陳懿 冉莉君 何季芳 明超

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042)

由于多種原因致使眼底視網(wǎng)膜病變的患者治療時采用的一種手術(shù)方法為玻璃體切割，視網(wǎng)膜病變患者由于視力下降，生活質(zhì)量遭到嚴(yán)重威脅，患者多出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，加之患者對于未知手術(shù)的恐懼，以及手術(shù)結(jié)果的不確定性，患者在圍術(shù)期焦慮、抑郁程度往往加重[1-2]。羅伊適應(yīng)護理是認(rèn)知適應(yīng)過程，是認(rèn)知決策和反饋的過程，在過去的40年里，羅伊適應(yīng)護理模式經(jīng)過不斷演變和發(fā)展指導(dǎo)了全世界多個護理研究與實踐，它通過患者行為反應(yīng)，分析刺激因素進(jìn)而制定護理計劃，實施護理，強調(diào)患者整體性適應(yīng)系統(tǒng)的存在，追求良好護理效果[3]。本研究將羅伊適應(yīng)護理模式應(yīng)用于行玻璃體切割術(shù)患者中，探討其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月-2018年10月120例行玻璃體切割術(shù)的患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為視網(wǎng)膜病變需行玻璃體切割術(shù)患者。(2)無心肝腎器質(zhì)性病變者。(3)無溝通障礙者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。(2)精神疾病患者。(3)麻醉禁忌癥患者。2組患者在病因、性別及年齡等臨床基線資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理直至康復(fù)出院。

1.2.1.1入院時健康宣教 向患者講解疾病相關(guān)知識，將手術(shù)注意事項及目的告知，并態(tài)度隨和的鼓勵患者與其建立信任，消除患者術(shù)前緊張、焦慮情緒。

1.2.2.2術(shù)前 (1)心理護理：與患者有效溝通交流，了解患者心理問題并及時給予心理疏導(dǎo)，通過多種途徑，比如一對一講解、播放幻燈片、發(fā)放宣傳冊等方式提高患者對疾病認(rèn)知，消除不良情緒的影響。(2)體位護理：由于術(shù)后恢復(fù)的需要，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)并訓(xùn)練患者正確俯臥位姿勢，俯臥位時保持頭部降低0°～30°，使呼吸道通暢，術(shù)眼不受壓，轉(zhuǎn)化體位時保持頭低位，如頭低坐位、頭低站位、雙膝跪式頭低位、行走時低頭位等。

1.2.2.3術(shù)后 (1)生活護理：術(shù)后患者返回病房，護士應(yīng)加強巡視，指導(dǎo)患者避免術(shù)眼碰撞、降低室內(nèi)光線強度和噪音，為患者營造一個舒適、安靜的環(huán)境。(2)體位護理：強化臥位訓(xùn)練，保持每天8～16h俯臥位，輔助體位變化。(3)預(yù)防感染：術(shù)后減少探視，限制陪護，病房定時通風(fēng)，減少空氣污染。(4)病變觀察：嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測眼壓，若出現(xiàn)眼壓增高，應(yīng)立即告知醫(yī)生，給予降壓處理。每天按時換藥，觀察術(shù)眼結(jié)膜、角膜情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2觀察組 針對玻璃體切割手術(shù)患者存在心理危機，有焦慮、抑郁傾向，心理危機、焦慮、抑郁是對視力下降刺激的反應(yīng)，手術(shù)刺激是心理危機的來源。本研究在對照組基礎(chǔ)上給予羅伊適應(yīng)護理模式干預(yù)。

1.2.2.1評估 (1)一級評估：通過觀察、交談等方法評估玻璃體切割術(shù)患者的心理狀態(tài)：對手術(shù)的恐懼、焦慮及抑郁情緒。(2)二級評估：明確刺激因素，分為主要刺激、次要刺激和固有刺激[5]。經(jīng)評估，本研究中主要刺激為玻璃體切割手術(shù)以及患者視覺障礙的病因如：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、單純性視網(wǎng)膜脫離、眼外傷；相關(guān)刺激為患者個人對視網(wǎng)膜病變及玻璃體切割術(shù)的知識及認(rèn)識、個人對疾病的態(tài)度，情緒狀態(tài)及年齡等因素；固有刺激為以往生活事件、社會支持程度如家庭經(jīng)濟水平、患者以往健康狀況等。

