趙航，趙敏

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽 110004）

毒蕈又稱毒蘑菇、毒菌，是指食用后可引起人畜中毒反應(yīng)的大型真菌子實體［1］，在自然界中普遍生長。目前，我國已知的毒蕈有500余種，其中400余種可經(jīng)高溫或其他方法處理后食用，而仍有30余種毒蕈其毒素?zé)o法通過高溫降解，毒性極強(qiáng)［2］，食用后可導(dǎo)致急性中毒。已有文獻(xiàn)［3］報道，急性毒蕈中毒可呈爆發(fā)性、地域性、集中發(fā)病，造成多臟器功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭以至死亡。由于毒蕈種類較多，所含毒素不同，中毒后的臨床表現(xiàn)和臟器損害程度各異，臨床上毒素導(dǎo)致急性肝衰竭時死亡率較高。北方地區(qū)野生蘑菇生長不多，故急性毒蕈中毒事件不常發(fā)生，屬偶發(fā)事件，多見于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)。本文總結(jié)了我科收治的89例急性毒蕈中毒患者，對臨床表現(xiàn)、分型以及治療方式、療效進(jìn)行了分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2018年9月我科收治的89例急性毒蕈中毒患者的臨床資料，其中男51例，女38例，年齡25～63 歲，平均43歲。所有患者均有進(jìn)食野生蘑菇史，進(jìn)食量數(shù)克至數(shù)百克不等。其中食用青頭菌或變綠紅菇（俗稱“鴨蛋青”）者居多。多數(shù)表現(xiàn)為群體發(fā)病，以家庭為單位的集體中毒較為多見。

1.2 實驗室檢查

入院常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血五項、心肌酶、血氨等指標(biāo)，并完善腹部CT、腹部超聲等物理檢查，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血五項等指標(biāo)的變化。

1.3 救治方法

入院后進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、解毒，保護(hù)臟器功能，糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染，進(jìn)行對癥和支持治療，必要時進(jìn)行血液凈化（血漿置換、血液灌流、血液透析）治療。將其中52例肝損害患者隨機(jī)分為對照組和研究組，對照組21例，采用單純血液灌流或血漿置換治療，研究組31例，采用血液灌流聯(lián)合血漿置換治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用表示，采用t檢驗進(jìn)行比較，計數(shù)資料用例數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者的首發(fā)癥狀均為不同程度的惡心、嘔吐，部分伴有腹瀉、腹痛等。表現(xiàn)為惡心、嘔吐89例，腹痛或肝區(qū)疼痛58例，黃疸52例，少尿或無尿7例，無口鼻出血和精神異常病例。實驗室檢查結(jié)果如下：

2.1.1 血常規(guī)：白細(xì)胞＞10×109/L 56 例，血紅蛋白＜120 g/L 7例，血小板減少11例。

2.1.2 肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）均中重度升高，多數(shù)伴有白蛋白（albumin，ALB）降低和凝血功能異常，其中ALT 104～7 707 U/L，AST 113～11 699 U/L，TBIL 119.6～271.9 μmol/L，ALB 22.41～32.33 g/L，凝血酶原時間13～127.2 s，凝血酶原活動度4%～81%。

2.1.3 腎功能：腎功能衰竭7例，尿素氮分別為12.95、16.69、18.86、24.79、36.06、27.32、20.23 mmol/L（正常參考值＜9.2 mmol/L）；肌酐分別為 906.0、899.2、987.4、1 010.7、1 130.8、998.3、987.2 μmol/L（正常參考值＜104 μmol/L）。血清離子均在正常范圍內(nèi)。

2.1.4 血氨：26～129.8 μmol/L（正常參考值＜33 μmol/L）。

2.1.5 心電圖：異常心電圖12例，主要表現(xiàn)為心動過緩、ST-T改變，心肌酶譜檢查增高15例，其中5例肌酸激酶250～1 200 U/L（正常參考值＜145 U/L）。

2.2 臨床分型

急性毒蕈中毒主要分為4型：胃腸炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神經(jīng)精神型。89例患者均有胃腸道癥狀，其中52例合并肝臟損傷，溶血和神經(jīng)精神障礙者未見。本研究對52例中毒性肝炎型患者進(jìn)行回顧性分析。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、保護(hù)受損臟器功能、補(bǔ)液對癥支持等治療，大部分患者2～4 d好轉(zhuǎn)出院。對于食用時間較長、沒有出現(xiàn)臟器功能損傷的患者，一般7～10 d好轉(zhuǎn)出院。對于并發(fā)肝臟損傷的患者，其中21例（對照組）只行血液灌流或血漿置換治療，死亡7例，31例（研究組）行血漿置換聯(lián)合血液灌流治療，死亡3例。對于并發(fā)腎臟損害的患者（7例），行血液透析等治療后均出院。

對照組和研究組2組患者中，治療后與治療前相比，各項指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)。治療前2組比較，肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL、ALB的水平無統(tǒng)計差異（P＞0.05）。治療后，研究組ALT、AST、TBIL的水平低于對照組，ALB的水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。研究組和對照組的死亡率分別為9%（3/31）和33%（7/21），研究組死亡率明顯低于對照組（χ2=4.51，P=0.03）。見表1。

