陳顯宇 ，何 川

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有術(shù)后恢復快的特點，是外科常用治療方法。有效的麻醉管理是腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利實施和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，在保證麻醉效果的同時選擇可抑制手術(shù)應激反應，同時對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能抑制較小的麻醉藥物十分重要[1]。丙泊酚是目前臨床上常用的新型靜脈麻醉藥，麻醉起效快，麻醉術(shù)后患者蘇醒迅速且功能恢復良好[2]，但有研究[3]顯示，應用丙泊酚進行麻醉誘導和維持對血流動力學有較大的影響。右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮等作用[4]。有研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌手術(shù)時可改善術(shù)后機體氧化應激反應[5]。本研究應用右美托咪啶與丙泊酚聯(lián)合麻醉處理腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，探討了對患者氧化應激指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月～2019年5月我院肝膽外科收治的膽囊結(jié)石患者248例，男127例，女121例；年齡35～70歲，平均年齡為(48.5±8.1)歲。診斷符合《膽結(jié)石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[6]的標準，經(jīng)影像學檢查確診。納入標準：①首次腹腔鏡手術(shù)者；②術(shù)前1個月內(nèi)未應用過糖皮質(zhì)激素；③手術(shù)耐受性良好；④無凝血功能障礙和造血系統(tǒng)疾病者；⑤無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；⑥治療依從性好。排除標準：①合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等疾病者；②手術(shù)前并發(fā)膽管梗阻或膽囊炎者；④合并惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病、腎功能障礙性疾病、腹膜炎或腹腔內(nèi)嚴重黏連者；⑤肝硬化合并門靜脈高壓癥者；⑥妊娠或哺乳期婦女。隨機將患者分為對照組124例和觀察組124例，兩組性別、年齡和病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者進入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖和血氧飽和度等指標，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。在對照組，在麻醉誘導前靜脈滴注生理鹽水，在麻醉誘導和麻醉維持期間不應用右美托咪定，其余用藥與觀察組相同；在觀察組，在麻醉誘導前15 min，給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20090248)0.5 μg·kg-1加入液體中靜脈滴注，在10 min內(nèi)滴注完畢，再以0.25 μg·kg-1·h-1均衡速度靜脈滴注，行麻醉誘導至手術(shù)結(jié)束。在麻醉誘導期間，給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076)3.5 μg·kg-1、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037)0.06 mg.kg-1和丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20040079)2 mg.kg-1靜脈滴注，3 min后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機，參數(shù)設定為：潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為12～15次/min，呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。在麻醉維持期間持續(xù)給予丙泊酚4 mg.kg-1·h-1和瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1，至手術(shù)結(jié)束。

1.3 疼痛評分 采用疼痛數(shù)字等級評分量表(numerical rating scale，NRS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果評價。NRS評分總分為10分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：劇痛；Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分為6分，6分：深度睡眠狀態(tài)，不能喚醒；5分：中度睡眠狀態(tài)，對刺激反應遲鈍；4分：淺睡眠狀態(tài)，對刺激反應敏捷；3分：對指令反應敏捷，但有嗜睡現(xiàn)象；2分：有定向力、安靜、可合作；1分：躁動、焦慮、煩躁。

1.4 血清指標檢測 采用ELISA法檢測血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)和丙二醛(malonicdialdehyde, MDA)水平(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；采用微量法檢測血清總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平(美國貝克曼公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜態(tài)和動態(tài)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分比較 在術(shù)后不同時間，觀察組NRS動態(tài)評分顯著低于對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組血清氧化應激反應指標比較 在術(shù)后5 h，觀察組血清MDA水平顯著低于對照組，而血清SOD和T-AOC水平顯著高于對照組(P<0.05，表2)。

表1 兩組NRS和Ramsay評分比較

與對照組比，①P<0.05

表2 兩組血清SOD、T-AOC和MDA水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組不良反應情況 觀察組蘇醒后惡心、嘔吐和頭暈等不良反應發(fā)生率為3例(2.4%)，而對照組為2例(1.6%，P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者常采用氣管插管和全身麻醉，但麻醉過淺可使血壓升高，心率增快而增加心肌耗氧，麻醉過深又會引起患者術(shù)后認知功能障礙[7]。因此，合理選擇麻醉藥物對手術(shù)的順利實施及患者預后均有重要的臨床意義。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，能通過抑制交感神經(jīng)興奮，維持血流動力學穩(wěn)定，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[8]。有學者經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以產(chǎn)生劑量相關(guān)的抗傷害性刺激和抗熱痛覺過敏作用，提示右美托咪定在陣痛鎮(zhèn)靜方面效果顯著[9]。因此，術(shù)后觀察組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于對照組。有研究[10]表明，右美托咪定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用是非麻醉性的，因此術(shù)后患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在3分以下。一般情況下，患者在殘留麻醉藥物的影響下可有嗜睡現(xiàn)象，但能保持清醒。由于右美托咪定的麻醉作用有很強的劑量依賴性[11]，在手術(shù)結(jié)束后，其麻醉效果消失較快，患者能迅速恢復意識。因此，觀察組患者意識恢復時間提前有利于氣管插管的拔除。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況與對照組相比無顯著性差異。右美托咪定和丙泊酚具有良好的麻醉效果，但丙泊酚對患者血流動力學影響較大[12]，而右美托咪定能維持血流動力學的穩(wěn)定，保護腦組織功能[13]，兩者協(xié)同作用，雖然麻醉藥物的用藥種類增加，但沒有增加患者不良反應發(fā)生，其安全性較高。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，機體氧化應激反應能反映麻醉引起的患者腦和機體組織的損傷程度[14, 15]。膽囊切除手術(shù)引起機體氧化應激和血流動力學的改變，麻醉影響患者自主呼吸功能，從而在一定程度上引起患者腦損傷，機體抗氧化能力降低，氧自由基清除酶SOD下降和反映組織損傷程度的MDA水平上升[16]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后，觀察組血清SOD和T-AOC水平顯著高于對照組，而血清MDA水平顯著低于對照組，表明聯(lián)合右美托咪定后，機體對氧自由基的清除能力升高，同時組織損傷程度減輕，與有關(guān)研究結(jié)果一致[17]。有研究[18]認為術(shù)前更快達到預定的麻醉深度，可通過快速抑制自主中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而更有利于機體對氧自由基的清除。本研究與對照組相比，觀察組患者在麻醉誘導前即給予小劑量的右美托咪定進行誘導麻醉，以使患者更快達到既定的麻醉深度，從而有利于機體總抗氧化能力的升高，對氧自由基進行清除。研究表明，右美托咪定能通過穩(wěn)定血流動力學而降低手術(shù)過程中機體缺血缺氧程度，以防止神經(jīng)細胞損傷，起到保護腦組織的作用，從而控制血清MDA水平[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，應用右美托咪定可通過抑制兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，促進SOD合成和釋放，減輕機體氧化應激反應，加強對氧自由基的清除能力，維持了T-AOC水平的恒定[20]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉能顯著縮短患者蘇醒和恢復意識的時間，提前拔除氣管插管，有利于術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，降低手術(shù)引起的機體氧化應激反應，同時具有較高的安全性，不會增加患者不良反應的發(fā)生，值得臨床進一步驗證。