李 蔚，王錫斌，崔衛(wèi)東，楊 青，劉會苗，楊金雨，王錫斌

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)主要臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、黃疸和休克等，文獻報道其病死率為13%～88%[1-3]。一旦確診AOSC，應緊急引流以降低膽管內壓力，既往常采用開腹手術治療，但此類手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥及病死率較高[4]。經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)可通過影像監(jiān)測經皮經肝穿刺在膽道內放置導管，解除膽道梗阻，進而實現(xiàn)膽道減壓。隨著臨床工作者的不懈努力和不斷創(chuàng)新，該技術逐漸走向成熟，具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)勢。目前，在超聲引導下行PTCD治療AOSC患者的研究較多[5,6]。本研究采用在超聲引導下PTCD治療AOSC患者，現(xiàn)將結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2018年11月我院肝膽外科收治的AOSC患者78例，男性42例，女36例；年齡范圍為23～76歲，平均年齡為(51.1±10.3)歲。符合AOSC的診斷標準[7]，合并高血壓32例，合并糖尿病18例，合并冠心病10例。AOSC的診斷依據膽總管引流物為膿性膽汁，且具有以下5點中的任意2點，①外周血白細胞計數>20×109/L；②體溫持續(xù)39℃以上以及存在黃疸等癥狀；③伴隨血壓降低、脈搏細速等休克表現(xiàn)；④出現(xiàn)譫妄等神志改變；⑤膽汁細菌培養(yǎng)陽性。排除標準：①罹患精神疾病無法配合治療者；②合并惡性腫瘤等消耗性疾病者；③不能耐受穿刺接受手術治療者；④合并造血系統(tǒng)疾病者；⑤治療前存在嚴重的心腎等功能障礙者；⑥影像學檢查證實為多囊肝者[8]。按照入院順序編號，隨機將患者分成開腹組39例和PTCD39例，兩組年齡、性別、體溫、病程、合并基礎疾病等基線資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，立即行血常規(guī)、肝功能、血培養(yǎng)、電解質、心電圖和影像學(上腹部 B 超、CT和MRCP)等檢查。術前，進行液體復蘇、抗休克、抗感染、糾正內環(huán)境紊亂等治療，同時監(jiān)測生命體征，確定手術時間。術中，予以吸氧和心電脈氧監(jiān)護，對血壓低者，給予血管活性藥物維持血壓。術后，進行常規(guī)抗感染、補液治療，并密切監(jiān)測生命體征[8，9]。在開腹組，行傳統(tǒng)開腹手術，即行膽管切開加T管引流術治療[10]；在PTCD，行超聲引導下PTCD 治療?；颊呷∑脚P位或左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用Philips EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀引導，探及擴張的肝內膽管。選擇腋中線第 7～9 肋間或劍突下為穿刺點，在肋骨上緣給予2% 利多卡因麻醉，體外用穿刺針指向第11 肋骨，呈水平夾角 10°～20°，穿刺針管，在退針的同時注射對比劑，觀察膽管顯影，明確梗阻部位。取直徑≥4 mm 且走行較直的肝內膽管為靶膽管，并判斷周圍血管走行，在超聲全程引導下將穿刺針經切口穿刺進入靶膽管，通過介入交換技術將 8.5F 引流管植入到膽管中，取出針芯見膽汁流出。然后，置入導絲，沿導絲置入深靜脈置管于膽管腔內，確定其已固定于膽管內后，拔出導絲，觀察引流管引流通暢后，將其外固定于皮膚并接引流袋，持續(xù)引流。

1.3 血清細胞因子檢測 采用化學發(fā)光法檢測降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平(北京同昕生物技術有限公司)；采用ELISA法檢測血清白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-4(IL-4)水平(上海酶聯(lián)科技生物有限公司)；采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)水平(福建英思派可醫(yī)療科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 PTCD治療組手術時間、出血量、留置引流管時間和住院時間顯著少于或短于開腹組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能指標比較 治療前后，兩組肝功能指標水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎性因子水平比較 治療前，兩組血清炎性因子水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，PTCD治療患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平均顯著低于開腹組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后，PTCD治療患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P<0.05，表4)。