3 討論

毒蕈中毒遍布世界，不同國家的毒蕈種類不同［4-5］，我國毒蕈的主要毒素有毒蕈堿、類阿托品樣毒素、溶血毒素、神經(jīng)毒素、肝毒素等。這些毒素經(jīng)曬干或烹調(diào)等方法無法徹底清除，食用后可導(dǎo)致中毒。毒蕈中毒多發(fā)生于南方雨水季節(jié)，北方較為少見，偶有散發(fā)病例。近幾年可能因雨水增加，北方毒蕈中毒病例增加，偶有暴發(fā)性出現(xiàn)，重癥者占大多數(shù)。

表1 2組肝損傷患者治療前后各項指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of indicators before and after treatment in the two groups of patients with liver damage

由于毒蕈及其毒素種類繁多，所以臨床癥狀復(fù)雜多樣。目前臨床工作中，主要將毒蕈中毒分為4型：胃腸炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神經(jīng)精神型。其中以中毒性肝炎型最為兇險，如不及時治療，死亡率高達(dá)50%以上［6-7］。本組病例中，患者多數(shù)以惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀前來就診，之后逐漸出現(xiàn)各個器官損害，以肝臟損害者居多。本組病例肝功能改變的特點多為轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素明顯升高，凝血功能明顯異常，少數(shù)合并腎臟損害、心肌損傷。集體中毒者因食用量、體質(zhì)特異性等各種因素而病情輕重不一，其臨床診斷與病史采集關(guān)系密切，因此詳細(xì)詢問病史是診斷毒蕈中毒的重要依據(jù)。若多人同食，群體發(fā)病，應(yīng)予以重視，可提高診斷效率。

急性毒蕈中毒者起病急、進(jìn)展迅速，明確病因?qū)τ谂R床診治尤為重要。若未能確定進(jìn)食毒蕈史，可保留食用標(biāo)本、嘔吐物等進(jìn)行實驗室檢查，以明確是否毒蕈中毒。若患者有明確食用野生毒蕈病史，應(yīng)盡快給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉治療，必要時行灌腸治療，以減少腸內(nèi)毒素吸收。及時有效的洗胃是治療毒蕈中毒的根本。

目前尚無針對毒蕈中毒的特效解毒劑，僅能給予藥物進(jìn)行對癥支持治療，以保護(hù)受損臟器，尤其是肝臟和腎臟。若患者出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，可及早足量應(yīng)用抗膽堿藥，以緩解毒蕈堿樣癥狀。對于中毒性肝炎型患者和處于假愈期的患者，可早期足量應(yīng)用琉基解毒劑，一般可取得較好的治療效果。

如果患者肝腎功能受損嚴(yán)重，應(yīng)盡早行血液凈化等治療措施，主要包括血液灌流、血漿置換、連續(xù)性血液凈化。血液灌流主要用于急性藥物或毒物中毒，其原理是體外循環(huán)灌流器吸附清除體內(nèi)內(nèi)源性或外源性物質(zhì)，可清除分子量大、蛋白結(jié)合率高的毒物，在治療急性毒蕈中毒中起著重要作用。毒蕈中多數(shù)毒素蛋白結(jié)合率高，可應(yīng)用血液灌流快速清除，且血液灌流可降低血中膽紅素濃度，阻斷早期中毒時毒素對肝細(xì)胞的損傷，減緩病情進(jìn)展，對于無法確定毒素的中毒患者，可先行血液灌流治療。目前國內(nèi)外學(xué)者已報道血液灌流可阻斷毒素對肝細(xì)胞的損傷，并可提高急性毒蕈中毒患者的生存率［8-9］。但血液灌流仍有弊端，其原因在于灌流器吸附一定程度后趨于飽和狀態(tài)，治療效果明顯下降。血液灌流主要運用血漿分離的方法清除血漿中的毒素和因子，適用于蛋白結(jié)合率高、分布容積少的中大分子毒物，還能清除毒物激活的代謝產(chǎn)物、炎性細(xì)胞因子，同時還能補(bǔ)充凝血因子、血漿蛋白等生物活性物質(zhì)，有助于肝功能的恢復(fù)。有研究［10］證明，血液灌流對于急性毒蕈患者的臟器損傷有修復(fù)作用。已經(jīng)證實連續(xù)性血液凈化在清除炎癥介質(zhì)、保護(hù)器官功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面效果顯著，對于急性毒蕈患者合并器官功能損害，尤其是腎臟受累者，治療效果非常明顯，其不足之處是對大分子物質(zhì)沒有效果。

綜上所述，對于急性毒蕈中毒，血漿置換聯(lián)合血液灌流治療相比于單純血液灌流或血漿置換治療，臨床有效治療率升高，臨床死亡率降低。聯(lián)合應(yīng)用血液凈化治療方法才能取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各項優(yōu)勢，加快毒素的排出，保護(hù)器官功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)［11-13］。同時，可以減少臨床血漿用量，緩解用血壓力，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，持續(xù)減輕肝臟損傷，清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，減少多臟器功能衰竭的風(fēng)險，達(dá)到挽救患者生命目的。若患者合并腎臟損傷，應(yīng)及早行連續(xù)性血液凈化治療，可減輕腎臟損傷，保護(hù)腎臟功能。

急性毒蕈中毒在臨床工作中雖然不常發(fā)生，但因其進(jìn)展快、誤診率和死亡率高，且易呈爆發(fā)性和群體性出現(xiàn)，給臨床醫(yī)生帶來巨大的考驗。目前，對于毒蕈中毒的認(rèn)知尚未完全，毒蕈的毒素檢測尚未全面開展，各種毒素的特效解毒劑尚未研發(fā)，血液凈化治療的選擇時機(jī)尚未成熟，這些都是亟需解決的問題。