蘭方榮，洪 可

肝膿腫屬肝臟良性病變，主要由細(xì)菌、真菌、阿米巴原蟲等感染所致。據(jù)報(bào)道，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，臨床多表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、右上腹疼痛或不適等癥狀。若治療不及時(shí)，其病死率高達(dá)5.8%～9.0%[1]。以往報(bào)道顯示肝臟超聲檢查為肝膿腫的主要診斷手段，診斷的準(zhǔn)確性較高，但因機(jī)體基礎(chǔ)情況、發(fā)病時(shí)間和治療的影響等，可出現(xiàn)不典型的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，使診斷變得困難。CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部有氣體，對(duì)提示診斷特異性有幫助，但膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體的概率不到30%，故CT診斷也可能存在誤診或漏診[2，3]。有報(bào)道認(rèn)為超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)作為一項(xiàng)新的影像學(xué)診斷技術(shù)，能實(shí)現(xiàn)即時(shí)灰階成像，清晰探查肝臟化膿性病變無(wú)血流灌注和結(jié)構(gòu)特征，增強(qiáng)組織與病灶間的對(duì)比度，在肝膿腫的診斷中具有重要的作用[4]。本研究采用CEUS檢查了肝膿腫患者，旨在探討其診斷肝膿腫的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年4月～2019年4月我院收治的肝膿腫患者120例，男76例，女44例；年齡18～65歲，平均年齡為(48.2±10.0)歲。肝膿腫診斷參考《外科學(xué)(第六版)》[5]，均經(jīng)穿刺或手術(shù)診斷，體溫>39℃，伴右上腹疼痛、寒戰(zhàn)等典型癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞比例和白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率均有不同程度的升高，部分患者肝功能異?；蚰懠t素輕度升高。無(wú)嚴(yán)重的心腦血管疾病或重要臟器功能不全。單發(fā)病灶95例，多發(fā)膿腔25例；合并糖尿病11例，高血壓14例，膽石癥29例，膽囊炎42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期患急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性缺血性心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓；(2)伴藥物性肝損傷、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、膽道梗阻、阿米巴性肝膿腫等疾患；(3)既往有大量飲酒史；(4)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(5)孕婦及哺乳期婦女?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查 使用Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀(意大利Esaote公司，探頭頻率3.5～5.0 MHz)?；颊呷⊙雠P位，在常規(guī)二維超聲模式下行腹部探查，分析并記錄肝臟及其內(nèi)部病灶位置、形態(tài)、大小、回聲、周邊組織結(jié)構(gòu)等特征。用生理鹽水5 mL稀釋造影劑Sono Vue(意大利Bracco公司)25 mg，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，再以生理鹽水5 mL沖管。將多普勒超聲調(diào)至造影模式，在注射造影劑的同時(shí)，觀察病灶內(nèi)造影劑灌注情況，分析病灶位置、大小、回聲等特征，記錄3個(gè)時(shí)相(動(dòng)脈相0～30 s，門脈相31～120 s，延遲相121～180 s)，獲取全部動(dòng)態(tài)圖像，并存儲(chǔ)于超聲診斷儀中。由2名醫(yī)師采用雙盲法閱讀和分析二維超聲和CEUS檢查結(jié)果。按照肝膿腫臨床分期判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將發(fā)病3～14 d者認(rèn)為系膿腫炎性期，發(fā)病2～5 w者為膿腫形成初期，發(fā)病5～12 w為膿腫形成期。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二維超聲檢查肝膿腫病灶影像學(xué)表現(xiàn)和診斷準(zhǔn)確率分析 在120例肝膿腫患者中，膿腫炎性期22例(18.3%)，膿腫形成初期42例(35.0%)，膿腫形成期56例(46.7%)；常規(guī)二維超聲檢出107例(89.2%)，其中膿腫炎性期影像學(xué)表現(xiàn)為不規(guī)則或規(guī)則病灶，病灶邊界不清晰或清晰，病灶內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū)，可見(jiàn)血流信號(hào)；膿腫形成初期患者影像學(xué)表現(xiàn)與膿腫炎性期相同；膿腫形成期影像學(xué)表現(xiàn)為不規(guī)則或規(guī)則病灶，病灶邊界不清晰或清晰，病灶內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，無(wú)血流信號(hào)(圖1、圖2)。常規(guī)二維超聲診斷膿腫炎性期、膿腫形成初期和膿腫形成期的準(zhǔn)確率分別為85.0%、87.5%和95.0%，總體準(zhǔn)確率為89.2%。