1.2.2.2護理診斷 根據(jù)一、二級評估結(jié)果確定護理診斷。(1)生理方面。有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)面存在、衛(wèi)生習(xí)慣不良、機體免疫機制低下有關(guān)。有傷口裂開的危險：與術(shù)后活動過度、傷口張力過大等因素有關(guān)。睡眠狀態(tài)紊亂：與生活環(huán)境改變、長期臥床有關(guān)。潛在的受傷跌倒或碰撞、燙傷：與視覺障礙、活動不便、病區(qū)環(huán)境陌生、行走路徑設(shè)計不合理、途中有障礙物等因素有關(guān)。應(yīng)對障礙與生活自理能力低下：與單眼或雙眼遮蓋、視力下降或失明有關(guān)。(2)自我概念。焦慮：與對疾病認(rèn)識不足、病區(qū)環(huán)境陌生、視力改變致適應(yīng)能力下降有關(guān)。悲觀：與視力減退或失明、不能從事正常工作或?qū)W習(xí)有關(guān)。(3)角色功能。自尊紊亂：與視力喪失、面容改變有關(guān)。角色難以適應(yīng)：與因醫(yī)療條件限制致使角色難以滿足需要且伴隨疼痛有關(guān)。(4)相互依賴功能社交受限：與疾病致使健康狀況不佳改變其家庭作用有關(guān)。

1.2.2.3護理方案及目標(biāo) 針對刺激，先對致使生命危及的主要刺激問題進(jìn)行控制，再將固有與相關(guān)刺激處理。將主要刺激運用護理與治療手段控制后再對固有與相關(guān)刺激通過健康教育及心理護理方法控制。(1)有感染、傷口裂開的風(fēng)險:護理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染和傷口裂開；護理方案：術(shù)后臥床休息，觀察有無敷料滲血及繃帶松緊情況、應(yīng)用抗生素、止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，給予普食或半流食，囑患者按醫(yī)囑服藥、換藥和復(fù)查。(2)焦慮:護理目標(biāo):降低焦慮程度配合治療,護理方案:引導(dǎo)患者將感受自我表達(dá),并認(rèn)真傾聽與安慰;告知患者手術(shù)成功及疾病預(yù)后,將之前成功病例引用以增強說服力;各項操作進(jìn)行前,先將治療必要性及目的講解以使患者知曉各項操作重要性,對治療進(jìn)行更好地配合；對患者及家屬需將病情變化與進(jìn)展及時傳達(dá),以此增加安全感;將患者的注意力轉(zhuǎn)移,非休息時選輕松音樂根據(jù)患者需求播放。(3)知識缺乏:護理目標(biāo):使患者對玻璃體切割術(shù)的藥物使用，有關(guān)信息與治療方案及自我護理進(jìn)行知曉,護理方案:通過有計劃，有目的地對病情平穩(wěn)后的患者實施教育活動，為其提供手術(shù) 、預(yù)后等相關(guān)知識;將術(shù)后自我護理,感染表現(xiàn)及藥物用法、副作用等為其介紹;為患者及家屬分發(fā)已做成書面材料的有關(guān)宣教信息來加深印象。(4)自尊紊亂與角色適應(yīng)不良:護理目標(biāo)：幫助患者適應(yīng)角色建立自尊。護理措施：建立良好人際關(guān)系，鼓勵患者與醫(yī)護人員、病友之間溝通。協(xié)助患者做力所能及的事情，滿足被需要、被尊重的心理需求。采用心理暗示、正性引導(dǎo)方法去引導(dǎo)患者，讓患者感受到指心理危機、應(yīng)對方式對手術(shù)效果的影響。教會患者自我調(diào)節(jié)心理狀態(tài)方法，如保持樂觀、合理傾訴以發(fā)泄消極情緒，堅定信心，學(xué)會正面面對問題、減少屈服和回避，轉(zhuǎn)變認(rèn)知觀念，適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境，積極配合治療。干預(yù)至出院前1 d，1次/d，30 min/次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮抑郁 采用抑郁自評量表(SDS)[4]焦慮自評量表(SAS)[5]對干預(yù)前后患者焦慮、抑郁主觀感受進(jìn)行評價，每個量表各20個項目，每個條目按1～4分計分，各條目得分相加后，總得分×1.25，取整數(shù)部分作為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3.2心理韌性 干預(yù)前后應(yīng)用Connor-Davidson韌性量表[6]評價患者適應(yīng)逆境的心理品質(zhì)，該量表從樂觀、自強、堅韌3個維度共25個條目進(jìn)行打分，得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表心理韌性越好。

