張文淵，劉 峰，盧榮枝，黎穎然，劉 威，孫晶晶（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學部，廣東 中山 528403）

臨床藥學工作是醫(yī)院藥學的重要組成部分，目前我國醫(yī)院藥學面臨著從藥品供應為中心向臨床藥學服務為中心的發(fā)展過程[1]。臨床藥學工作主要包括藥學查房、醫(yī)囑審核、用藥咨詢服務、處方點評、會診、TDM監(jiān)測、藥品不良反應監(jiān)測和上報等內容[2-3]。其中會診是臨床藥學最重要的工作之一，對臨床藥師的臨床知識、藥學知識、綜合分析能力、臨場應變能力均有很高的要求。目前我院臨床藥學會診工作已逐漸被臨床接納，會診數量逐年增加。現(xiàn)就2016–2018年會診病例情況進行匯總分析，評估會診效果，為臨床藥學工作持續(xù)改進提供參考。

1 資料與方法

收集我院2016–2018年臨床藥師參與會診的病例信息，包括普通會診、急會診及院內擴大會診。此外我院2017年下半年開展特殊級抗菌藥物審批會診，因該部分會診無法統(tǒng)計臨床接納率，故本次研究未納入該類會診。對會診科室、會診采納率、臨床轉歸等進行分析。對會診過程中遇到的典型案例和疑難案例進行總結歸納。我院有臨床藥師及臨床藥師培訓人員11人，參加會診的臨床藥師的資質為經過培訓（國家認可培訓或進修）的主管及以上職稱藥師，并且有參與查房、藥物咨詢等臨床藥師相關工作經驗，目前有6人參加會診相關工作。

2 結果

2.1 會診數量

2016–2018年共計會診3847例（不含416例特殊級抗菌藥物審批會診），會診數量呈現(xiàn)翻倍增長態(tài)勢，可能原因如下：1）醫(yī)院就診患者數量增加；2）臨床對臨床藥師會診能力的認可度提高。會診數據詳見表1。

表1 2016–2018年不同類型會診數量分布情況Tab 1 Distribution of the consultation times and forms of clinical department during 2016–2018

2.2 會診科室分布

臨床藥師參與的會診科室分布廣泛，全院53個臨床科室基本都有涉及，2016–2018年會診數量排名前5大科室如表2所示，外科會診科室前五名構成比下降，內科科室會診構成比提升。前5大科室會診數量占全院會診總量的3成左右。涉及疑難重癥的擴大會診以內外科ICU為主。

表2 會診排名前5位科室分布情況Tab 2 Top 5 department distribution of consultation during 2016–2018

2.3 會診意見采納情況

3847例會診中，完全接納會診意見的占85.4%，部分接納會診意見的占8.1%，未接納會診意見的占6.5%。具體會診接納情況如表3所示。2016–2018年會診采納率呈現(xiàn)增長態(tài)勢，未接納會診的病例中，分析原因主要是由于患者放棄治療、轉科、轉院治療等。

表3 2016–2018年會診意見采納情況Tab 3 Adoption of clinical pharmacists' advice during 2016–2018

2.4 抗菌藥物會診后患者轉歸情況

3847例會診中，3796例是抗菌藥物使用會診（98.7%）。還有少量會診涉及藥品不良反應、抗凝、孕婦藥物選擇等問題。表明掌握抗感染藥物的合理使用是臨床藥師參與臨床的重要切入點。根據抗感染藥物療效指標，對治療前后患者的體溫、體征、癥狀、實驗室指標及病原學檢查結果進行比較，分為以下4級：痊愈、顯效、進步、以及無效。完全采納會診意見的病例中，排除會診后3 d內因患者出院、轉院或病重死亡等無法判斷臨床療效的病例，余共計3481例，痊愈968例（27.8%），顯效2134例（61.3%），進步262例（7.5%），無效117例（3.4%）。其中痊愈及顯效認為治療有效，統(tǒng)計完全接納會診意見中患者治療有效率為89.1%。

3 典型案例分析

3.1 病例資料

患者，男性，47歲，于7年前出現(xiàn)活動后氣促，間斷有咳嗽、咳痰，我院診斷為二尖瓣前葉脫垂并關閉不全（中度），長期規(guī)律門診隨診；10余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，來我院門診，擬“心臟瓣膜病，感染性心內膜炎待排”收入心血管內科?；颊甙l(fā)現(xiàn)血壓升高7年，最高收縮壓190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），長期服用纈沙坦治療；7年前診斷為糖尿病，規(guī)律服用“格列齊特、阿卡波糖”治療。入院初步診斷：1）心臟瓣膜病（二尖瓣前葉脫垂并中度關閉不全，心功能Ⅱ級）；2）發(fā)熱查因：感染性心內膜炎？3）高血壓病3級（極高危組）；4）2型糖尿病?；颊呷朐盒呐K彩超示：二尖瓣脫垂；二尖瓣贅生物。入院查白細胞（WBC）12.53×109·L-1，中性粒細胞占比（NEUT%）87%，降鈣素原（PCT）0.625 ng·mL-1，予青霉素（640萬U、q 8 h、ivgtt）治療，治療期間查WBC 6.61×109·L-1、NEUT% 62.6%，C反應蛋白（CRP）＞200 mg·L-1，血象較前下降，但仍反復發(fā)熱，熱峰39.5 ℃左右。4 d后多份血培養(yǎng)結果回報嗜沫凝聚桿菌，藥敏結果示細菌不產β-內酰胺酶，除四環(huán)素外，對氨芐西林、頭孢曲松、左氧氟沙星、復方新諾明等抗菌藥物敏感（藥敏單不含青霉素）。根據藥敏結果，臨床調整給藥方案，給予頭孢曲松（2 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治療，但患者仍有反復發(fā)熱，熱峰38.9 ℃左右且用藥期間熱峰未見明顯下降，遂醫(yī)生4 d后聯(lián)合左氧氟沙星（0.2 g，bid，ivgtt）治療4 d，仍反復發(fā)熱。查CRP 137 mg·L-1，WBC 7.84×109·L-1、NEUT% 65.0%。心血管內科請臨床藥學科會診，協(xié)助調整抗感染方案。

