡下吻合修復(fù)。③股外側(cè)皮瓣：在髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，線內(nèi)2 cm處作一8～10 cm縱向切口，深至闊筋膜深面，外翻皮膚筋膜，在股直肌與股外側(cè)肌間尋找直徑大于0.5 mm且明顯搏動(dòng)的穿支血管，以肌皮神經(jīng)穿刺點(diǎn)為中心制作皮瓣，注意大小略大于缺損部位，顯微鏡下吻合修復(fù)。(2)術(shù)后均行常規(guī)抗感染、改善微循環(huán)等治療，密切觀察皮瓣顏色、溫度及彈性以對(duì)其存活情況進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣皮膚灰白色，出現(xiàn)水皰、紫紅色或暗黑色者為皮瓣不完全失活，全層皮瓣顏色變黑，切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出者為完全失活。根據(jù)皮瓣存活情況將患者分為2組，其中出現(xiàn)皮瓣失活的11例為觀察組，皮瓣存活的67例為對(duì)照組。(3)資料收集：收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)病發(fā)生情況、缺損部位、皮瓣來(lái)源、口腔感染情況、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等臨床資料，并收集患者術(shù)前凝血酶原時(shí)間、血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

表1 游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活單因素分析 例(%)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析行l(wèi)ogistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 78例患者中共11例(14.10%)出現(xiàn)皮瓣失活，其中10例(90.91%)為不完全失活進(jìn)行手術(shù)探查，搶救成功6例，失敗4例，另外1例(9.09%)皮瓣已完全壞死，行二次手術(shù)。

2.2 游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：糖尿病發(fā)生情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、口腔感染情況、白蛋白、總蛋白及纖維蛋白原水平的不同，游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損愈合情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活多因素分析 將單因素分析中具顯著性差異的因素按表2進(jìn)行賦值后，以似然比前進(jìn)法篩選變量，行多因素logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示糖尿病、口腔感染、纖維蛋白原升高為游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值表

表3 游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損愈合多因素分析

3 討論

近年來(lái)口腔頜面部腫瘤的發(fā)病率持續(xù)增高，目前該病的治療仍以手術(shù)為主，但因口腔頜面部腫瘤發(fā)病部位較為特殊，加上腫瘤切除手術(shù)安全緣的要求，導(dǎo)致術(shù)后患者口腔黏膜或面部皮膚常出現(xiàn)大面積缺損，對(duì)患者的生理功能及面部外形造成嚴(yán)重影響?？谇活M面部廣泛組織缺損的重建難度較大，目前主要采用游離皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)，隨著顯微外科術(shù)的發(fā)展及皮瓣組織供區(qū)的多樣化發(fā)展，使得頜面部缺損修復(fù)重建的適應(yīng)癥不斷拓寬，目前口腔和面部游離皮瓣移植修復(fù)成功率可達(dá)80%以上，但有部分患者出現(xiàn)血管危象而影響愈合[6-9]。本研究78例患者中共11例(14.10%)出現(xiàn)皮瓣失活，其中10例(90.91%)為不完全失活進(jìn)行手術(shù)探查，搶救成功6例，失敗4例，另外1例(9.09%)皮瓣完全壞死，行二次手術(shù)，與相關(guān)研究相符[10]。游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活的根本原因在于供血不足，術(shù)后皮瓣的供血主要來(lái)源于真皮下血管王，而距離皮緣3 cm以內(nèi)的血供主要靠皮瓣移植后形成的新的血供聯(lián)系獲得，因此該部位皮瓣供血較差，容易出現(xiàn)失活[11]。游離皮瓣移植術(shù)成功的關(guān)鍵在于維持良好的動(dòng)脈血供及靜脈回流，以保證皮瓣獲得理想的微循環(huán)，防止皮瓣出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，保證皮瓣的成活[12,13]。