1.3.3應(yīng)對方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[7]測評患者應(yīng)對方式，包括面對、回避、屈服3個維度共20個條目，總分為20～80分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后心理韌性評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理韌性評分比較 分

2.3兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較 分

3 討論

3.1羅伊適應(yīng)護理模式對患者焦慮抑郁心理的影響 由刺激引發(fā)的反應(yīng)結(jié)果因羅伊適應(yīng)模式而明確，使護士能識別及控制刺激，并對無效反應(yīng)預(yù)測以增強患者適應(yīng)水平。應(yīng)用羅伊護理模式針對家庭作用及影響固有與相關(guān)刺激等易被忽視方面上更有效。通過觀察對行玻璃體切割術(shù)的120例患者的護理療效，患者的抑郁及焦慮程度有所降低，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，提示羅伊適應(yīng)護理模式有助于改善患者負(fù)面心理狀態(tài)。將無效反應(yīng)轉(zhuǎn)化為適應(yīng)性反應(yīng)，維持患者最佳心理狀態(tài)[8]。

3.2羅伊適應(yīng)護理模式對患者心理韌性的影響 觀察組患者干預(yù)后堅韌、自強、樂觀、心理韌性總評分增高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明羅伊適應(yīng)護理模式可提高玻璃體切割術(shù)患者心理韌性，增強患者樂觀、自強的心態(tài)。羅伊適應(yīng)護理模式強調(diào)維持自我一致性[9]，視網(wǎng)膜病變患者在視力嚴(yán)重下降時難免沮喪、悲觀，但通過護理人員的指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變患者觀念，使其認(rèn)識到早期手術(shù)治療是一件正確的事情，進(jìn)而重新調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，因此干預(yù)后患者堅韌、自強、樂觀評分明顯增高。

3.3羅伊適應(yīng)護理模式對患者應(yīng)對方式的影響 觀

察組患者干預(yù)后面對評分高于對照組(P<0.05)，回避、屈服評分低于對照組(P<0.05)，提示羅伊適應(yīng)護理模式有助于改變玻璃體切割術(shù)患者在心理壓力下的應(yīng)對方式，從屈服、回避轉(zhuǎn)為正面應(yīng)對。分析原因為：羅伊護理模式注重在認(rèn)知適應(yīng)過程中，積極自我評價，不斷修正自我概念，維持自我一致性[10]。如視網(wǎng)膜病變患者將疾病視為挑戰(zhàn)而不是危機，正面面對挑戰(zhàn)而不去躲避危機，更有利獲得自我控制感。因此羅伊適應(yīng)護理更有利于獲得積極自身價值，從而應(yīng)對方式發(fā)生改變。

綜上，患者視力因視網(wǎng)膜病變而下降，嚴(yán)重威脅其生活質(zhì)量。加之手術(shù)刺激，其焦慮、抑郁等心理問題亟需關(guān)注。本研究應(yīng)用羅伊適應(yīng)護理模式進(jìn)行干預(yù)，可顯著提高玻璃體切割術(shù)患者心理韌性，降低焦慮和抑郁負(fù)面情緒，有助于改變心理應(yīng)對方式。