孟 煜 ，夏人青

（1.上海師范大學教育學院，上海200234；2.上海交通大學醫(yī)學院，上海200025）

?？漆t(yī)師培訓作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)具有良好的醫(yī)療保健通識素養(yǎng)、扎實的專業(yè)素質(zhì)能力，能夠獨立、規(guī)范開展疾病診療工作的高端醫(yī)學人才的必經(jīng)途徑，已為國際醫(yī)學界廣泛認同。西方發(fā)達國家先后建立起專科醫(yī)師培訓制度，進行了積極的實踐和有益的探索。美國的醫(yī)學教育可以追溯到1870 年約翰霍普金斯大學醫(yī)學院的成立。自此美國的臨床醫(yī)學教育發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，臨床見習成為醫(yī)師培訓的重要途徑。1910 年，美國教育家亞伯拉罕·弗萊克斯納（Abraham Flexner）發(fā)表著名的《弗萊克斯納報告》，引發(fā)了一場史無前例的醫(yī)學教育革命，開啟了學徒模式向?qū)W術(shù)模式轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代醫(yī)學教育之旅。歷經(jīng)100 多年的發(fā)展，美國?？漆t(yī)師培訓制度已形成一個成熟、科學、完善的制度體系，被視為現(xiàn)代西方醫(yī)學教育成功的范本。

1.美國?？漆t(yī)師培訓制度發(fā)展沿革

美國?？漆t(yī)師制度發(fā)端于?？莆瘑T會（Speciality Board）的成立。1917 年，第一個?？莆瘑T會——眼科?？莆瘑T會成立。隨后五官科、婦產(chǎn)科、皮膚科相繼成立?？莆瘑T會。1933 年，這4 個?？莆瘑T會共同成立美國?？漆t(yī)學委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS），負責協(xié)調(diào)全國范圍內(nèi)各?？莆瘑T會的工作[1-2]。

隨著學科的發(fā)展和行業(yè)協(xié)會的不斷擴大，1972 年由ABMS、美國醫(yī)師協(xié)會（American College of Physicians）、美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association）、美國醫(yī)學院校協(xié)會（Association of American Medical Colleges）和醫(yī)學專業(yè)協(xié)會委員會（Council of Medical Specialty Societies）5 個行業(yè)組織聯(lián)合成立畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會（The Liaison Committee for Graduate Medical Education，LCGME），負責協(xié)調(diào)住院/專科醫(yī)師培訓工作。1981年，LCGME正式更名為美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME），明確其在美國畢業(yè)后教育中的職責和統(tǒng)一管理權(quán)限[3]。

ACGME與ABMS在美國醫(yī)師培訓中發(fā)揮了積極作用，但二者在職責定位上各有不同。ACGME主要通過制定培訓標準、認證培訓機構(gòu)和項目，加強對住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地的管理，從而保障培訓質(zhì)量達到統(tǒng)一的標準；ABMS 則通過所屬的?？莆瘑T會，統(tǒng)一專業(yè)和教育標準，對專科醫(yī)師資質(zhì)進行再認證。

2.美國?？漆t(yī)師培訓制度體系

ACGME、ABMS 分別出臺關(guān)于?？漆t(yī)師培訓、管理和準入的相關(guān)制度，并結(jié)合實際持續(xù)加以更新，在其官方網(wǎng)站上及時公布。筆者通過對美國專科醫(yī)師培訓制度體系的探析，將其歸為3 類：組織管理制度、培訓與評價制度、支撐保障制度。其中，組織管理制度主要包括對政府部門、有關(guān)行業(yè)組織、醫(yī)療機構(gòu)職責的設計與安排；培訓與評價制度是指針對培訓各環(huán)節(jié)工作開展所設立的制度，包括培訓制度、評價考核制度、招生制度、認證制度等；支撐保障制度則是指為保障培訓工作順利開展并取得預期成效而設立的相關(guān)制度，如經(jīng)費保障制度、人事管理制度。

