摘 要：對某市三甲醫(yī)院的出院流程現(xiàn)狀進行描述;運用價值鏈理論找出影響病人價值的重復、冗余和無效環(huán)節(jié)后，對出院流程各環(huán)節(jié)存在問題和原因進行分析，采用ECRS原則對出院流程進行優(yōu)化;優(yōu)化后患者辦理出院手續(xù)的排隊次數(shù)和等候時間明顯減少，取得良好的實效。

關鍵詞：醫(yī)院 患者滿意度 出院流程 優(yōu)化流程

一、研究背景

2019年開始，三級公立醫(yī)院績效考核工作全面啟動，其中實現(xiàn)滿意度提高成為患者、醫(yī)生、醫(yī)院、政府等多方的共同要求，為此，全國各大醫(yī)院都在積極研究降低醫(yī)患糾紛、提升患者滿意度的有效途徑。一方面，努力提升醫(yī)療技術水平，滿足患者醫(yī)療需求;另一方面，多措并舉，培育醫(yī)護人員溝通理念、提高服務技巧，以期獲得患者的認同。除此之外，就醫(yī)流程復雜、手續(xù)繁瑣給患者造成的不適感還需要額外關注，如果患者在醫(yī)院非醫(yī)療服務流程中體驗不佳，提升醫(yī)患雙方滿意度將無從談起。分析發(fā)現(xiàn)，患者出院環(huán)節(jié)與滿意度評價有密切聯(lián)系，如何提升患者出院過程的體驗，是當下醫(yī)院應重視的命題。

二、某市醫(yī)院患者出院流程相關簡介

某市人民醫(yī)院是廣西一所三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療輻射范圍包括5個縣市區(qū)及部分周邊市縣區(qū)共500多萬人口;醫(yī)院共有婦產(chǎn)樓、外科樓、門診醫(yī)技樓三座住院樓，樓宇間隔100米左右，共有開放床位2700張。近年來病人數(shù)高速增長，目前年出院量達11萬人次，平均每天出院約300人次，醫(yī)院空間資源緊張。2018年該院患者滿意度調(diào)查結果顯示，患者總體滿意度為83.13分，其中，患者對醫(yī)院提供的出院指導滿意度僅為79.56%，遠低于醫(yī)療服務環(huán)節(jié)得分。被調(diào)查者意見主要集中在排隊等待時間過長、出院涉及環(huán)節(jié)太多，出院流程過于繁瑣等。經(jīng)過分析，該院出院階段流程體驗不佳是問卷評分低的重要因素，一方面，患者就醫(yī)環(huán)節(jié)已結束，出院階段的大部分流程都無關患者醫(yī)治需求，而是醫(yī)院和醫(yī)保需求的體現(xiàn)。目前，出院流程過長，辦理業(yè)務手續(xù)比較繁瑣，等候時間長、存在未知障礙，刺激了患者對醫(yī)院的不滿情緒;另一方面，滿意度調(diào)查主要在患者出院前這段時間開展，患者此時的不滿情緒對其評分結果影響較大，容易給出較低的評分。由此可見，要提高患者滿意度，必須優(yōu)化出院流程。

三、原出院流程現(xiàn)狀及存在問題分析

（一）原出院流程現(xiàn)狀

醫(yī)院現(xiàn)有出院流程如下：

1.醫(yī)院：①醫(yī)生查房過程中確定患者當天可出院→②查房結束后醫(yī)生開具出院醫(yī)囑、出院記錄單、出院帶藥處方→③中心藥房根據(jù)帶藥處方進行配藥→④送藥人員將藥品送至病房護士站→⑤護士核對和分配藥品→⑥護士送藥到病房，并對患者進行用藥指導。

2.患者：①在病房完成當天輸液、治療→②患者（或家屬）到婦產(chǎn)樓一樓睡椅管理處歸還睡椅→③交還睡椅押金單，工作人員出具睡椅歸還憑據(jù)→④到收費服務窗口交還費用預繳單和睡椅歸還憑據(jù)→⑤刷醫(yī)?？ńY算費用→⑥回病房領取出院帶藥→⑦到護士站領出院證明→⑧出院。其中，租借睡椅的患者數(shù)量約為出院人數(shù)的三分之一，未租借睡椅的患者跳過上述②-④個環(huán)節(jié)，直接到第⑤環(huán)節(jié)。

