王元，王曉蓓，任爽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.中醫(yī)科；2.全科醫(yī)學(xué)，沈陽 110001）

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的主要特征是髓系原始細(xì)胞增殖、異質(zhì)性較高，根據(jù)細(xì)胞基因遺傳學(xué)和基因突變的情況分為高危、中危、低危3個危險分級。AML是老年人中常見的惡性腫瘤，治療效果差，對化療藥物耐藥性強，并且對全身臟器損傷大，因此患者預(yù)后較差［1］。地西他濱是近年出現(xiàn)的治療AML的常用藥物，作為一種去甲基藥物（通過使DNA甲基化從而使其表達降低來發(fā)揮作用）在骨髓異常增生疾病中應(yīng)用較廣，為血液系統(tǒng)疾病的治療提供了新的方案［2］。但是地西他濱單藥治療AML的效果欠佳，有效率僅為30%，因此常將地西他濱與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用［3］，其中DAG、CAG、3+7是3種最常用的聯(lián)合治療方案［4］。本研究在傳統(tǒng)的地西他濱+DAG方案（即柔紅霉素+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子）的基礎(chǔ)上聯(lián)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的扶正解毒化瘀法［2］治療老年AML患者，評估該治療方案的安全性和有效性，進而分析其作用機制。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月至2017年9月我院血液科收治的80例老年AML患者，按照隨機數(shù)字表，采用完全隨機設(shè)計方法將研究對象分為對照組和觀察組，每組40例。所有患者均行骨髓穿刺，在專業(yè)的臨床醫(yī)師評定（形態(tài)學(xué)與免疫學(xué)）后進行分型確診［5］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合老年AML診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）預(yù)計生存期＞6個月；（3）Karnofsky功能狀態(tài)評分（Karnofsky performance score，KPS）＞80分；（4）年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對化療藥物存在過敏反應(yīng)；（2）心、肺、腎、肝等重要器官功能障礙；（3）依從性較差；（4）不符合AML診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 藥品和儀器

地西他濱注射液，購自西安楊森制藥有限公司，50 mg/支；注射用鹽酸柔紅霉素，購自山東新時代藥業(yè)有限公司，批號H20083726，20 mg/支；注射用阿糖胞苷（商品名賽德薩），購自阿特維斯（佛山）制藥有限公司，批號JX20040073，0.1 g/支；粒細(xì)胞集落刺激因子（商品名瑞白），購自山東齊魯制藥（海南）有限公司，150 μg/支（0.6 mL/支）。中藥購自江陰天江藥業(yè)有限公司。

1.3 治療方案

對照組患者給予地西他濱+DAG方案（即柔紅霉素+阿糖胞苷+重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）治療：地西他濱25 mg/（m2·d），連續(xù)給藥5 d，第3天開始行DAG方案。DAG方案：柔紅霉素40 mg/（m2·d），連續(xù)給藥3 d；阿糖胞苷15 mg/m2，每日2次，連續(xù)應(yīng)用7～10 d；粒細(xì)胞集落刺激因子300 μg/d，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。

觀察組患者在對照組地西他濱+DAG方案治療基礎(chǔ)上給予扶正解毒祛瘀湯：半夏10 g、姜黃 10 g、茱萸 3 g、石斛 10 g、夏枯草 10 g、陳皮 10 g、藤梨根10 g、垂盆草 30 g、忍冬藤 30 g、炙甘草 10 g、貓爪草15 g、莪術(shù) 10 g、白花蛇舌草 15 g、冬凌草 30 g、白術(shù)15 g、茯苓 15 g、太子參 15 g、浙貝母 15 g、黃芪 15 g，每日1劑（400 mL），分2次口服（早晚各1次），14 d為1個療程［2］。

2組患者均連續(xù)治療14 d，記錄治療過程中的不良反應(yīng)并給予相應(yīng)的處理，治療期間每周行肝功能檢查1次。2組患者在化療過程中均接受積極的對癥治療（輸血、保肝、抗感染等）：輸血指征為血紅蛋白＜60 g/L，給予濃縮紅細(xì)胞、抗凝藥物預(yù)防出血，必要時輸注血小板和加用止血藥物；如果出現(xiàn)感染，給予一定的抗生素治療；必要時給予止吐、保肝藥物對癥治療。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)后進行。告知患者本人及其家屬本次臨床研究的全部目的、意義和存在的風(fēng)險，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測方法