2.1 組織管理制度

美國?？漆t(yī)師培訓的管理架構(gòu)，主要包括ACGME、ABMS 及其成員委員會。他們負責專科醫(yī)師的標準制定、資質(zhì)認證，以及培訓基地的評價審核等（如圖1所示）。

圖1 美國專科醫(yī)師規(guī)范化培訓組織管理架構(gòu)

2.1.1 ACGME職責

受美國國會委托，ACGME 承擔著美國畢業(yè)后醫(yī)學教育機構(gòu)與項目的認證職責，擁有對全美住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地統(tǒng)一管理的權(quán)限。ACGME 是一個獨立的非營利性非政府組織，始終堅持對醫(yī)師負責、對患者負責、對公眾負責的原則，通過認證工作的開展，評估和提升醫(yī)師隊伍的培訓質(zhì)量，擔負著改善醫(yī)療照護和公眾醫(yī)療保健水平的使命[4]6。其主要工作目標是培訓全美同質(zhì)化的、能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師[3]；主要任務是統(tǒng)一各?？莆瘑T會的認證標準與相關(guān)政策，增進各?？莆瘑T會之間的溝通協(xié)作，保障受訓醫(yī)師跨學科培訓質(zhì)量。ACGME 及其所屬的26 個住院醫(yī)師培訓評審委員會（Residency Review Committee，RRC），并不直接針對醫(yī)師個人開展認證，而是對畢業(yè)后醫(yī)學教育的支持機構(gòu)（Institution），例如大學醫(yī)學院、教學醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)（相當于中國的培訓基地）及培訓項目（Program，相當于中國的專科基地）進行認證和準入審核，負責制定各支持機構(gòu)和培訓項目的培訓標準以及基本要求。ACGME 每年針對800 個培訓機構(gòu)中的150 個專業(yè)和亞專業(yè)的約7800 個培訓項目開展評價與認定工作[5]2。其機構(gòu)設置如圖2 所示。

圖2 ACGME機構(gòu)設置

2.1.2 ABMS職責

ABMS負責協(xié)助其成員委員會，對?？漆t(yī)師進行評價，并為通過考核的醫(yī)師提供資質(zhì)認證。ABMS的使命在于建立起全美統(tǒng)一的?？漆t(yī)師準入標準，確保經(jīng)過認證醫(yī)師的技術(shù)水平，確保能夠為病患提供安全優(yōu)質(zhì)的專業(yè)服務[6]。其認證標準已經(jīng)融入相應的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓當中。?？瀑Y質(zhì)認證可以說是對畢業(yè)后醫(yī)學教育結(jié)果的重要衡量，是畢業(yè)后醫(yī)學教育質(zhì)量的指示標。ABMS 共包括24 個成員委員會，面向39 個?？萍?6 個亞?？崎_展?？漆t(yī)師認證。此外，ABMS還為公眾、醫(yī)療保健組織、教育者及研究人員提供查詢的認證庫，為?？漆t(yī)師認證提供證明（圖3）[7]。

圖3 ABMS機構(gòu)設置[5]1

2.1.3 ABMS成員委員會職責

ABMS的24個成員委員會負責各個?？坪蛠唽？频尼t(yī)師資質(zhì)認證，每一個?？坪蛠唽？贫加衅湎嚓P(guān)的、經(jīng)過ACGME 認證的住院醫(yī)師培訓或?qū)？漆t(yī)師培訓項目。現(xiàn)已有超過80萬名美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過ABMS各個獨立?？莆瘑T會的資質(zhì)認證，大約占到全美執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的85%左右[4]25。ABMS各成員委員會的工作職能主要是：（1）制定各個?？啤唽？漆t(yī)師獲準參加資格認證的標準與要求，這些認證標準已經(jīng)全面融入對應的?？漆t(yī)師培訓項目；（2）開展?？漆t(yī)師初始資質(zhì)認證與持續(xù)性認證，并為通過認證的?？漆t(yī)師頒發(fā)資質(zhì)證書[5]3。