（二）出院流程價值鏈分析

出院流程涉及醫(yī)院和患者雙方多個活動，這些活動不一定都能為雙方帶來價值，因此，有必要引進價值鏈分析理論進行具體分析。價值鏈理論由邁克爾·波特提出，主要用于區(qū)分增值作業(yè)和非增值作業(yè)，對增值作業(yè)須密切關注，對非增值作業(yè)應盡量消除。價值鏈理論運用到醫(yī)院出院流程上，就是將出院階段的各個活動視為一連串互相聯(lián)系的“價值活動”，將醫(yī)患雙方無可或缺的活動定義為基本活動，圍繞基本活動提供資源或支持的定義為輔助性活動。價值鏈分析要重點關注是否存在損害病人價值的問題或改善病人價值的機會，發(fā)現(xiàn)對患者造成時間浪費的環(huán)節(jié)并予以消除，確保整個服務過程沿著價值流順暢的流動，從而實現(xiàn)提高患者滿意度的目的。

1.出院各環(huán)節(jié)存在的問題。在出院流程“價值活動”中，醫(yī)生開出院醫(yī)囑、出院記錄單和出院帶藥處方、藥房配藥、患者結賬、領藥、領取出院證明等活動是醫(yī)患雙方必須共同完成、不可或缺的，屬于基本活動，要注重優(yōu)化環(huán)節(jié)，爭取提高患者價值。藥房送藥、護士分配藥、送藥至病房、患者歸還睡椅、回病房取藥等活動為聯(lián)絡支撐環(huán)節(jié)，屬于輔助活動，應盡量縮減。其中，藥房送藥、護士分配藥、送藥至病房屬于重復和冗余環(huán)節(jié)，患者回病房等藥、歸還睡椅環(huán)節(jié)則屬于無效環(huán)節(jié)，不但沒有創(chuàng)造價值，反而造成患者時間浪費，損害病人的價值，這些環(huán)節(jié)應予以消除。經(jīng)過觀察和分析，整個流程還存在以下問題：

（1）醫(yī)生查房結束才開始為出院患者開具出院醫(yī)囑、帶藥及相關單據(jù)，時間基本集中在早上10點至中午1點，辦理出院手續(xù)形成明顯的高峰期，導致電梯、病區(qū)空間擁堵，護士站、收費窗口效率低下，同時也影響新患者辦理入院手續(xù)。

（2）患者住院時，家屬可到婦產(chǎn)樓1樓睡椅管理處交100元押金領用睡椅，將睡椅拿到病房使用，患者出院時再將睡椅從病房拿回睡椅管理處歸還，憑票據(jù)領回押金?；颊撸覍伲┬杞?jīng)歷多次攜帶睡椅等電梯、上下電梯、步行往返不同樓宇的過程。若遺失睡椅押金票據(jù)，還需要到醫(yī)院財務科開遺失證明方可辦理歸還睡椅的手續(xù)。

（3）患者（家屬）到結算窗口辦理結算時，需交回費用預繳憑證，如果遺失預繳憑證，需要到工作單位或社區(qū)、村公所等部門開具遺失證明方可辦理結算。

（4）結算過程中，收費處通過信息系統(tǒng)將患者費用明細傳輸至市醫(yī)保局，實時查對醫(yī)保報銷項目及比例（簡稱“對碼”），對碼結束后系統(tǒng)返回患者應自付的金額。目前發(fā)現(xiàn)，對碼屢有失敗現(xiàn)象，即醫(yī)院收費項目與市醫(yī)保局備案目錄不相符，無法實現(xiàn)醫(yī)保結算，遇到此情況，為了保證醫(yī)院利益，收費處要求患者先全額預付后離院，待院方處理妥當后再通知患者回來結賬、清退款項。

（5）處理對碼失敗耗時較長，如因醫(yī)院自身收費有誤導致對碼失敗，院方要進行病歷召回，申請退單，重新辦理出院手續(xù)，至少需耗時1～2小時以上;如因新收費項目未及時進入醫(yī)保結算目錄而造成對碼失敗，院方收集資料、提出申訴，市醫(yī)保局審核通過，至少需要3-5天的時間才能處理完成。

