劉蘭平，陳 媛，藍(lán)紹恒，張炳旭（.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)，福建 莆田 3500；.莆田學(xué)院藥學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，福建 莆田 3500）

碳青霉烯類抗菌藥物為臨床應(yīng)用廣泛的β-內(nèi)酰胺類抗生素，主要用于重癥感染患者。由于碳青霉烯類抗生素在臨床上的使用逐年增加，反復(fù)使用該藥后，細(xì)菌對(duì)其耐藥性明顯增加，因此相關(guān)通知[1]陸續(xù)發(fā)布，旨為控制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象。當(dāng)前細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，要加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理?，F(xiàn)就某院2019年亞胺培南西司他丁鈉的臨床應(yīng)用狀況及用藥合理性進(jìn)行調(diào)查與分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

采用回顧性研究方法，對(duì)我院2019年1–12月使用亞胺培南西司他丁鈉的140例出院病例信息進(jìn)行整理，收集患者ID號(hào)、性別、用藥頻次、用藥療程和疾病等信息，使用Excel記錄數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

基于相關(guān)文件[2-3]及藥品說明書，對(duì)140例出院病例適應(yīng)證、用法用量、病原學(xué)檢測(cè)、療效評(píng)估、動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查及會(huì)診記錄等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，以評(píng)估亞胺培南西司他丁鈉在臨床的應(yīng)用情況。設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，共計(jì)100分，實(shí)行扣分制，扣完為止，最低0分，匯總總得分。評(píng)價(jià)細(xì)則詳見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

使用亞胺培南西司他丁鈉治療的140例患者中，男性118例（84.29%），女性22例（15.71%）；年齡13～88歲，平均年齡（53±10）歲，中位年齡55歲，60歲以上患者35例（25.00%）；住院時(shí)間1～32 d，平均6 d；呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科患者分別為28例（20.00%）、25例（17.86%）、16例（11.43%）。

2.2 病原學(xué)分布及檢測(cè)

140例患者中，112例接受抽樣檢查，病原學(xué)送檢率為80.00%。待檢查的標(biāo)本主要是痰液、血液、咽拭子、尿液和肺泡灌洗液等[4]。陰性結(jié)果76例，陽(yáng)性結(jié)果36例，陽(yáng)性率為32.14%。排名前3位的檢出菌依次為ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯桿菌[5]、摩根氏摩根菌、ESBLs陽(yáng)性大腸埃希菌，患者病原學(xué)分布情況詳見表2，每例患者標(biāo)本病原菌檢出結(jié)果僅提供病原體，不包括標(biāo)本內(nèi)正常菌群。

2.3 無(wú)指征用藥

140例患者中，28例無(wú)適應(yīng)證用藥，占不合理用藥情況的20.00%（28/140）。其中，無(wú)適應(yīng)證用藥包括：①非MDR細(xì)菌所致感染，占39.29%（11/28）；②非免疫缺陷患者中某些輕中度感染的經(jīng)驗(yàn)性治療，占21.43%（6/28）；③非重癥感染患者頭孢或青霉素治療失敗，直接升級(jí)亞胺培南西司他丁，占21.43%（6/28）；④標(biāo)本培養(yǎng)出屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和MRSA，醫(yī)囑開具亞胺培南西司他丁，占17.86%（5/28）。

2.4 用法用量不適宜

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給藥頻次為q 8 h所占比例較大（64.29%），部分患者給藥劑量較小。用法用量不適宜情況詳見表3。在140例患者中，15例（10.71%）未根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量[6]。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則Tab 1 Evaluation rules for clinical application of carbapenems

表2 140例患者病原學(xué)檢出情況Tab 2 Etiology of 140 patients

表3 140例患者用法用量不適宜情況Tab 3 Inappropriate use and dosage of 140 patients

2.5 用藥療程不適宜

患有血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療的療程較長(zhǎng)（4～6 w）[7]。一般情況下，接受亞胺培南西司他丁鈉治療的推薦療程為10～14 d。140例患者中，18例用藥療程＜2 d，為12.86%（18/140），5例患者療程≥15 d，為2.14%（3/140），用藥療程不適宜。

2.6 會(huì)診記錄

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院140例使用亞胺培南西司他丁病例中大多數(shù)未遵照特殊使用級(jí)抗菌藥物管理流程，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物無(wú)會(huì)診記錄病例數(shù)所占比例較大，共計(jì)132份（94.29%），僅8份病例有會(huì)診記錄。其中，一些會(huì)診人員不是特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家，有2例為醫(yī)師越級(jí)開具特殊使用級(jí)抗菌藥物。