2.1.4 培訓基地職責

美國?？漆t(yī)師培訓基地分為兩類：一類是支持機構(gòu)，包括大學醫(yī)學院、附屬教學醫(yī)院以及公共衛(wèi)生機構(gòu)等；另一類稱之為培訓項目，是培訓工作的具體實施單位。無論是支持機構(gòu)還是培訓項目，都要嚴格按照ACGME 所要求的認證標準，為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的開展提供相關(guān)的資源與保障。職責包括明確主管人員、指導醫(yī)師、住院醫(yī)師的資質(zhì)與職責，提供教學與研究的資源，制定相關(guān)管理和評估的標準，滿足病案/病種、臨床技能的學習要求，配備所需的醫(yī)療設備，確保優(yōu)良的醫(yī)學知識與臨床技能學習環(huán)境，開展符合數(shù)量及質(zhì)量要求的學術(shù)研究活動，有相應的監(jiān)督管理，有合格的帶教老師全身心承擔醫(yī)學培訓任務，等等。

2.2 培訓與評價制度

2.2.1 學員招錄制度

在美國，參加?？漆t(yī)師培訓的學員是經(jīng)由國家住院醫(yī)師匹配項目（National Resident Matching Program，NRMP）招錄的。NRMP 于 1952 年成立，是一個私立的、非營利性的組織，為接收?？漆t(yī)師的培訓基地和?？漆t(yī)師培訓項目的申請者提供服務。申請者可申報多個專業(yè)、多個基地，通過登陸“?？漆t(yī)師培訓申請服務系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填報包括簡歷、愛好、科研工作經(jīng)歷、USMLE 考試成績、醫(yī)學院學習期間的成績與輪轉(zhuǎn)情況，以及三封推薦信在內(nèi)的個人申請材料?；貏t根據(jù)申請者所提交的材料，挑選符合本基地要求的申請者前來參加面試，包括帶教老師和住院醫(yī)師等在內(nèi)的面試考官會對申請者打分。申請者對自己理想的培訓基地進行排名，同樣，培訓基地也根據(jù)面試的結(jié)果對申請者進行排名，并將排名輸入ERAS 系統(tǒng)，而后通過計算機系統(tǒng)進行配對（Match），最后根據(jù)配對的結(jié)果確定各基地招錄的受訓醫(yī)師。近年來，美國每年新增?？漆t(yī)師約30000 人，NRMP 的配對成功率在95%左右[8]。

2.2.2 培訓制度

在美國，根據(jù)聯(lián)邦高等教育法案和ACGME 畢業(yè)后醫(yī)學教育認證規(guī)定，一名大學生想成為一名臨床醫(yī)師，需要經(jīng)歷大學普通教育的常識性培訓、醫(yī)學院校教育的基礎(chǔ)醫(yī)學知識和技能培訓、圍繞六大核心勝任力的住院醫(yī)師培訓、提升專業(yè)領(lǐng)域能力水平的?？漆t(yī)師培訓，以及持續(xù)終身的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。學生接受4 年的大學普通教育，獲得學士學位后，再經(jīng)過4 年的醫(yī)學院校教育，獲得醫(yī)學博士學位（MD），在通過全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）第一、第二部分測試后，可申請進入ACGME 認證的住院醫(yī)師培訓項目（Residency Training Program）參加培訓。住院醫(yī)師培訓依據(jù)專業(yè)的不同，培訓的時間從3 年至7 年不等。完成培訓后必須通過ABMS 要求的評價與考試，才能獲得?？漆t(yī)師認證。而經(jīng)過認證后的專科醫(yī)師，如希望進一步獲取亞?？漆t(yī)師的資質(zhì)認證（如內(nèi)科的心血管醫(yī)師、外科的小兒外科醫(yī)師、精神病科的兒童與青春期精神病科醫(yī)師等），則還要通過一個與上述相似的過程。首先申請參加經(jīng)ACGME 認證的亞?？婆嘤栱椖浚嘤枙r長通常為1 至3 年，結(jié)束后通過美國專科醫(yī)師委員會（ABMS）在該?？祁I(lǐng)域要求的評鑒和考試，可獲得亞?？漆t(yī)師認證。

