摘 要：本文從數(shù)字化病案在臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研的查閱、醫(yī)療保險的管理，終末病案的質(zhì)控、病案的復(fù)印與郵寄、病案的示蹤、特殊病案的管理等方面的利用，闡述了數(shù)字化病案的作用。數(shù)字化病案不僅可以增加醫(yī)療信息檢索查閱的精度與準(zhǔn)確度，同時還能提高醫(yī)療信息利用的效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息利用的規(guī)范化、信息化、合法化等一體化管理。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化病案;醫(yī)療信息;利用

病案是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。當(dāng)前，醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理、醫(yī)療保險、司法依據(jù)、病人知情等方面越來越多的依賴于醫(yī)療信息。然而，以查閱紙質(zhì)病案或“打印病案”為媒介的常規(guī)獲取模式，已無法適應(yīng)滿足醫(yī)院和社會對醫(yī)療信息利用的需求。數(shù)字化病案是通過掃描或翻拍技術(shù)手段將紙質(zhì)文檔轉(zhuǎn)化為pdf或圖像格式文件的“半電子化”存儲。在無法完全實(shí)現(xiàn)電子病案的現(xiàn)階段，改變傳統(tǒng)的利用模式，數(shù)字化病案的利用，在國內(nèi)已被越來越多醫(yī)院采用。數(shù)字化病案的應(yīng)用，不僅保證醫(yī)療信息利用的真實(shí)性，而且能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息利用的一體化管理。我院從2011年實(shí)行紙質(zhì)病案經(jīng)過數(shù)字化處理存儲后，數(shù)字化病案在醫(yī)療信息的利用中起到了舉足輕重的作用。

1 在醫(yī)療信息查閱中的作用

1.1 在臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研中的利用

對于綜合性的三甲教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)療信息在醫(yī)療、教學(xué)及科研中利用頻繁，批量查閱病案很普遍。原有的利用模式，通過疾病診斷和手術(shù)操作名稱進(jìn)行檢索獲取醫(yī)療基本信息，然后輸入對應(yīng)的ID號進(jìn)入HIS系統(tǒng)查閱電子病案部分，對于手工書寫或簽名部分的病案則需要調(diào)閱紙質(zhì)病案。這樣定位的病案通常有成百上千份，使用者往往要耗費(fèi)大量的時間進(jìn)行信息再篩選，導(dǎo)致批量查閱和定向查閱病案效率極低。而數(shù)字化病案的應(yīng)用，則可改變病案的批量查閱和有選擇性查閱效率低的狀況。由于數(shù)字化病案存儲時，進(jìn)行了紙質(zhì)病案圖像編目歸類存放，所以，醫(yī)療信息在檢索查閱時，通過數(shù)字化查閱系統(tǒng)，輸入檢索的關(guān)鍵詞或者ICD-10與ICD-9-CM-3代碼，即可獲取查閱的相關(guān)病案信息。查閱時無需再錄入住院號或者ID號，直接定向查閱或批量選擇需要查閱的病案，申請網(wǎng)絡(luò)審批回復(fù)后，便可批量查閱以圖片存儲的原始的紙質(zhì)病案。同時，查閱者還可批量選擇查閱數(shù)字化病案編目歸類的某一類別，如：直接定位每份病案的手術(shù)記錄、出院記錄或醫(yī)囑等，進(jìn)行每份病案的單項(xiàng)查閱。這樣，既增加了醫(yī)療信息檢索查閱的精度，也提高了醫(yī)療信息利用的效率。