2.7 用藥合理性評(píng)分結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，評(píng)分100分為6例（4.29%）；評(píng)分90分所占比例最大，為77例（55.00%）；評(píng)分80分的13例（9.29%）；評(píng)分70分的14例（10.00%）；評(píng)分60分的2例（1.43%）；得分0分的28例（20.00%）。沒有會(huì)診記錄是扣分的主要要素，缺乏用藥指征、不合適的用法用量、不合理的用藥療程、缺乏病原學(xué)檢查等是主要的用藥不合理現(xiàn)象[8]。

3 討論

3.1 用藥科室與人群分布

該院接受亞胺培南西司他丁鈉治療的住院患者主要分布于呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和神經(jīng)外科，主要原因是這三個(gè)科室中重癥感染、高齡患者、免疫功能低下和院內(nèi)感染患者居多。對(duì)于神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南[2]，提示臨床醫(yī)師應(yīng)注意。年齡方面，65歲以上的老年患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療后未康復(fù)例數(shù)達(dá)10例（1/3），老年患者免疫力下降，接受治療期間可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，應(yīng)用常規(guī)抗菌藥物進(jìn)行治療，往往沒有效果[9]，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整老年患者的個(gè)體化劑量。這可能是由于耐藥菌株的變遷，加上老年患者?；加谢A(chǔ)疾病，使用亞胺培南西司他丁后，體內(nèi)病原體產(chǎn)生明顯的抵抗[10]。

3.2 病原學(xué)監(jiān)測(cè)

重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的要求是早期、廣譜、充分；碳青霉烯類作為經(jīng)驗(yàn)性治療方案之一加速了碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用。碳青霉烯類最突出的特點(diǎn)在于耐酶，對(duì)產(chǎn)ESBL穩(wěn)定，因此作為首選。建議臨床醫(yī)生應(yīng)從病原學(xué)角度出發(fā)進(jìn)行目標(biāo)性治療。個(gè)別患者血象，降鈣素原均不高，建議采用頭孢哌酮舒巴坦注射液+莫西沙星注射液等方案；急性胃腸炎經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢類治療即可，皮膚軟組織感染經(jīng)驗(yàn)性治療非首選亞胺培南，均為用藥起點(diǎn)較高。從送檢率說明我院臨床醫(yī)師一方面對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)足夠重視；但是另一方面要求醫(yī)師更加熟練掌握病原菌的特點(diǎn)、抗菌藥物的藥理特性、準(zhǔn)確分析患者病情，給出合理優(yōu)化的抗感染治療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生和細(xì)菌耐藥[11]。

3.3 會(huì)診評(píng)價(jià)與討論

本研究結(jié)果顯示，該院住院患者碳青霉烯類抗菌藥物存在不合理用藥現(xiàn)象，其中不規(guī)范使用率較高，需要全院醫(yī)生和藥師引起重視，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的監(jiān)管[12]。調(diào)查結(jié)果顯示該院亞胺培南西司他丁鈉用藥前未請(qǐng)會(huì)診，醫(yī)師常未及時(shí)與特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專家小組成員溝通，造成無(wú)會(huì)診記錄。特殊級(jí)抗菌藥物合理使用對(duì)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提高醫(yī)療質(zhì)量、延緩細(xì)菌耐藥十分重要[13]。2018年起我院已制定特殊級(jí)抗菌藥物管理制度，制定各臨床科室抗菌藥物管理指標(biāo)并簽署責(zé)任狀，對(duì)不達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行績(jī)效考核。

3.4 用藥監(jiān)護(hù)及療效評(píng)估

該院普外科、泌尿科和呼吸科患者住院期間的臨床不合理用藥情況較多。為完成快速殺菌效果，這三個(gè)科室的醫(yī)生通常優(yōu)先選用亞胺培南西司他丁鈉[14]。在面對(duì)重復(fù)發(fā)熱病人時(shí)，醫(yī)師往往在采取初始治療失敗后，并未在48～72 h內(nèi)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，超過了治療最佳時(shí)間，導(dǎo)致病人預(yù)后較差。建議醫(yī)務(wù)人員為患者制定個(gè)體化給藥方案，以提高療效，縮短療程[15]。在治療48～72 h后必須通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)感染是否控制，然后確定是給予降階梯治療還是聯(lián)合、換藥治療。建議臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況，持續(xù)展開該藥的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作[16]，還要增強(qiáng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的專家會(huì)診工作。臨床藥師應(yīng)采取有效措施，如制定合理用藥手冊(cè)，開展碳青霉烯類抗菌藥物臨床專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的典型問題，為制定合理用藥干預(yù)措施提供參考，更好的促進(jìn)臨床合理用藥。