2.2.3 評價考核制度

2.2.3.1 基于6大核心勝任力的評估

從2000年開始，ACGME提出基于6大核心勝任力的評估，并要求各培訓基地依據(jù)此標準對受訓醫(yī)師進行評價。而相應地，ABMS也將具備6大核心勝任力作為受訓醫(yī)師參加?？瀑Y質(zhì)認證考試的前提條件。這一評估系統(tǒng)中所提及的6 大核心能力涉及：病人照護和程序性技能、醫(yī)學知識、基于實踐的學習和提高、人際交往和溝通技能、職業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)化的實踐（表1）[9]。

表1 ACGME 6大核心勝任力具體內(nèi)容

在培訓期間，對受訓醫(yī)師不要求參加出科考試，而是基于6大核心勝任力開展全方位的評估。無論是受訓醫(yī)師所負責的患者還是與受訓醫(yī)師一同工作的人員，都參與到評估中來。

2.2.3.2 “里程碑”評價

在6 大核心勝任力的基礎(chǔ)上，為進一步提升?？漆t(yī)師培訓評估工作的質(zhì)量，ACGME 于2016 年提出“里程碑”系統(tǒng)（Milestones）。這一系統(tǒng)是對6 大核心勝任力的細化，對受訓醫(yī)師從開始培訓到培訓結(jié)束，按照培訓的各個階段，細化每一培訓階段的具體要求，也就是所謂的“里程碑”?！袄锍瘫狈譃槲鍌€水平（Levels），代表了受訓醫(yī)師在各個培訓階段應該達到的水平、具備的能力，如Level1為剛加入培訓項目受訓醫(yī)師的水平，而Level5 代表在培訓結(jié)束經(jīng)考核合格時應達到的水平。每個專科都根據(jù)自身的需求設計相應的“里程碑”，而各培訓基地則會根據(jù)“里程碑”的內(nèi)容對所有受訓醫(yī)師進行定期評估，并且每半年向ACGME報告[10]。

2.3 認證制度

?？漆t(yī)師在ACGME 認證的培訓項目完成培訓后，需通過?？漆t(yī)師認證，才能夠獲得行業(yè)認可。資質(zhì)認證工作由ABMS負責。

2.3.1 初始認證制度

?？瞥跏假Y質(zhì)認證是指醫(yī)師完成培訓后初次接受資質(zhì)認證，不僅僅只是一次考試測驗，而是充分利用并整合高質(zhì)量、有意義的相關(guān)評估方式，是一個完善和嚴謹?shù)倪^程，是對接受認證者的專業(yè)性和職業(yè)素養(yǎng)的整體考評。

?？瞥跏假Y質(zhì)認證要求的條件為：具有行醫(yī)執(zhí)照并在由ACGME 認證的?？漆t(yī)師培訓項目完成相應的培訓，同時需要具有培訓項目主任出具的“該醫(yī)師已能夠在無監(jiān)督指導下獨立完成醫(yī)療實踐”證明。

?？瞥跏假Y質(zhì)認證中的非醫(yī)學基礎(chǔ)知識和能力考評部分，由培訓項目主任和指導老師根據(jù)?？漆t(yī)師在接受培訓期間的表現(xiàn)進行評估并反饋。初始資質(zhì)認證中的醫(yī)學相關(guān)專業(yè)知識部分，由ABMS 相關(guān)專業(yè)機構(gòu)組織的高階臨床考核筆試完成（約一半的?？?，如所有的外科、康復科、精神科等，認證還要求有口試）。