表1 兩組手術指標比較

與開腹組比，①P<0.05

表2 兩組肝功能指標水平比較

表3 兩組血清炎性因子水平比較

與開腹組比，①P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與開腹組比，①P<0.05

3 討論

AOSC主要是由肝內或肝外膽管因多種原因發(fā)生急性梗阻引起的嚴重膽管感染性疾病，患者膽管內壓急劇升高的同時肝膽血屏障受損，不僅可導致肝膽系統(tǒng)功能受損，還會誘導大量細菌以及內毒素進入血液，產生膽源性內毒素血癥，最終導致患者發(fā)生感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[12]。常規(guī)針對病因治療的手段為開腹手術治療，通過膽管切開加T管引流術，取出膽管內存在的結石，同時進行引流，但該手術往往創(chuàng)傷較大[13,14]，還常因手術損傷性操作導致插管不暢。超聲引導下PTCD為AOSC患者進行微創(chuàng)治療手段，通過超聲引導下穿刺單純引流，可盡快解除患者膽道梗阻癥狀，通暢引流，迅速緩解患者感染癥狀。

本研究PTCD治療患者采用超聲引導下PTCD治療，開腹組患者則采用開腹手術進行治療，結果顯示，PTCD治療患者手術時間、出血量、留置引流管時間和住院時間顯著少于或短于開腹組，說明PTCD治療手術損傷更小，術后恢復更快。開腹手術治療操作較為復雜，需作開腹切口并對膽道及周圍組織進行一定的解剖分離，最后植入T管進行引流并縫合切口。超聲引導下PTCD手術先經影像學技術指導確定靶膽管，然后通過穿刺介入交換技術將引流管直接植入到膽管，操作相對開腹手術較為簡單，縮短了手術時間，同時患者術中出血量更少，傷口長度更短，可進一步改善患者預后，迅速改善患者膽道梗阻癥狀，減輕機體損傷，縮短了術后引流時間。

研究顯示，AOSC患者不僅存在嚴重的膽管機械梗阻，化膿的膽汁在高壓下沿膽道逆流可激活機體的免疫系統(tǒng)，造成炎癥因子爆發(fā)，患者細菌感染檢出率高達70%，亦可促進炎癥因子大量釋放，并進一步引起多器官感染，加重機體炎癥反應[15,16]。IL-4、IL-6、CRP、PCT均為廣泛介導機體炎癥反應的因子。本研究結果顯示，在治療后，PTCD治療患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平顯著低于開腹組，說明治療后PTCD患者機體炎癥反應受到了抑制，炎癥損傷程度減輕。分析其可能的原因為：①開腹組患者行開腹手術，組織創(chuàng)傷更大，腹部及膽道切口造成的炎癥反應相對于超聲引導下PTCD手術更大；②開腹手術術后放置引流管時間更長，而超聲引導下PTCD手術可進行多通道引流，術后引流時間更短，引流管異物造成的炎癥反應更低；③AOSC患者處于嚴重的感染狀態(tài)，急性炎癥水腫期進行開腹手術操作更為困難，易增加膿性膽汁外滲甚至誤傷周圍器官的可能，加重了患者炎癥因子分泌水平。

本研究結果顯示，PTCD治療患者包括感染、急性胰腺炎、出血、多臟器衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組。研究顯示，AOSC患者術后并發(fā)感染可能原因為腸內容物返流、膽汁淤積、放置引流管時間長所致的膽管內細菌滋生[17]，而本研究中兩組患者均采用外引流，與腸內容物逆流無關，因此感染的發(fā)生與患者膽汁淤積、放置引流管時間偏長密切相關，但與開腹組患者留置引流管時間一致。膽道梗阻患者凝血功能存在障礙[18]，且肝臟血流極為豐富，超聲引導下PTCD治療通過超聲引導規(guī)劃刺入路線，并在穿刺時呈水平夾角 10°～20°，降低了穿刺對患者肝臟血管的損傷，而開腹組對肝臟及膽管周圍血管損傷更強烈。急性胰腺炎及多臟器衰竭的發(fā)生與患者炎癥因子爆發(fā)、細菌位移感染有關[19]，PTCD治療導致的炎癥因子水平低，對機體感染的控制作用更強。值得注意的是超聲引導下PTCD治療僅為對癥治療，無法徹底解除病因，針對膽結石、膽道腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病的治療可能需要進一步手術進行根治，部分學者認為該手術對AOSC患者的治療效果有限[20]。超聲引導下PTCD具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術時間短、只需局部麻醉、可迅速降低膽道壓力等優(yōu)勢，能輔助AOSC患者平穩(wěn)度過危重期，待患者身體狀況穩(wěn)定后，再進行手術或其他治療，避免了急診手術的風險，降低了手術治療并發(fā)癥的發(fā)生率。