1.2 在醫(yī)療保險管理中的作用

隨著全國醫(yī)療保險的普及，國家對社會醫(yī)療保險也進(jìn)入了規(guī)范化、常態(tài)化的管理。為了方便醫(yī)療保險部門檢查醫(yī)療保險管理制度的執(zhí)行情況，我院在數(shù)字化病案編目歸類中專門設(shè)置了“醫(yī)療保險”大類目，內(nèi)容包括醫(yī)保簽字同意書、自費(fèi)醫(yī)保目錄外自費(fèi)材料及服務(wù)項(xiàng)目簽字同意書、身份證復(fù)印件等。醫(yī)療保險在審核與檢查時，可方便快捷定位進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的查閱利用。對于醫(yī)療保險定期抽查送檢的病案，我院實(shí)施數(shù)字化病案管理系統(tǒng)后，送檢的醫(yī)療保險病案從抽取紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)為數(shù)字化病案的PDF格式圖片下載拷貝，拷貝人員履行安全保密申請表的審核簽字后，便可拷貝送檢。這樣，無需再預(yù)約抽取紙質(zhì)病案，手工登記紙質(zhì)病案借出與歸還的繁瑣環(huán)節(jié)。在醫(yī)療保險管理中，數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)還應(yīng)用于醫(yī)療基本信息的修改，對于部分入院時費(fèi)別為“醫(yī)保待定”患者，出院后為了醫(yī)保的報賬，需要依據(jù)出院病案的入科通知單和住院證在醫(yī)療保險部門修改費(fèi)別。為了便于醫(yī)院醫(yī)保部門直接查詢出院病案的入科通知單和住院證，同時也減輕患者復(fù)印入科通知單和住院證的負(fù)擔(dān)，我們把病案數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)置于醫(yī)療保險部門服務(wù)窗口，取消患者僅復(fù)印入科通知單和住院證而排隊(duì)等候的環(huán)節(jié)，全面實(shí)現(xiàn)出院病案資料利用的信息化管理。

1.3 在終末病案質(zhì)控中的作用

出院病案的終末質(zhì)控是醫(yī)院核心制度管理的重要范疇。每季度的死亡病案、疑難危重癥病案、每月10%出院病案等病案的終末質(zhì)控，不再沿用傳統(tǒng)的從歸檔上架的紙質(zhì)病案抽取借出，然后再手工翻看每頁病案的模式。在實(shí)施了數(shù)字化病案管理后，病案的終末質(zhì)控均在數(shù)字化查閱系統(tǒng)中完成。終末質(zhì)控病案的ID號、病人姓名、住院科室、診斷名稱、手術(shù)名稱等基本信息，通過數(shù)字化病案系統(tǒng)的“病案查詢”的出院時間或出院方式直接獲取。病案質(zhì)控員可根據(jù)終末病案的基本信息情況進(jìn)行有針對性的檢查病案的書寫質(zhì)量，對書寫質(zhì)量有問題的病案，直接在數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)的相關(guān)目錄下標(biāo)注問題情況，待書寫醫(yī)師進(jìn)入后該系統(tǒng)后便可知曉錯誤，及時進(jìn)行電子病案的修改。通過數(shù)字化病案查閱完成出院病啊的終末質(zhì)量控制，不僅可以省去質(zhì)控醫(yī)師填寫病案書寫錯誤單、送至相關(guān)臨床科室、通知經(jīng)治醫(yī)師修改等繁瑣環(huán)節(jié)，還能提高終末質(zhì)控病案的速度，縮短終末檢查病案書寫質(zhì)量的時間。