目前美國絕大部分醫(yī)院都要求醫(yī)師必須通過資質(zhì)認證考試（Board）的認證。只有在ACGME認證的規(guī)培基地完成相應的專科規(guī)培訓練后，達到一定標準，獲得基地主任批準，同時具備申請所在州行醫(yī)執(zhí)照資格的規(guī)培醫(yī)師，才有資格參加Board 考試。Board 考試通過率也是ACGME對規(guī)培基地的重要評估指標[11]。

2.3.2 再認證制度

隨著醫(yī)學知識的不斷變化和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，出于對繼續(xù)醫(yī)學教育的需求，?？漆t(yī)師資質(zhì)認證已經(jīng)由以前的終身有效制轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)今一定的時間有效制。具備?？漆t(yī)師資質(zhì)僅代表其當前水平，并不代表該醫(yī)師可以保持知識更新并始終勝任本職工作[12]。早在1936 年，ABMS 的前身——?？谱稍兾瘑T會的年會中一項重要工作就是對醫(yī)師進行再次的資格登記注冊，這就是最早的“再認證制度（re-certification）”。?？漆t(yī)師經(jīng)過初始資質(zhì)認證后，還必須通過參加持續(xù)性認證活動來維持其?？瀑Y質(zhì)認證的有效性。其目的是對?？漆t(yī)師的執(zhí)業(yè)能力進行持續(xù)性的評估。繼1969 年家庭醫(yī)學與內(nèi)科學專業(yè)委員會采用再認證制度后，1973 年有22 個專委會均采納該項制度。此后20 余年，各專委會對再認證制度進行詳細的規(guī)范。至2000 年，全部專委會一致同意頒發(fā)一定有效期限的資格認證證書，在到期時須進行資格再認定，方可維持專科醫(yī)師資格[2]。持續(xù)性認證主要圍繞對職業(yè)素養(yǎng)要求、階段性繼續(xù)醫(yī)學教育要求、持續(xù)性醫(yī)療實踐改進要求以及不斷學習提高和自我評估的要求進行。專科醫(yī)師在獲得初始資質(zhì)認證10年后，需要通過相關(guān)的知識、判斷力以及技能考核，以完成再認證。而定期參加經(jīng)ACGME 認證的主辦單位所舉辦的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，達到相應的繼續(xù)醫(yī)學教育標準，是維持專科醫(yī)師認證持續(xù)有效性的重要考核指標之一（圖4）。

圖4 美國專科醫(yī)師資質(zhì)認證與再認證流程

2.3.3 基地認證與定期審核制度

2.3.3.1 認證要求

支持機構(gòu)認證要求（Institutional Requirements）由ACGME的支持機構(gòu)審核委員會制定，內(nèi)容主要為針對畢業(yè)后醫(yī)學教育支持機構(gòu)所屬培訓項目的教育監(jiān)管要求、資源支持要求，以及住院醫(yī)師、專科醫(yī)師學習和工作環(huán)境的要求。

培訓項目共同性認證要求（Common Program Requirements）由ACGME 各專科專家志愿者共同參與制定，內(nèi)容主要為針對培訓項目的人員和資源配置要求，例如培訓項目主任、指導老師、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師以及相關(guān)支持人員的資質(zhì)和職責要求，教學與研究資源配置要求，相關(guān)管理和評估要求等。各個專業(yè)的培訓項目均需遵循此共同性認證標準。

培訓項目專業(yè)性認證要求（Specialty-Specific Requirements）完全由各?？频膶＜抑驹刚呓M成的各專業(yè)審核委員會根據(jù)本專科特點和要求進行設計制定，內(nèi)容包括病例、病種學習要求，臨床技能學習要求，專業(yè)資源配置要求，住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的階段性專業(yè)能力評估要求等。

