孫秀梅 徐紅艷 李彩會(huì) 于金花

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理對(duì)骨髓瘤患者生存質(zhì)量及心理負(fù)擔(dān)的影響。 方法 選取2017年2月～2018年2月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科收治的骨髓瘤患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。比較兩組患者心理負(fù)擔(dān)、疼痛情況、毒副作用、凝血指標(biāo)及生活質(zhì)量等。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者焦慮自評(píng)量表評(píng)分和抑郁自評(píng)量表評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組患者凝血指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組患者生活質(zhì)量QOL-BREF量表評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）;觀察組化療期間疼痛等級(jí)為輕度的比例及毒副作用為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比例均高于對(duì)照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)骨髓瘤患者可緩解患者焦慮抑郁情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和疼痛程度，降低毒副反應(yīng)，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;骨髓瘤患者;生存質(zhì)量;心理負(fù)擔(dān)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0181-04

Effect of cluster nursing on quality of life and psychological burden of myeloma patients

SUN Xiumei ? XU Hongyan ? LI Caihui ? YU Jinhua

Department of Hematology， the Third Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang ? 050051， China

[Abstract] Objective To explore the effect of cluster nursing on quality of life and psychological burden of patients with multiple myeloma. Methods From February 2017 to February 2018， 104 myeloma patients who admitted to the department of Hematology， The Third Hospital of Hebei Medical University were selected. According to the random number table method， all the patients were divided into the control group and the observation group， with 52 cases in each group. The control group received routine nursing， and the observation group received cluster nursing on the basis of the control group. The two groups were compared in terms of psychological burden， pain， toxic and side effects， coagulation indexes and quality of life. Results After intervention， the self-rating anxiety scale scores and self-rating depression scale scores of the two groups were significantly reduced than those befere intervention， and the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The level of coagulation index in both groups was lower than that before the intervention， and the observation group was lower than the control group （P < 0.05）. During chemotherapy， the observation group level of pain during chemotherapy was mild and the proportion of the toxic and side reaction Ⅰ-Ⅱ magnitude ratio are higher than the control group （all P < 0.05）. Conclusion For patients with myeloma， cluster nursing can alleviate anxiety and depression， alleviate psychological burden of patients， alleviate pain， reduce toxic and side effects of chemotherapy， and improve the quality of life of patients.

[Key words] Cluster nursing; Myeloma patients; Quality of life; Psychological burden

骨髓瘤是由骨髓中的漿細(xì)胞癌變而來(lái)的[1]，其癌變?cè)頌楣撬铦{細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過(guò)度生成[2]。該病多發(fā)于中老年，且大部分伴有骨痛，骨痛多發(fā)生在腰骶骨、胸骨、肋骨等部位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此臨床如何采取有效的護(hù)理方法，減輕患者的疼痛，緩解患者的負(fù)面情緒，是臨床面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。集束化護(hù)理是近年來(lái)針對(duì)臨床出現(xiàn)的特殊疾患人群，出現(xiàn)的一種新型護(hù)理管理模式，即運(yùn)用循證學(xué)依據(jù)，實(shí)施一系列相應(yīng)的護(hù)理措施，提高護(hù)理效果，改善患者生活質(zhì)量的一種護(hù)理干預(yù)措施[3]。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）血液科對(duì)骨髓瘤患者實(shí)行集束化護(hù)理，旨在減輕患者的心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年2月我院收治的骨髓瘤患者104例作為研究對(duì)象，男62例，女42例;年齡50～70歲，平均（60.56±2.32）歲。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n = 52）和觀察組（n = 52）;對(duì)照組中男34例，女18例;年齡50～70歲，平均（60.35±1.62）歲。觀察組中男28例，女24例;年齡53～68歲，平均（60.41±2.52）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨髓瘤接受化療的患者;患者意識(shí)清楚，具有認(rèn)知交流功能;預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;生活自理者;配合者;患者和家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染者;合并其他惡性腫瘤者;合并精神障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組給予藥物、生活飲食、心理方面的指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理;觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證學(xué)依據(jù)[4-8]加以集束化疼痛護(hù)理。先成立項(xiàng)目管理小組，包括3名醫(yī)生，1名經(jīng)過(guò)心理咨詢(xún)培訓(xùn)的護(hù)士，6名護(hù)理人員（其中包括護(hù)士長(zhǎng)）。具體護(hù)理流程為：記錄個(gè)人資料-篩查入院患者疼痛-評(píng)估患者身體癌痛-建立患者癌痛的檔案-癌痛一般鎮(zhèn)痛方法-對(duì)患者進(jìn)行癌癥疼痛方面的健康教育-對(duì)患者疼痛治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)-隨時(shí)記錄患者的身體癥狀-及時(shí)對(duì)患者隨訪(fǎng)。若不能及時(shí)緩解癌痛，心理咨詢(xún)師應(yīng)當(dāng)在患者入院的8 h以?xún)?nèi)對(duì)其心理情況進(jìn)行篩查評(píng)估和心理輔導(dǎo)。護(hù)理期間，疼痛專(zhuān)科護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)癌痛護(hù)理質(zhì)量的隨機(jī)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