2 在病案復(fù)印與郵寄中的作用

由于全國沒有實(shí)行醫(yī)療資源的共享，醫(yī)療信息的利用，有很多方面需要醫(yī)患簽字的真實(shí)性，因此，只能通過紙質(zhì)病案復(fù)印的方式來體現(xiàn)醫(yī)療行為的合理性。如：醫(yī)療保險的支付憑據(jù)、醫(yī)療糾紛的舉證倒置、商業(yè)保險的賠付等。醫(yī)院傳統(tǒng)的手工復(fù)印病案的方式已經(jīng)不能滿足各行業(yè)、各部門及患者對醫(yī)療信息利用的需求。我院實(shí)施數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)的管理后，對復(fù)印需求的種類在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行了復(fù)印用途設(shè)置，復(fù)印用途分為本地醫(yī)療、商業(yè)保險、異地醫(yī)保、特殊病種、公檢法、個人資料保存、郵寄等，根據(jù)復(fù)印用途的不同再設(shè)定不同的復(fù)印內(nèi)容，如：本地醫(yī)保復(fù)印內(nèi)容為病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、檢查與檢驗(yàn)單;異地醫(yī)保設(shè)定的打印內(nèi)容為病案首頁、入科通知單、住院證、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、檢查單、檢驗(yàn)單、醫(yī)囑;個人資料保存為病案首頁、手術(shù)記錄、入出院記錄、檢查與檢驗(yàn)單。在病案復(fù)印時，只需輸入住院號，再選項(xiàng)“復(fù)印用途”的具體項(xiàng)，便可直接打印所需病案的內(nèi)容，無需手工選取或查找復(fù)印的每一項(xiàng)內(nèi)容。數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)對同一復(fù)印用途的病案，還可實(shí)現(xiàn)批量打印功能，如：同一用途的郵寄病案、商業(yè)保險公司復(fù)印病案、職稱評定病案等，一次性輸入多個住院號，同時打印多份的紙質(zhì)病案。

數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)對于病案復(fù)印與郵寄流程的具有監(jiān)督與管理作用。傳統(tǒng)的手工復(fù)印病案，每個患者復(fù)印病案后，皆是手工登記復(fù)印病案的基本信息、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印用途等，患者（復(fù)印者）的身份證也是通過復(fù)印機(jī)復(fù)印后保存紙質(zhì)資料存儲。如果需要查詢復(fù)印病案的情況，只能手工查找登記本和紙質(zhì)身份證。病案數(shù)字化查閱系統(tǒng)在復(fù)印與郵寄病案的管理中，充分利用系統(tǒng)“復(fù)印窗口”自動翻拍復(fù)印者身份證的功能，復(fù)印者的身份證以圖片的形式直接存儲與服務(wù)器中，同時，系統(tǒng)對復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印用途、頁數(shù)、復(fù)印時間、復(fù)印人等所有復(fù)印的情況進(jìn)行了記錄。病案復(fù)印（打?。┖?，查詢復(fù)印者身份證及所有的復(fù)印情況，輸入姓名或住院號便可在數(shù)字化查閱系統(tǒng)清晰可見。這對杜絕不規(guī)范的復(fù)印與郵寄行為起到了監(jiān)督作用，同時也為醫(yī)療糾紛的舉證提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。數(shù)字化病案在復(fù)印與郵寄中的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的低效率的固有模式，極大的改善了患者復(fù)印病案排長隊(duì)等待的現(xiàn)狀，滿足了不同用途的復(fù)印病案人員的需要，實(shí)現(xiàn)了復(fù)印與郵寄病案的規(guī)范化管理。