以上三類認證要求均不斷地更新完善，特別是培訓項目專業(yè)性認證要求，會隨著專業(yè)醫(yī)療設備和技術(shù)水平的發(fā)展而動態(tài)更新。ACGME 要求所有的認證要求每十年重新修訂一次。不論是動態(tài)更新，還是每十年的認證標準重新修訂，均由相應的委員會提出草案，經(jīng)ACGME 內(nèi)部審核后向所有的醫(yī)療單位進行為期45天的公示并收集反饋，根據(jù)反饋意見和建議再進行研討，并形成最終提案，報ACGME 董事會通過后正式執(zhí)行。

2.3.3.2 認證程序

ACGME 的29 個由相關(guān)專業(yè)專家志愿者、住院醫(yī)師代表和公眾代表組成的審核委員會，擔負支持機構(gòu)和培訓項目的認證審核責任，決定支持機構(gòu)和培訓項目的認證結(jié)果。ACGME 的認證程序總體來講包括認證申請、自我評估、現(xiàn)場審核、決策、周期性復評。認證的目的在于遵循ACGME 制定的相應標準，評估、改善以及向公眾確認支持機構(gòu)和培訓項目的教育質(zhì)量，確保接受培訓的醫(yī)師擁有符合要求的資質(zhì)、具備優(yōu)良的醫(yī)學知識和臨床技能學習環(huán)境、有相應的監(jiān)督管理、有合格的指導老師全心全意地承擔醫(yī)學教育任務，以及有符合數(shù)量及質(zhì)量要求的學術(shù)研究活動等，同時能夠確?；颊叩尼t(yī)療照護質(zhì)量和安全。

2.3.3.3 新認證制度

過去，針對專業(yè)基地的檢查和認證工作一般每3到5 年開展一次，要求專業(yè)基地對其工作開展情況進行系統(tǒng)全面的回顧，并形成一份詳盡的總結(jié)報告（Program Information Form，PIF）[3]。自 2012 年起，ACGME的整體認證結(jié)構(gòu)和認證過程有了很大的轉(zhuǎn)變，采用基于質(zhì)量改進的新認證制度（Next Accreditation System，NAS），由最初的程序化條框式結(jié)構(gòu)導向認證轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)果導向認證，越來越多地融入公眾對醫(yī)療服務的期望。公眾對醫(yī)療安全和醫(yī)療環(huán)境的關(guān)注點不斷成為新增的評價要素，讓專科醫(yī)師培訓的過程能夠始終為了達到更好地服務于公眾的目的。認證周期也由3-5年改為10 年進行1 次。由此帶來的好處是，不僅減少認證檢查給培訓項目帶來的負擔，同時也有效強化了日常監(jiān)管。新認證體系主要由臨床學習環(huán)境審核（Clinical Learning Environment Review，CLER）、持續(xù)性認證（Continuous Accreditation）、不定期現(xiàn)場訪問、支持機構(gòu)審核（Institutional Review）以及10 年期自我學習（Self-Study）和再認證（Re-certification）等幾大部分構(gòu)成（圖5）[13]。

2.4 支撐保障制度

2.4.1 經(jīng)費保障制度

圖5 ACGME基于質(zhì)量改進的新認證體系

美國?？漆t(yī)師培訓的經(jīng)費由美國國會批準資助，主要有4 個來源：醫(yī)療保險資金、醫(yī)療補助資金、退伍軍人事業(yè)部資金、衛(wèi)生資源與服務管理局資金，每年總計約150億美元。其中醫(yī)療保險資金主要分為兩個部分：一部分直接劃撥給支持機構(gòu)，用于支付?？漆t(yī)師培訓的教學、研究以及相關(guān)人員經(jīng)費；一部分用于支付受訓醫(yī)師的薪水和福利。據(jù)統(tǒng)計，培訓經(jīng)費平均到每個受訓醫(yī)師約為每人每年8萬美元，其中5萬美元為受訓醫(yī)師的薪水福利收入，3萬美元為支持機構(gòu)和培訓項目的相關(guān)建設經(jīng)費。ACGME 的運行經(jīng)費主要通過向各支持機構(gòu)收取認證服務費的形式獲得，如果一個培訓項目通過ACGME的認證，政府會給該培訓項目所屬支持機構(gòu)提供相應的經(jīng)費資助，經(jīng)費中的一小部分會作為認證服務費用支付給ACGME[4]19-20[14]。