3.2 臨床藥師分析及建議

嗜沫凝聚桿菌是口腔常見定植菌群[4]，屬于HACEK細菌群。HACEK細菌群在感染性心內膜炎病原菌中比較少見。根據美國心臟協(xié)會（AHA）指南，HACEK菌群首選頭孢曲松治療[5]。該患者依照藥敏結果以及指南使用頭孢曲松效果欠佳。國外也有類似報道，該病例使用頭孢曲松聯(lián)合萘替米星治療12 d仍反復發(fā)熱，更換環(huán)丙沙星治愈[6]。然而本例患者聯(lián)用左氧氟沙星4 d仍在反復發(fā)熱，療效欠佳。

臨床藥師分析：CRP、PCT均是指導抗感染療效的重要指標，但PCT更具有特異性，建議臨床應該持續(xù)使用PCT來評估抗感染療效?；颊呤褂妹舾锌股刂委熀笕杂蟹磸桶l(fā)熱，不排除產生耐藥或者存在混合感染的可能，需復查血培養(yǎng)。指南推薦氨芐西林舒巴坦也是HACEK菌的可選治療方案[3]，我院在用藥品目錄沒有氨芐西林，但有類似的哌拉西林舒巴坦來替代。我國專家共識認為氨基糖苷類對HACEK組細菌有作用[7]，患者目前聯(lián)合用藥情況下反復發(fā)熱，調整方案仍需考慮聯(lián)合用藥。遂建議停用頭孢曲松及左氧氟沙星，暫調整為哌拉西林舒巴坦（3 g，q 6 h，ivgtt）聯(lián)合阿米卡星（0.4 g，qd，ivgtt）抗感染治療。

3.3 患者轉歸

患者調整用藥方案以后熱峰逐漸下降，用藥4 d后完全熱退，查PCT 0.32 ng·mL-1較前下降，復查血培養(yǎng)陰性。阿米卡星用藥兩周后停藥。繼續(xù)使用哌拉西林舒巴坦治療未再發(fā)熱，一般情況好轉，轉回當地醫(yī)院繼續(xù)足療程治療，后續(xù)電話隨訪患者也訴未再發(fā)熱。

4 討論

我院2010–2013年的會診總量為1201例[8]，2016–2018年我院會診量較前大幅增加。同國內大部分醫(yī)院情況類似[9]，會診的主要內容仍以抗菌藥物使用為主，主要同近年來國家對抗菌藥物合理使用高度重視，并納入醫(yī)院管理和績效考核指標有關。臨床側重于診斷的準確性，對非專科用藥，特別是抗菌藥物的掌握往往有所欠缺，成為臨床藥師開展工作很好的切入點。我們前期調查研究也發(fā)現(xiàn)國內抗菌藥物不合理使用是目前臨床用藥的主要問題[10]。如案例所示臨床使用左氧氟沙星0.2 g，bid，該用法不符合濃度依賴性抗生素的藥物藥代動力學/藥效學（PK/PD）特點[11]。而臨床藥師根據PK/PD等相關藥學知識能給予患者最優(yōu)的治療方案[12]。特別是當患者的病情錯綜復雜，按照藥敏結果以及指南選擇抗菌藥物也未能取得滿意療效之時，臨床藥師對于這些疑難病例的成功處理，獲取了臨床的信任，也是近些年來會診數量大幅增加的重要原因。另一方面，隨著抗菌藥物專項整治活動的開展，臨床對抗菌藥物的使用越來越謹慎，部分需要使用抗菌藥物的病例，特別是疑難重癥病例，通過會診形式與臨床藥師共擔風險[13]。

目前我國缺乏統(tǒng)一的臨床藥師會診制度，對會診藥師資格、會診時限、會診意見填寫格式以及責任界定等暫無統(tǒng)一標準[14]。臨床藥師需在會診中保持風險意識，會診規(guī)范化會一定程度降低會診風險[15]。我院會診主要流程為：臨床藥師在病歷系統(tǒng)接到會診后，在病歷系統(tǒng)和檢驗系統(tǒng)中查閱患者的肝腎功能、藥物過敏史、血象及PCT等感染指標和變化趨勢、當前用藥情況及既往用藥史、細菌培養(yǎng)等情況，在筆記本中將這些內容進行梳理避免遺漏。然后通過電話溝通方式同臨床科室交流，必要時去臨床查看病人。對難度較高的會診向上級藥師共同探討用藥，對于疑難重癥病人的會診（主要是擴大會診），采用科室討論的方式集思廣益，最大化效益風險比。會診后臨床藥師繼續(xù)追蹤和監(jiān)護患者的治療效果和不良反應，每月對當月會診情況進行總結分析。一些代表性的會診案例進行病例匯報學習。

隨著會診工作量不斷加大，我科對新加入藥師進行培訓以及送臨床藥師帶教基地進修等，逐步鍛煉出有能力會診的臨床藥師，臨床藥師的會診量是我院對臨床藥學科績效考核的重要指標。總之，臨床藥師參與會診有利于提高臨床藥師專業(yè)水平，提升臨床藥師的專業(yè)地位。臨床藥師進一步擴大抗菌藥物以外的藥學服務，通過藥學門診、查房、會診等多種形式，將為臨床及患者提供更好的藥學服務。