【摘要】醫(yī)療損害糾紛案件中證據(jù)資料是訴訟是否可以勝訴的關(guān)鍵，而最重要的重要的為病歷資料。本文以律師身份作為切入點(diǎn)，以代理患方和代理醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種不同角度，對醫(yī)療損害案件中病歷資料質(zhì)證問題進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】 侵權(quán)責(zé)任 醫(yī)療損害 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 患方 律師代理

律師職業(yè)作為法律服務(wù)行業(yè)，其宗旨為維護(hù)當(dāng)事人利益，在遵守法律的前提下最大限度維護(hù)使當(dāng)事人利益。因此，律師視角下對醫(yī)療損害案件中病歷資料質(zhì)證的分析，因律師代表不同當(dāng)事人利益自然存在不同思路。

侵權(quán)糾紛中，原則上由受害方對侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件即行為、結(jié)果、因果關(guān)系、過錯四個方面承擔(dān)證明責(zé)任。醫(yī)療損害糾紛是接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其家屬與提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間的糾紛，是因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的民事糾紛。[1]在此類糾紛中，面臨四類當(dāng)事人，即患者、家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員。因此醫(yī)療損害糾紛關(guān)系較一般侵權(quán)案件法律關(guān)系更為復(fù)雜，故我國在法律上對醫(yī)療關(guān)系引起的侵權(quán)責(zé)任糾紛中證據(jù)規(guī)定及侵權(quán)責(zé)任法做出了特殊規(guī)定。

具體而言，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;③偽造、篡改或者銷毀病歷資料。此條規(guī)定了醫(yī)療損害侵權(quán)行為中，適用過錯推定的特殊情形。在訴訟中，病歷資料非常重要，這是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯的關(guān)鍵性證據(jù)，但由于病歷資料都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不出相應(yīng)病歷資料的時候，由其承擔(dān)舉證不利責(zé)任或者直接規(guī)定推定其存在過錯舉證。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。因此在通常情況下，患方所負(fù)有的舉證責(zé)任為：第一，初步證明對醫(yī)患雙方存在醫(yī)療關(guān)系，可能的證據(jù)是掛號單、繳費(fèi)記錄、化驗(yàn)單、病例、入院記錄等書證以及證人證言甚至醫(yī)院監(jiān)控錄像。第二，證明有客觀地?fù)p害結(jié)果存在，可能的證據(jù)有相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告、傷殘鑒定書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)有的舉證責(zé)任為：第一，證明患者損害與醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。第三，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中沒有過錯。

綜上所述，從律師的角度在分析醫(yī)療侵權(quán)案件時應(yīng)區(qū)分代理的時醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患方。

一、代理患方

律師在代理患方是，雙方存在醫(yī)療關(guān)系和患者的損害證明難度較低。談判時重點(diǎn)應(yīng)放在指責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中的過錯上?；挤綉?yīng)尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療中違反了診療程序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員過失、業(yè)務(wù)水平欠佳等。同時，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在《侵權(quán)責(zé)任法》58條規(guī)定的過錯行為，如果以上能夠證明存在，則患者一方將處于談判的優(yōu)勢地位。最后，要注意一般來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較強(qiáng)勢，有充足的訴訟費(fèi)用和成本，可能會采取拖延戰(zhàn)術(shù)盡可能的延長訴訟過程逼迫患方接受和解。所以，應(yīng)擴(kuò)大糾紛的影響力借用輿論施壓，同時如果和解或者調(diào)解中，醫(yī)院同意支付的金額合理，律師可以建議患方可以考慮接受和解，這樣可以節(jié)省大量的時間成本也維護(hù)了當(dāng)事人的利益。

二、代理醫(yī)療機(jī)構(gòu)

律師代理醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，談判籌碼應(yīng)從無因果關(guān)系和無過錯兩個方向進(jìn)行，無因果關(guān)系的證明要求醫(yī)方從復(fù)雜的專業(yè)領(lǐng)域闡述專業(yè)知識以達(dá)到法官確信的程度，主要兩個部分：一是醫(yī)療行為的正當(dāng)性，醫(yī)方應(yīng)舉證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療程序上符合法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療常規(guī)的操作規(guī)程，在實(shí)體內(nèi)容上與本醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療承受能力相稱;二是損害結(jié)果的非因性，醫(yī)方可提供醫(yī)學(xué)證明損害后果是屬于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第23條所規(guī)定的可以免責(zé)的6種情形之一;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務(wù)過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)的違法行為，但患者未產(chǎn)生人身損害后果;通過提供證據(jù)證明自己在診療服務(wù)過程中雖存在違反法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)的違法行為，患者也產(chǎn)生人身損害后果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的人身損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。在免除己方過錯方面，應(yīng)首先闡明醫(yī)療行為的本質(zhì)就是一種對身體的侵害，患者痊愈與否并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的絕對判定標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷。值得注意的是要避免《侵權(quán)責(zé)任法》58條的規(guī)定，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例存在瑕疵如日期有誤、由實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字等也不能隱匿篡改以免授人以柄，診療記錄的細(xì)微瑕疵雖然有可能會影響法官內(nèi)心判斷，但可以闡明診療記錄的瑕疵與醫(yī)療損害無因果關(guān)系并非醫(yī)療過錯。醫(yī)師為診療行為時，必須具備高度之專門知識與技術(shù)，但各個醫(yī)師對同一病狀的診療可能發(fā)生不同的見解，要容許醫(yī)師有相對程度之自由裁量權(quán)，故診療方法存在學(xué)術(shù)差異不能認(rèn)定醫(yī)療人員過失。只要醫(yī)師采取的治療方法不違反其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，就不能認(rèn)定其有過錯。醫(yī)療的緊急性也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由，由于醫(yī)療判斷的時間緊促，對患者的病情及病狀無法作詳細(xì)的檢查、觀察、診斷，自難要求醫(yī)生與平常時的注意能力等同。在緊急場合下，因信息缺失醫(yī)療人員判斷具有局限性，不能要求醫(yī)療人員的判斷和處置完美無缺，只要處置符合現(xiàn)代醫(yī)療水準(zhǔn)的要求應(yīng)該免除醫(yī)方責(zé)任的承擔(dān)。從訴訟策略的角度考量，醫(yī)療糾紛一般情況下不會影響醫(yī)院的日常經(jīng)營運(yùn)作，而患方在訴訟會花費(fèi)較大的時間、精力與財(cái)力。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀上處于優(yōu)勢地位，可以不必急于追求糾紛處理結(jié)果。延長訴訟程序，等待對方尋求和解，可以在談判中取得先機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫東東，張鵬.醫(yī)療損害賠償訴訟難題及審判對策[J].證據(jù)科學(xué)，2011，19（03）：357-376.

作者簡介：王曦焓（1992-），男，吉林臨江人，上海大學(xué)法學(xué)院2017級法律碩士研究生，研究方向：刑法。