2.4.2 人員管理制度

美國?？漆t(yī)師的準入是強制性的，同時其參加規(guī)范化培訓期間的收入待遇得到美國畢業(yè)后醫(yī)學教育經(jīng)費的有效保障，因此美國醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后（在畢業(yè)后醫(yī)學教育階段）都是以“社會人”的身份通過國家住院醫(yī)師匹配項目匹配到培訓基地中參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。與以“單位人”身份參加規(guī)范化培訓相比較，以“社會人”身份參加培訓能夠形成優(yōu)勝劣汰的分流機制，真正做到優(yōu)中選優(yōu)，并且有利于受訓醫(yī)師在不同地區(qū)、不同培訓基地之間合理流動，從而確保培訓工作的開展更為全面、專業(yè)。培訓完成后，絕大多數(shù)受訓醫(yī)師也不會留在培訓基地任職，而是在全美范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)應聘。這也保證了帶教老師與受訓醫(yī)師相互間不會存在可能的職業(yè)競爭問題[15]，因而在培訓期間帶教老師能夠按照6 大核心勝任力以及“里程碑”的標準要求，毫無保留地指導受訓醫(yī)師，切實提高受訓醫(yī)師崗位勝任力。

3.啟示

美國的專科醫(yī)師培訓制度已經(jīng)形成一套科學、健全、規(guī)范的制度體系，在世界范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位。其特點體現(xiàn)為以規(guī)范學習和提高能力為核心、以服務學生為根本、以結(jié)果為導向，在培養(yǎng)體系建立、模式建設、運行機制等整體規(guī)劃、設計與監(jiān)管中，強調(diào)培訓工作的專業(yè)性，充分發(fā)揮行業(yè)組織作用，建立健全行之有效的制度規(guī)范。目前，我國?？漆t(yī)師培訓在前期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐的基礎(chǔ)上，初步建立起規(guī)范化培訓的制度框架，為推動我國?？漆t(yī)師隊伍建設提供良好的制度保障，但在組織管理、?？漆t(yī)師準入及再認證制度等方面，還需要根據(jù)實際國情、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展現(xiàn)況以及公眾的需求，進一步加以細化、規(guī)范和完善，爭取早日形成具有中國特色的培訓制度體系。

3.1 完善管理體制，凸顯行業(yè)組織作用

美國以立法的形式對教育衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會以及畢業(yè)后醫(yī)學教育支持機構(gòu)的權(quán)責做出了明確規(guī)定。聯(lián)邦與各州教育衛(wèi)生行政部門只有宏觀上的管理職權(quán)，主要體現(xiàn)在政策保障、方針指導等方面。?？漆t(yī)師培訓工作不受行政權(quán)力的直接干預，相關(guān)行業(yè)組織在整體工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)中發(fā)揮主導作用。ACGME、ABMS 具有充分的自主權(quán)，保證工作的高效與質(zhì)量[4]32?？梢哉f，美國醫(yī)師的?？瀑Y質(zhì)認證，并非由政府主導和管理，而是完全依托和充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，更加重視行業(yè)的自治、自理。目前我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作，同之前已經(jīng)推開的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一樣，均是由政府行政部門所主導，行業(yè)協(xié)會、學會的自主性和作用相對較弱，還有待進一步體現(xiàn)和發(fā)揮。為此，可借鑒美國在制度設計方面的經(jīng)驗，由政府職能部門發(fā)揮頂層設計與總體調(diào)控的職能，在宏觀層面制定相關(guān)行業(yè)法規(guī)和配套政策；醫(yī)學行業(yè)組織根據(jù)政府的委托授權(quán)，在法規(guī)政策制度的框架下，負責協(xié)調(diào)培訓組織和管理，同時納入利益相關(guān)者，如醫(yī)師和公眾代表，充分發(fā)揮行業(yè)自主性和專業(yè)性，在制定?？漆t(yī)師培訓標準要求、基地資格認證、師資管理等方面發(fā)揮主導作用，以避免政府部門管理效率低下的問題，真正實現(xiàn)簡政放權(quán)、廉潔高效，提升專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的專業(yè)化管理水平。