2.原因分析。經(jīng)分析，存在上述問題的主要原因是：（1）出院流程沒有以患者為中心，缺乏整體設計和規(guī)劃，醫(yī)院各個部門、人員基于自身便利，隨意安排流程，患者只能被動接受。（2）出院準備不充分，缺乏對服務時間的全局性調(diào)配，各科醫(yī)護人員辦理患者出院手續(xù)時間高度集中，所有活動擠在一起，容易造成患者排隊難，等待時間久的狀況。（3）出院流程解釋不到位，沒有向患者提供書面的出院指引，導致患者不清楚出院流程、步驟。（4）部分工作人員缺乏服務意識，服務不積極不主動。

四、采用ECRS原則對出院流程進行優(yōu)化

針對出院流程存在較多重復、冗余、無效環(huán)節(jié)的情況，本著以患者為中心，服務至上的理念，采用ECRS法按照取消、合并、調(diào)整順序、簡化的原則，對出院流程進行優(yōu)化設計。

（一）成立工作組

成立由院長、分管副院長、住院各科室主任、護長、財務、藥房、后勤等各部門人員組成的服務流程優(yōu)化工作組，對醫(yī)院的出院服務流程進行全面梳理和改進，達到優(yōu)化患者出院服務流程，縮減出院手續(xù)環(huán)節(jié)的目的。

（二）重設睡椅使用環(huán)節(jié)

大部分患者家屬都需要使用陪護睡椅，院方也愿意免費提供，但原流程下，患者家屬使用睡椅不得不途經(jīng)較長距離，耗費大量時間，歷經(jīng)多個環(huán)節(jié)，極易引發(fā)患者不滿，同時也占用空間、電梯、專職管理人員等醫(yī)院資源，在睡椅的“借—用—還”過程中，患者和醫(yī)院形成雙輸局面，此環(huán)節(jié)應予以取消。經(jīng)調(diào)查，睡椅可折疊、占用空間較小，平時可將睡椅留在病房，上鎖保持折疊狀態(tài)，待患者需要時，再向護士申請開鎖啟用，患者出院時由護士再次上鎖封存，從而解決患者使用睡椅的問題，同時又減少醫(yī)院資源浪費，實現(xiàn)雙方共贏。

（三）合并重復送藥環(huán)節(jié)

出院帶藥流程中，藥房送藥、護士分配藥、護士送藥等環(huán)節(jié)存在多次重復，既造成醫(yī)院各種資源的浪費、又耗費患者等待時間。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)樓和門診醫(yī)技樓一樓都有藥房和收費處，且二者位置相鄰，患者到收費窗口結算完成后，即可移步到旁邊的藥房窗口取藥，由藥房專業(yè)藥師提供用藥指導，省去藥房送藥以及護士分配和送藥的環(huán)節(jié)，從而減輕護士的工作量，縮短患者的等待時間。因此，考慮將藥房送藥、護士分配藥、護士送藥這些環(huán)節(jié)與藥房配藥環(huán)節(jié)簡化合并。

（四）簡化繁瑣結算環(huán)節(jié)

患者到出院結算窗口辦理費用結算手續(xù)時，如不慎遺失費用預繳單，需要到單位、社區(qū)或村公所出具遺失證明。經(jīng)研究討論，考慮取消出具遺失證明，改為提供預繳費賬號給結算窗口收費員進行核對，并簽署信用承諾書，收費員核對無誤后即可辦理結算手續(xù)。若涉及大額退款，則由醫(yī)院財務科負責把關審核。

（五）調(diào)整醫(yī)生工作安排，實現(xiàn)有計劃出院

提前安排出院計劃，醫(yī)生在出院前一天查房時告知患者第二天可以辦理出院，讓患者提前做好出院準備。醫(yī)生提前一天開好出院醫(yī)囑、出院帶藥處方，這樣做的好處是：避免出院當天出現(xiàn)安排輸液以及患者辦完出院手續(xù)后還要“人等藥”的情況，同時還可以有效錯開出院高峰期。此外，藥房也可以提前配藥，患者第二天結算費用后即可取藥，實現(xiàn)整個環(huán)節(jié)無縫對接。