1.4.1 臨床療效評價［6］：化療結(jié)束血液分析提示結(jié)果有所改善后進行骨髓穿刺檢查，以評估近期臨床療效，包括完全緩解（complete remission，CR）和部分緩解（part remission，PR）。CR即白血病癥狀消失，體格檢查顯示相關(guān)體征消失，血常規(guī)檢查提示外周血中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L、血小板≥100×109/L，骨髓穿刺結(jié)果顯示無白血病細(xì)胞、骨髓原粒細(xì)胞（原單核細(xì)胞+幼單核細(xì)胞）≤5%、紅細(xì)胞與巨細(xì)胞顯示正常、無髓外白血病。PR即骨髓原始細(xì)胞（原單核細(xì)胞+幼單核細(xì)胞）5%～20%，臨床癥狀與血常規(guī)結(jié)果檢查中有2項或2項以上未達到CR標(biāo)準(zhǔn)。計算客觀有效率（objective response rate，ORR），ORR為CR+PR。采用總生存時間（overall survival，OS）和1年生存率評估遠期臨床療效。OS為確診為AML至患者死亡的時間。

1.4.2 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)以骨髓抑制導(dǎo)致的感染和出血為主，此外包括化療藥物造成的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及肝功能損傷。按照國際通用的3.0版標(biāo)準(zhǔn)對不良反應(yīng)進行分級［7］。

1.4.3 外周血p53蛋白濃度的測定：抽取靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，3 000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫法吸附法檢測p53蛋白（試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司），具體操作按照試劑盒說明進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

在Excel表格中輸入原始試驗數(shù)據(jù)并保存，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者完成臨床研究情況

80例患者中，最終完成臨床研究且臨床數(shù)據(jù)可靠的患者66例，其中對照組32例，觀察組34例。比較2組患者的基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者臨床療效的比較

治療后，觀察組的CR、PR和ORR均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組的OS優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。對照組和觀察組的1年生存率分別37.50%和52.94%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.218，P＜0.001）。見表2。

表1 2組患者的基線臨床特征Tab.1 Baseline clinical characteristics of patients in the two groups

表2 2組患者的近期和遠期臨床療效Tab.2 Short-and long-term clinical efficacy in the two groups

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2組患者比較，不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、出血、肝功能損傷、肺部感染、骨髓抑制）發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

2.4 外周血p53蛋白濃度的比較

治療前，對照組和觀察組外周血p53蛋白濃度分別為（224.44±21.54）ng/L和（228.79±19.59）ng/L，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.393）。治療后，對照組和觀察組外周血p53蛋白濃度分別為（178.47±29.36）ng/L和（143.56±13.23）ng/L。治 療后，2組患者外周血p53蛋白濃度均較治療前降低，且觀察組外周血清p53蛋白濃度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.001）。

表3 2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率［n（%）］Tab.3 Incidences of the side effects in the two groups ［n（%）］

3 討論

目前對AML的發(fā)病機制存在很大爭議，普遍認(rèn)為其與遺傳和環(huán)境污染密切相關(guān)，由于環(huán)境污染日益嚴(yán)重，AML的發(fā)病率逐年升高。隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)與化療藥物的不斷發(fā)展，AML的預(yù)后明顯改善，但老年AML的治療仍存在復(fù)發(fā)率高的問題，且治療效果差，死亡率高［8］。老年白血病患者有其自身特點，如起源于更早期的造血祖細(xì)胞，也可能累及多個細(xì)胞系，易出現(xiàn)不良細(xì)胞核形，三系發(fā)育異常概率高，白血病細(xì)胞不良表型表達率高［9］。由于老年患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，對化療藥物的肝腎毒性耐受力較差，易發(fā)生感染，因此老年患者治療后緩解率較低、緩解后維持時間較短。所以，積極尋求安全有效的治療手段是目前臨床工作者的研究重點。