本研究通過(guò)對(duì)近5年本院收治的口腔頜面部腫瘤術(shù)后游離皮瓣抑制修復(fù)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、缺損部位、皮瓣來(lái)源、高血壓、凝血酶原時(shí)間、血清前白蛋白、球蛋白、TNM分期的不同患者愈合情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為頭頸部惡性腫瘤患者多有吞咽困難等表現(xiàn)，導(dǎo)致進(jìn)食困難營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，加上惡性腫瘤生長(zhǎng)、代謝速度較快，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因而認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良可使游離皮瓣移植術(shù)愈合不良[14]。血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白為臨床常用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)，血清前白蛋白為血液中的運(yùn)輸?shù)鞍?，由肝臟合成，過(guò)去常用于肝功能評(píng)價(jià)，近年發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)可有效反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況；白蛋白為體內(nèi)重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其參與維持膠體滲透壓，保持毛細(xì)血管內(nèi)膜完整及酸堿平衡，還有抗血小板凝聚、抑制血栓的作用，因而白蛋白水平下降可增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)；總蛋白分為球蛋白與白蛋白，多用于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)還可用于部分疾病的診斷與鑒別[15]。本研究在單因素分析基礎(chǔ)上經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均不是游離皮瓣移植修復(fù)的獨(dú)立性影響因素，考慮到可能與本院在對(duì)游離皮瓣移植修復(fù)患者術(shù)后治療中加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)，患者基本未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，因而筆者認(rèn)為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，降低感染、血運(yùn)不佳等影響愈合的風(fēng)險(xiǎn)。另外關(guān)于血壓對(duì)皮瓣愈合的影響，有研究者認(rèn)為在游離皮瓣移植術(shù)給予升壓藥物可維持較高的動(dòng)脈壓，而保證吻合動(dòng)脈血流量，維持較好的血供，保證微循環(huán)灌注，加速皮瓣的愈合[16]，但本研究中發(fā)現(xiàn)高血壓患者的皮瓣愈合方面并無(wú)明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床上皮瓣失活多因靜脈回流受阻所引起而非動(dòng)脈灌注量不足，因而高血壓的高灌注量對(duì)于靜脈危象并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[17]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示：糖尿病、口腔感染、纖維蛋白原升高為游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后皮瓣失活的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。關(guān)于血糖水平對(duì)移植皮瓣愈合的影響方面進(jìn)行了大量的研究，高血糖對(duì)于皮瓣愈合的影響主要與以下幾方面因素有關(guān)[18]：①長(zhǎng)期血糖水平過(guò)高可致細(xì)胞外液滲透壓升高，加速水分流失而致細(xì)胞內(nèi)脫水，導(dǎo)致傷口處組織液丟失及電解質(zhì)失衡而對(duì)皮瓣愈合造成影響；②高血糖可引起血管內(nèi)皮損傷而引起血運(yùn)障礙，導(dǎo)致皮瓣因缺血、缺氧、循環(huán)受阻等原因出現(xiàn)愈合不良；③病理性的高血糖還可降低炎性細(xì)胞的趨化及吞噬作用，降低機(jī)體抵抗力而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)愈合造成影響。口腔感染也為皮瓣愈合的危險(xiǎn)因素，口腔感染后炎癥因子可浸潤(rùn)侵襲皮瓣血管蒂而引起血管痙攣，影響皮瓣血運(yùn)及微循環(huán)灌注，增加皮瓣失活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。目前關(guān)于纖維蛋白原對(duì)皮瓣愈合的影響機(jī)制尚未完全明確，可能與高纖維蛋白原水平使患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時(shí)纖維蛋白原還通過(guò)γ鏈C末端與血小板膜受體整合素αIIbβ3結(jié)合而增強(qiáng)血小板活性，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響皮瓣愈合[20]。

綜上所述，游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損皮瓣失活發(fā)生率較高，主要與患者糖尿病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、口腔感染及纖維蛋白原水平有關(guān)，臨床上可對(duì)上述因素進(jìn)行干預(yù)以降低皮瓣失活的發(fā)生率。因本研究樣本量有限，結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。