陳莼

關鍵詞：RBRVS ?手術工作量 ?績效考核 ?公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是服務廣大人民群眾身體健康的主力軍，既代表了最先進的醫(yī)療技術所在，又匯聚了一批最優(yōu)秀的醫(yī)務工作者。這些醫(yī)務工作者正是實現(xiàn)醫(yī)療服務高質量發(fā)展的領頭羊，在全面建成小康社會、建設健康中國的進程中，發(fā)揮了尤為重要的作用。2019年1月頒布的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出，“通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現(xiàn)效率提高和質量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效”。構建一個科學合理的公立醫(yī)院績效考核體系，是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。

手術工作量績效考核是醫(yī)院績效管理體系的重要組成部分，但傳統(tǒng)的公立醫(yī)院手術績效考核方案，一般都與手術項目收費有關，這違背了“醫(yī)務人員薪酬不得業(yè)務收入掛鉤，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標”的規(guī)定。新時代的手術工作量績效應當體現(xiàn)基于工作量的醫(yī)院績效考核和運營發(fā)展目標，切實落實多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的分配政策，合理的引導醫(yī)生按照公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標和定位開展相應的手術項目。本文以此為基礎，分析了手術工作量績效的具體分配方法，探討基于RBRVS的公立醫(yī)院手術工作量績效考核應用模式。

一、新時代手術工作量績效考核的新要求

（一）公立醫(yī)院績效考核的新要求

隨著公立醫(yī)院改革的進一步深入，公立醫(yī)院的績效制度改革也隨之推進。醫(yī)院績效考核體系的改革不是一蹴而就的，改革是在固有的方案中尋求優(yōu)化和精細化，傳統(tǒng)的績效考核制度已經(jīng)不能適應新時代的要求，公立醫(yī)院新的績效考核制度必須充分反映出醫(yī)務人員技術勞務價值，把醫(yī)務人員的工作量和工作質量合理有效的結合起來，并與其薪酬掛鉤。

（二）公立醫(yī)院手術工作量績效考核的新要求

由于高新醫(yī)療技術的發(fā)展和機器人手術操作工具的引入，公立醫(yī)院的手術量迅速增加，復雜程度也隨之提升，這對手術工作量績效考核模式也提出了新的要求。一方面，該模式作為績效考核體系中針對手術科室的單項獎勵，應當能夠綜合目前手術的難易程度、風險程度以及時間長度等因素，整合各個維度的指標，公平準確地反映手術醫(yī)生的技術付出，打破了傳統(tǒng)的單純與手術項目收費相關的考核模式，在一定程度上有助于增強醫(yī)生對于醫(yī)院的忠誠度和幸福感;另一方面，該模式應當起到激勵手術醫(yī)生提高手術水平，加快手術室周轉速度的作用，有效利用既有的醫(yī)療資源，創(chuàng)造更高質量的醫(yī)療服務，進而提高病人的就醫(yī)滿意度。此外，手術工作量績效考核操作起來也應當兼具便捷性和準確性，有效提升考核結果的真實客觀性。

二、RBRVS的原理及應用優(yōu)勢

（一）RBRVS的概念及原理

RBRVS （Resource-Based Relative Value Scale）是以資源為基礎的價值系數(shù)，將其應用于醫(yī)院績效考核，則是以醫(yī)務人員的勞動消耗作為基本，把與之相對應的產(chǎn)出價值用于支付醫(yī)務人員勞動消耗的一種方式。在手術工作量績效考核中引入RBRVS，是結合現(xiàn)代醫(yī)院的管理手段和工具，改變了傳統(tǒng)的績效分配模式，從工作量的角度進行的一次革新和嘗試。基于RBRVS的手術工作量績效考核模式，針對不同手術項目給出手術醫(yī)生勞動價值對應點數(shù)，即WORK RVU 值。勞動價值點數(shù)（Work RVU）由醫(yī)生級別、手術難度或勞動強度，風險責任及時間長度四部分組成。勞動價值點數(shù)（Work RVU）的確定，直接體現(xiàn)到不同學科之間的差異，不同級別手術醫(yī)生之間的差別，以及不同難度手術項目的差異。

（二）將RBRVS應用于手術工作量績效的優(yōu)勢

首先，RBRVS 理論實現(xiàn)了對每一項手術操作的標準量化，充分考慮到績效分配的公平性，同時有效的規(guī)避了傳統(tǒng)與“創(chuàng)收”相關的績效考核弊端，減輕了病人的醫(yī)療負擔，真正意義上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性定位;其次，在設計該手術績效考核模式時，主張傾向于鼓勵疑難危急重癥的手術的開展，和先進手術手段的實施，使手術醫(yī)生的績效分配進一步向技術含量高、風險系數(shù)大、工作量多的崗位傾斜，進而優(yōu)化醫(yī)院整體的績效考核體系。

三、基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的設計思路

基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的開展，應該由醫(yī)療部牽頭，設計相關的手術分級和點數(shù)賦值的表格，對院內所有手術科室的部分手術專家進行調研，最終對全部正在開展的手術確定其難度系數(shù)和點數(shù)值，秉承著對于高風險高難度的手術項目賦值高，低難度的手術則賦值低的原則。規(guī)定進入手術工作量績效考核范圍的項目，每月通過HIS統(tǒng)計和整理相關數(shù)據(jù)。根據(jù)時間和是否急診分為手術站臺和周末及節(jié)假日手術兩部分，最終按照兩種方案的具體方法直接將績效兌現(xiàn)到醫(yī)生個人。手術工作量績效考核方案設計導圖如圖1所示：