既往研究［10］證實，地西他濱+DAG方案治療老年AML安全有效，且復(fù)發(fā)率較低。地西他濱能增強腫瘤細(xì)胞對其他化療藥物的敏感性。在我國，地西他濱是復(fù)發(fā)前應(yīng)用最多的化療藥物［4］。因此，本研究將地西他濱+DAG方案與扶正解毒化瘀法聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)中醫(yī)治療進展，治療過程中加入扶正解毒祛瘀法，具有一定的改善機體免疫功能、穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除自由基的功效，能夠減少不良反應(yīng)，更好的提高臨床療效［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組近期臨床療效雖未優(yōu)于對照組，但遠期臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組1年生存率高于對照組。本研究結(jié)果表明，使用扶正解毒化瘀湯能夠改善遠期臨床療效，近期臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異可能是樣本量較小的原因。本研究結(jié)果與KHAN等［6］的研究結(jié)果相同。此外，2組患者不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、出血、肝功能損傷、肺部感染、骨髓抑制）發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

中醫(yī)將AML歸于“急勞”、“溫病”范疇內(nèi)，主要病機為正氣不足、熱毒淤積為表現(xiàn)，因此治療上應(yīng)該采取扶正解毒化瘀法。本研究采用的組方中，白術(shù)、太子參、茯苓、黃芪是經(jīng)典的補氣組合，具有很好的扶正功效。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，白術(shù)、太子參、茯苓、黃芪均有提高免疫的作用。白術(shù)能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，增加血清中IgG的含量，在白細(xì)胞減少時還有升白細(xì)胞作用；黃芪中的黃芪多糖可以清除體內(nèi)炎性細(xì)胞因子［12］。半夏具有化痰降逆作用，夏枯草具有散淤結(jié)、清肝火作用，而陳皮具有理氣健脾之功效，以上3種藥物聯(lián)合使用具有較好的理氣化瘀作用。且現(xiàn)代藥理研究表明，半夏、夏枯草、陳皮均有抗腫瘤作用：半夏可促進骨髓中性粒細(xì)胞成熟，可用于白細(xì)胞減少的患者；夏枯草中的多糖可以促進淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖和誘生干擾素；陳皮中的檸檬苦素可以抗癌［13］。姜黃、莪術(shù)有消積止痛、破血行氣的作用，姜黃中的姜黃素和姜黃醇可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長，莪術(shù)對多種腫瘤有抑制作用。白花蛇舌草、貓爪草、冬凌草、藤梨根、垂盆草具有清熱解毒功效：白花蛇舌草可以增強對腫瘤細(xì)胞的殺傷力，提高細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的殺傷能力；貓抓草中的β-谷甾醇具有抗癌作用；冬凌草中的冬凌草甲素、冬凌草乙素可以抗腫瘤；藤梨根可以增強細(xì)胞免疫和抑制體液免疫，促進淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增強自然殺傷細(xì)胞活性［14］。吳茱萸可以緩解胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等），而石斛具有滋陰清熱、益胃生津作用，可以對抗化療引起的不適，炙甘草可以很好地調(diào)和諸藥［2］。研究［2］顯示，聯(lián)合應(yīng)用扶正解毒化瘀法與地西他濱+DAG方案治療老年AMI患者，能很好地改善血常規(guī)各項指標(biāo)，提高臨床有效率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

p53可以被看作是分子警察，能夠很好地調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，維持基因的穩(wěn)定性，AMI患者體內(nèi)大量蓄積p53［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者的外周血p53蛋白濃度均較治療前降低，且觀察組低于對照組，與LI等［15］的研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果提示，地西他濱+DAG方案聯(lián)合扶正解毒化瘀法的機制可能是通過減少外周血p53蛋白。

綜上所述，在地西他濱+DAG方案的基礎(chǔ)上給予扶正解毒化瘀法，能很好地提高老年AML患者的臨床療效，且安全性高，為今后臨床應(yīng)用提供了一定的指導(dǎo)。