圖1 肝膿腫患者常規(guī)二維超聲表現(xiàn)

圖2 肝膿腫患者常規(guī)二維超聲表現(xiàn)

2.2 CEUS檢查肝膿腫表現(xiàn)和診斷準(zhǔn)確率分析 120例患者均順利完成CEUS檢查，檢出117例(97.5%)肝膿腫患者，其中膿腫炎性期20例(17.1%)，膿腫形成初期41例(35.0%)，兩者均表現(xiàn)為病灶動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期低增強(qiáng)，顯示范圍較常規(guī)超聲增大，和膿腫形成期56例(47.9%)，影像學(xué)表現(xiàn)為病灶動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期低增強(qiáng)現(xiàn)象減少，顯示范圍較常規(guī)超聲增大(圖3～圖5)。以穿刺結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷膿腫炎性期、膿腫形成初期和膿腫形成期的準(zhǔn)確率分別為95.0%、97.5%和100.0%，總體準(zhǔn)確率為95.0%。

圖3 肝膿腫CEUS表現(xiàn)(動(dòng)脈期)

圖4 肝膿腫CEUS表現(xiàn)(門脈期)

2.3 CEUS與常規(guī)二維超聲診斷肝膿腫病灶的一致性分析 CEUS診斷肝膿腫病灶的靈敏度為95.0%，特異度為76.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.7%，陰性預(yù)測(cè)值為33.3%，Kappa值為0.88(表1)。

表1 CEUS與常規(guī)二維超聲診斷肝膿腫病灶一致性分析

3 討論

肝膿腫屬臨床常見(jiàn)的肝臟炎癥性疾病，主要包括阿米巴性肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫和真菌性肝膿腫，其中細(xì)菌性肝膿腫最多見(jiàn)，感染途徑包括直接進(jìn)入和經(jīng)膽管系統(tǒng)、動(dòng)脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)進(jìn)入等。臨床上，肝膿腫病理學(xué)發(fā)生發(fā)展過(guò)程主要包括膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期三期，其中膿腫炎性期病理學(xué)改變?yōu)榫植扛渭?xì)胞出現(xiàn)變性，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性滲出；膿腫形成初期主要為局部肝細(xì)胞壞死，伴部分肝組織溶解液化，并形成多中心分布的小膿腫，小膿腫之間由反應(yīng)性增生的纖維肉芽腫組織和(或)未徹底壞死的肝臟網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成分隔；膿腫形成期伴有膿腫形成，呈多中心分布并相互融合形成大膿腔，分隔與內(nèi)部炎性水腫組織壞死，形成典型的膿腫壁，外層為纖維肉芽腫組織，內(nèi)層為炎性肉芽腫組織，周圍可伴炎性充血水腫帶[6-8]。

超聲檢查屬肝臟疾病常用的影像學(xué)檢查手段，因膿腫炎性期和膿腫形成初期大部分患者表現(xiàn)不典型，部分患者可見(jiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，此時(shí)尚未出現(xiàn)壞死液化，常規(guī)二維超聲下難以觀察到液性暗區(qū)，且因病灶特異性表現(xiàn)較少，故難以與肝臟良惡性腫瘤鑒別，而膿腫形成期在常規(guī)二維超聲下可見(jiàn)到液性暗區(qū)，內(nèi)部透聲差，可伴氣體樣強(qiáng)回聲表現(xiàn)，出現(xiàn)密集細(xì)小的光點(diǎn)，邊界不清，囊壁相對(duì)不規(guī)則，液性暗區(qū)內(nèi)部可見(jiàn)分隔及壞死的組織碎片，此時(shí)診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高[9，10]。常規(guī)二維超聲診斷肝膿腫的準(zhǔn)確率為89.2%，其中膿腫炎性期、膿腫形成初期、膿腫形成期診斷準(zhǔn)確率分別為70.0%、88.1%和96.6%，提示隨著患者臨床分期的增加，其診斷準(zhǔn)確率逐漸升高[11]。