四、基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的構建

（一）基礎數(shù)據(jù)來源及研究方法

手術工作量績效考核是針對所有手術科室展開的，即外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科，包括非手術科室下進行的內鏡手術及介入手術。手術相關數(shù)據(jù)是從醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)提取的，包括每一項手術的時間和名稱、病人姓名及身份、手術者名稱及職稱、手術助手、麻醉醫(yī)生等具體的信息。通過明細信息的采集整理，以確保手術在申請和錄入環(huán)節(jié)的規(guī)范化，方便醫(yī)院病案管理的信息化建立趨向完善。

手術項目的賦值采用德爾菲法，由醫(yī)院醫(yī)療部發(fā)起，向各個手術學科的手術專家（每個學科至少5人）發(fā)送征詢意見表，由他們結合各學科的特點，為學科的每項手術進行賦值，同時確定該項手術的難度技術系數(shù)，并且將其分為四大類，即特大手術、大手術、中手術、小手術。此外，手術工作量績效的兌現(xiàn)周期以一個自然月為基礎，數(shù)據(jù)的收集以本月結賬出院的病人為準，排除了欠費病人帶來的財務上資金周轉風險，切實保障了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）手術工作量績效考核方法

為了有針對性的實施醫(yī)院的人才管理政策，區(qū)別性的引導手術醫(yī)生開展高質量的手術，分別設計了兩種不同模式的手術工作量績效考核辦法。

1、手術站臺工作量績效

對于國家法定工作日的手術站臺工作量，根據(jù)上一年度的手術醫(yī)生手術臺次統(tǒng)計數(shù)和科室平均水平，合理測定當年手術醫(yī)生應該達到的基準手術工作量。如果醫(yī)生百分之百完成手術工作量，則完成率為1;反之，則完成率為實際完成手術量/基準手術量。

根據(jù)醫(yī)生職稱級別和手術權限，鼓勵其更多的開展與其級別相對應的手術，例如正高級職稱醫(yī)師，對應于大手術和特大手術，在設計技術系數(shù)時會賦予更高的值，而中小手術則適當降低賦值，甚至不納入正高級職稱醫(yī)師的手術工作量績效兌現(xiàn)范圍內。

依據(jù)RBRVS的原理，考慮到科室特征和手術本身難易度這兩個因素，在HIS系統(tǒng)里對全部手術項目進行分類和設定點數(shù)，即手術點數(shù)。手術點數(shù)=∑（每項手術點數(shù)*項目數(shù)量）。醫(yī)院根據(jù)當年核定的工資總額，在尊重醫(yī)生歷史收入水平的前提下，合理的提取手術工作量績效分配額度。一項手術里應該由主刀比例和助手比例組合而成，充分反映工作量的價值比例，真正落實“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的分配原則。綜上所述，主刀醫(yī)生手術站臺績效=∑（某項手術執(zhí)行總點數(shù)×對應技術系數(shù)×主刀比例×點單價×完成率），助手醫(yī)師手術站臺績效=∑（某項手術執(zhí)行總點數(shù)×對應技術系數(shù)×助手比例×點單價）。另外，主刀醫(yī)生未按時開展當日首臺手術，且無正當理由的，其當日完成的手術工作量不納入績效考核兌現(xiàn)范圍內。

2、周末及節(jié)假日手術工作量績效

作為手術績效主體部分的手術站臺，是以工作日的手術工作量為考核對象的，那么開展周末及節(jié)假日的手術目的在于加快病人的周轉，為病患提供延時醫(yī)療服務，也一定程度上減輕了工作日手術室的資源緊張狀況，增加了醫(yī)院整體的手術工作量。但這一措施的實施實際是醫(yī)生超額完成手術的標志，加大了手術醫(yī)生的工作負擔和強度，因此周末及節(jié)假日手術工作量績效的主體方案和手術站臺工作量績效是一致的，只是更強調重視醫(yī)生額外的勞動付出。在手術點數(shù)的計算上采用更高倍數(shù)的賦值方法，激勵醫(yī)生在保證質量和安全的基礎上，積極主動的開展周末及節(jié)假日手術。

另外，這一方案的實施，首先要考量醫(yī)生是否已經(jīng)完成當月基準手術量，是否達到科室的平均水平，如果同時達到上述兩條標準，則周末及節(jié)假節(jié)日手術績效可以全部予以兌現(xiàn)。其次，還要對周末及節(jié)假日手術提出限制條件，把這一超量付出控制在一定的合理范圍內，即不超過當月手術總量的一定比例，杜絕利用此利好政策進行不當手術時間安排的行為。周末及節(jié)假日手術所帶來的不僅有明顯的經(jīng)濟效益，而且提升了廣大患者的就醫(yī)體驗感，節(jié)約了病人的住院時間，從而彰顯了公立醫(yī)院的公益性特征，因此開展此績效方案與手術站臺工作量績效具有相輔相成的效果。

五、結語

隨著藥品零加成和耗材零加成的逐步實施，新醫(yī)改不斷深入，建立完善的績效管理體系是保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的必由之路。傳統(tǒng)的績效考核制度已經(jīng)無法適應公立醫(yī)院新的戰(zhàn)略目標，基于RBRVS的手術工作量績效考核模式的提出，既可以很大程度上提高醫(yī)院手術及病房資源的使用效率，推動醫(yī)院精細化管理的進展，又公平合理的提高醫(yī)務人員的薪金待遇，激發(fā)醫(yī)務人員的工作熱情和積極性。在今后的應用實踐中，手術工作量績效考核也將進一步探索與DRGs 付費體系相結合的模式，加強科室對可控成本、人力資源的管控意識，調整薪資發(fā)放結構，以工作量為基礎，重視服務質量，從而推動公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)步的發(fā)展。

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