3 在病案流通中的作用

紙質(zhì)病案提交、回收及歸檔等流通的及時性制約著醫(yī)療信息的利用。由于臨床科室收治病人不均等、一線經(jīng)管醫(yī)師的床醫(yī)比、住院規(guī)培生的輪轉(zhuǎn)等情況，經(jīng)常會出現(xiàn)臨床科室提交紙質(zhì)病案超期的現(xiàn)象。紙質(zhì)病案不按時提交，對于病案的查閱、病案的終末質(zhì)控、病案的復(fù)印與郵寄等醫(yī)療信息的利用帶來極大的影響。我院為了加強(qiáng)出院病案提交的管理，改變原有手工登記病案提交、歸檔、入庫及EXCEL統(tǒng)計每個月提交病案超期的模式，充分利用病案數(shù)字化查閱系統(tǒng)，增加“病案示蹤”管理功能。“病案示蹤”可以直接查詢出院紙質(zhì)病案的入庫歸檔、未回收及病案提交超期的情況。病案回收后，通過病案數(shù)字化查閱系統(tǒng)識別病案首頁的條形碼進(jìn)入自動歸檔，提交病案超期天數(shù)的統(tǒng)計，則由數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)（系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)注每年的周末與節(jié)假日）自動完成，即出院時間與歸檔時間的差值（非工作日除外）。病案超期情況統(tǒng)計，每月自動導(dǎo)入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，進(jìn)行科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的考核，直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，避免了手工登記、人工計算與統(tǒng)計出現(xiàn)的人為錯誤。同時，通過病案數(shù)字化查閱管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的無縫鏈接，病案管理人員隨時查詢臨近超期的提交病案，及時提醒臨床經(jīng)管醫(yī)師按時提交病案。對于出院紙質(zhì)病案的歸檔上架，傳統(tǒng)的模式為出院病案進(jìn)行數(shù)字化處理后按照住院號大小排序裝袋上架，而數(shù)字化病案實(shí)施后，根據(jù)數(shù)字化查閱管理系統(tǒng)的“病案示蹤”打印入庫歸檔統(tǒng)計報表，出院紙質(zhì)病案歸檔上架就可直接按照統(tǒng)計報表出院時間的住院號順序歸檔。這樣，保證紙質(zhì)病案歸檔上架的及時性，也節(jié)省了臨時放置紙質(zhì)病案的空間，實(shí)現(xiàn)了病案的提交、回收、歸檔等流通環(huán)節(jié)的一體化管理。

4 在特殊病案管理中的作用

特殊病案的管理是醫(yī)院病案管理重要的內(nèi)容之一。它不僅影響醫(yī)療、教學(xué)及科研等對醫(yī)療信息的利用，同時在醫(yī)患矛盾的監(jiān)督管理中也起著重要的作用。為了規(guī)范特殊病案的管理，充分發(fā)揮特殊病案的作用，我院把臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)病案、封存病案、欠費(fèi)病案、缺陷病案等特殊病案通過住院號在數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)進(jìn)行特殊設(shè)定。特殊病案設(shè)定后，對于臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)的病案，在臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研的應(yīng)用中，能提供快速準(zhǔn)確的定位，便于直接檢索查閱，不再沿用傳統(tǒng)的通過診斷名稱（ICD-10代碼）和手術(shù)名稱（ICD-9-CM-3代碼）在HIS系統(tǒng)提取基本信息后再查詢紙質(zhì)病案;對于封存病案，在病案封存時間未滿一年或病人未同意啟封時，數(shù)字化病案查閱系統(tǒng)會提示所有人員不能此查閱此病案，充分維護(hù)患者的合法權(quán)益。對于欠費(fèi)病案，在數(shù)字化查閱系統(tǒng)中進(jìn)行特殊標(biāo)注后，病人復(fù)印病案時，系統(tǒng)會提示此病案為“欠費(fèi)病案”不能打印，除非病人進(jìn)行了欠費(fèi)的補(bǔ)交，系統(tǒng)才會自動解除特殊鑒定操作，否則，病人不能用未結(jié)算住院費(fèi)的病案資料進(jìn)行醫(yī)保（保險）報賬支付，這對幫助醫(yī)院加強(qiáng)住院費(fèi)用結(jié)算的管理，監(jiān)督病人及時繳納住院費(fèi)，也起到了很大的作用，提高了醫(yī)院的綜合管理水平。

數(shù)字化病案在醫(yī)教研的查閱、醫(yī)療保險的管理、終末病案的質(zhì)控、病案的復(fù)印與郵寄、病案的流通、特殊病案的管理等醫(yī)療信息的利用中，不僅增加了醫(yī)療信息檢索查閱的精度與準(zhǔn)確度，同時也提高了醫(yī)療信息利用的效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息利用的規(guī)范化、信息化、合法化等一體化管理。

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作者簡介

張萍，碩士研究生，副研究館員，主要從事病案管理與統(tǒng)計工作。