CEUS作為一項(xiàng)在常規(guī)二維超聲檢查基礎(chǔ)上新發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)診斷技術(shù)，在肝臟局灶性病變的診斷和鑒別診斷方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。CEUS能實(shí)時(shí)顯示細(xì)微血管網(wǎng)造影劑的灌注情況，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察病變的增強(qiáng)過(guò)程，與常規(guī)二維超聲相比，診斷分辨力、敏感度、特異度相對(duì)提高[12，13]。肝膿腫病程學(xué)形成階段及其病理學(xué)改變是CEUS成像的基礎(chǔ)，CEUS下肝膿腫在各個(gè)分期中大部分可在動(dòng)脈期表現(xiàn)出高增強(qiáng)，且此種變化范圍較常規(guī)二維超聲下灰階現(xiàn)象異?；芈晠^(qū)大，且部分患者存在一過(guò)性增強(qiáng)表現(xiàn)，在良惡性病變鑒別診斷方面具有重要的意義[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，CEUS檢查不同分期肝膿腫患者多出現(xiàn)動(dòng)脈期高增強(qiáng)、顯像范圍較二維超聲明顯增大，而膿腫炎性期和膿腫形成初期患者影像學(xué)多表現(xiàn)為門靜脈期和延遲期低增強(qiáng)[16]。分析其原因，可能是患者發(fā)病早期炎性細(xì)胞浸潤(rùn)致使肝臟門靜脈系統(tǒng)狹窄、梗阻，造影后期肝臟內(nèi)膿腫病灶供血減少，干擾了靜脈期和延遲期的表現(xiàn)。不典型肝膿腫CEUS增強(qiáng)方式為病灶外圍動(dòng)脈相一過(guò)性不規(guī)則增強(qiáng)，或病灶肝段或肝葉增強(qiáng)，或呈大片狀增強(qiáng)，并非為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，多因早期肝膿腫時(shí)尚未形成膿腫壁[17]，而典型肝膿腫CEUS主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)或不規(guī)則增強(qiáng)，病灶呈典型蜂窩樣改變，內(nèi)部見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)壞死液化區(qū)，門脈期和延遲期呈等增強(qiáng)或增強(qiáng)消退。本研究CEUS檢出52.1%病灶表現(xiàn)為不典型肝膿腫表現(xiàn)，47.9%病灶屬典型肝膿腫CEUS表現(xiàn)，病灶在門靜脈期、延遲期低增強(qiáng)現(xiàn)象減少，增強(qiáng)部分與肝組織同步增強(qiáng)消退，無(wú)增強(qiáng)區(qū)屬肝組織局部壞死液化區(qū)，與上述報(bào)道相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)CEUS在膿腫炎性期、膿腫形成初期的診斷準(zhǔn)確率明顯低于膿腫形成期，主要與膿腫形成后超聲下影像學(xué)特征性表現(xiàn)更為明顯有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，CEUS診斷肝膿腫的準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)二維超聲，提示CEUS檢查有助于提高肝膿腫診斷準(zhǔn)確率[19]。CEUS診斷肝膿腫的準(zhǔn)確率為97.0%，明顯高于常規(guī)二維超聲的89.0%[20]。我們認(rèn)為，常規(guī)二維超聲反映組織結(jié)構(gòu)的異常，而CEUS可彌補(bǔ)常規(guī)二維超聲無(wú)法清晰、精確地顯示病灶的血流灌注區(qū)的缺點(diǎn)，增加病灶對(duì)比分辨率，針對(duì)臨床疑似肝膿腫患者，可先行常規(guī)二維超聲檢查后再行CEUS檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確率。如探查到蜂房狀表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑肝膿腫。另外，CEUS可探查到肝膿腫部位肝實(shí)質(zhì)變化，動(dòng)脈期病灶周圍血管分布較多，對(duì)肝膿腫介入治療時(shí)避開大血管具有一定的指導(dǎo)意義。CEUS檢查肝膿腫需與肝癌、炎性假瘤、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及其他影像學(xué)資料，綜合評(píng)估后作出定性診斷。