（六）醫(yī)保部門提前介入，保障醫(yī)保結算順暢

醫(yī)生提前開好出院醫(yī)囑和帶藥處方后，患者的整體費用情況已經(jīng)明確，應改造信息系統(tǒng)，提前自動匹配醫(yī)保報銷目錄，如發(fā)現(xiàn)對碼錯誤，醫(yī)保部門立即介入，查找原因并進行處理，爭取在患者真正辦理出院結算前解決問題，保障醫(yī)保報銷、費用結算順利完成。

（七）加強出院流程指引宣傳

制作出院結算資料袋，方便患者存放各種出院相關資料，避免資料遺失。資料袋正面印制簡明的出院流程，背面印制住院科室門診時間、病房護士站聯(lián)系電話以及各辦事部門的指引圖，方便患者辦理出院手續(xù)和出院后電話咨詢。同時，責任護士加強對出院流程的宣講，在患者出院前一天就將出院流程指引材料發(fā)放到患者及家屬手中，并對關鍵環(huán)節(jié)進行指導。

（八）加強人員培訓，強化服務意識。

加強全員“以患者為中心”服務理念的培訓，將“患者要我服務”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獮榛颊叻铡钡睦砟睿行岣吒黜椃盏馁|(zhì)量和效率。加強工作人員的業(yè)務培訓，提高出院辦理、收費、發(fā)藥的效率，縮短患者等待時間，盡量減少因業(yè)務不熟練造成的投訴。

五、優(yōu)化后的出院流程

1.醫(yī)院：①醫(yī)生提前一天和患者溝通確定可以辦理出院手續(xù)→②主管醫(yī)師在出院前一天開具出院醫(yī)囑、出院記錄單和出院帶藥處方→③中心藥房根據(jù)出院帶藥處方進行配藥→④收費處完成結算→⑤藥房向患者發(fā)藥并對其進行用藥指導。

2.患者：①患者攜帶費用預繳單、醫(yī)?？ǖ绞召M窗口結算→②到藥房窗口領藥→③到護士站領出院證明→④出院。

優(yōu)化流程后，院方操作的環(huán)節(jié)由原來的6步簡化為5步，患者操作的環(huán)節(jié)從原來的8步簡化為只有4步，大幅提高了醫(yī)院的運行效率，簡化了患者辦理出院的手續(xù)，有效縮減了出院辦理時間，得到患者的廣泛好評，進一步增強患者的獲得感和滿意度。

醫(yī)患關系緊張是全社會關注的突出問題，究其原因，主要原因之一是醫(yī)院運營效率低下導致患者不滿。通過對出院服務流程的優(yōu)化，可以有效提升患者滿意度，有助于緩解醫(yī)患矛盾。本文選取的研究對象是我國典型的三甲綜合醫(yī)院，運用價值鏈分析法對醫(yī)院出院流程進行分析，找出影響患者價值的環(huán)節(jié)，基于ECRS原則加以優(yōu)化，流程優(yōu)化后患者的排隊次數(shù)和等候時間明顯減少，取得良好的實效，希望本案例能為其他公立醫(yī)院的流程改善提供參考。

參考文獻：

[1]徐新，許紅雁，黃幸清，金新政，楊國平，梁丹，彭亦華.基于病人價值鏈的醫(yī)院業(yè)務流程管理探析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（04）.

[2]王長帥，俞開朝.基于IE的醫(yī)院流程改進研究[J].價值工程，2016（24）

[3]何靜妍，謝婉花，何苑儀，劉會.產(chǎn)科患者標準化出院流程的改進[J].中華護理雜志，2013（07）.

[4]黎照明，程永忠.優(yōu)化病人出院流程 縮短出院辦理時間[J].中國醫(yī)院管理，2005（06）.

[5]黃華，魏艷芳.品管圈活動提高感染科患者出院流程滿意率[J].護理學雜志，2015（23）.

（周麗梅，廣西大學商學院）資源環(huán)境中國經(jīng)貿(mào)導刊