3.2 接軌國際慣常做法，適時制定?？漆t(yī)師準入制度

在美國，?？漆t(yī)師培訓并非法律上的必須，更多的是出于專業(yè)約束責任，是專業(yè)自我監(jiān)管的舉措。專科資質(zhì)認證是對患者、家庭、社區(qū)等公眾出具的一個嚴肅認真的專業(yè)自我監(jiān)管憑據(jù)。事實上，?？漆t(yī)師只有獲得資質(zhì)證書才能夠符合行業(yè)協(xié)會的規(guī)定，獲得保險公司的簽約，受聘于醫(yī)療機構(gòu)，被患者認可和選擇。因此，絕大部分醫(yī)學生在取得醫(yī)師執(zhí)照后，都必然會選擇繼續(xù)進入選定專業(yè)進行?？漆t(yī)師培訓。目前由于國情和現(xiàn)有條件的限制，我國?？漆t(yī)師的準入制度尚未出臺、實施。醫(yī)科院校畢業(yè)生進入醫(yī)療機構(gòu)后，只要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，即被認可具備?？漆t(yī)師行醫(yī)資格。當然，這與我國醫(yī)學教育學制和辦學形式多樣，?？漆t(yī)師培訓體系還不成熟，全社會、行業(yè)的認知與接納程度還不高，以及醫(yī)師群體本身的認同度有待加強等多種因素相關(guān)。但事實上，因為缺少類似于美國的專業(yè)機構(gòu)認證過程而導致的諸多弊端，如不具備?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師因能力有限造成低水平的重復診治、誤診和漏診，損害了人民健康，造成一定程度的醫(yī)療資源浪費[16]。隨著社會和行業(yè)對于規(guī)范化培訓意識的不斷加強，可以借鑒美國的做法，逐步從自愿參與培訓為主的形式轉(zhuǎn)為強制性要求；并在高級職稱評聘中將參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓作為晉升職稱的必備條件之一；適時制定準入制度，為我國?？漆t(yī)師隊伍建設提供一個全國統(tǒng)一、規(guī)范的標準。

3.3 構(gòu)建科學規(guī)范的培訓評價考核制度體系

畢業(yè)后醫(yī)學教育，是醫(yī)學生從高等院校醫(yī)學教育結(jié)束后到真正成為一名具備獨立行醫(yī)能力的合格醫(yī)師的關(guān)鍵途徑。在美國的?？漆t(yī)師培訓中，統(tǒng)一的培訓制度、培訓規(guī)劃、培訓要求、培訓考核，保證了培訓工作的成效。其中，培訓評價的標準化建設，是培訓的核心問題。不僅直接決定培訓質(zhì)量，而且使考核工作落到實處。在國家衛(wèi)健委頒發(fā)的《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓實施方案》中提出，試點工作的基本原則是“堅持統(tǒng)一標準、強化勝任力導向的原則，確保培訓質(zhì)量”。這一要求與美國?？漆t(yī)師培訓“同質(zhì)化”的目標比較接近。但在評價考核方面，缺乏規(guī)范化培訓和考核體系，沒有從法律高度規(guī)范?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度與管理，部分專業(yè)的考核方案仍需要細化完善，在環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量評價等方面還存在一些問題。因此，需要根據(jù)培訓目標，建立規(guī)范統(tǒng)一的評價考核體系，科學客觀評價培訓的真實效果；各專業(yè)需要依據(jù)各自的培訓目標與內(nèi)容細則，研究更加細化、量化的措施，切實保證培訓工作質(zhì)量。