患者通過(guò)化療治療后，對(duì)照組給予4周的常規(guī)護(hù)理，觀察組給予4周的常規(guī)護(hù)理和集束化護(hù)理后，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行觀察和檢測(cè)：

1.3.1 心理狀態(tài)評(píng)價(jià) ?干預(yù)前后應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定患者的抑郁狀態(tài)[9]，總分為100分，50～59分為輕度抑郁，>59～69為中度抑郁，>69～79為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越嚴(yán)重。應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定患者的焦慮程度[10]，總分為100分，50～59分為輕度焦慮，>59～69為中度焦慮，>69～79為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛情況評(píng)價(jià) ?干預(yù)前后采用視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）評(píng)估患者身體骨痛情況[11]，1～3分為輕度疼痛;4～7分為中度疼痛;8～10分為重度疼痛。

1.3.3 化療藥物毒性作用評(píng)估 ?干預(yù)前后采用WHO推薦的抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]來(lái)評(píng)估化療期間身體對(duì)藥物的毒性反應(yīng)程度，程度共分為4級(jí)，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，等級(jí)越高，毒性反應(yīng)越強(qiáng)。

1.3.4 凝血指標(biāo)變化評(píng)估 ?干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血2 mL，送檢并檢測(cè)患者凝血相關(guān)指標(biāo)。包括D-二聚體（D-dimer，D-D）、血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）、血纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombop lastin time，APTT），采用CA-7000凝血自動(dòng)檢測(cè)儀（日本Sysmex）進(jìn)行檢測(cè)，所有試驗(yàn)項(xiàng)目按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成。

1.3.5 患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià) ?干預(yù)前后采用WHO的生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（QOL-BREF）[13]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。主要通過(guò)對(duì)患者心理、生理、社會(huì)與環(huán)境等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，4個(gè)指標(biāo)評(píng)分分?jǐn)?shù)分均為0～100分，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為中，70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者SAS和SDS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1 。

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者凝血指標(biāo)D-D、Fbg、PT、APTT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者凝血指標(biāo)值D-D、Fbg、PT、APTT值均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較（x±s）

注：t1、P1值表示兩組干預(yù)前比較;t2、P2表示兩組干預(yù)后比較。D-D：D二聚體;PT：血漿凝血酶原時(shí)間;Fbg：血纖維蛋白原;APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL-BREF量表比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組心理、生理、社會(huì)、環(huán)境等生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ? 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量QOL-BREF量表比較（分，x±s）

注：t1、P1值表示兩組干預(yù)前比較;t2、P2表示兩組干預(yù)后比較

2.4 兩組患者干預(yù)后疼痛情況、毒副作用比較

干預(yù)后，觀察組化療期間疼痛等級(jí)為輕度的比例高于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組毒副作用為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比例也高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ? 兩組患者干預(yù)后疼痛情況、毒副作用比較[例（%）]

3 討論

骨髓瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的10%，其發(fā)病人群多為中老年人，其主要臨床表現(xiàn)為劇烈的骨痛，給患者帶來(lái)較大的心理壓力，如不能及時(shí)地緩解患者的心理壓力，會(huì)降低其治療效果，影響患者的依從性[14-15]。唐小麗等[16]研究顯示：對(duì)癥處理、癌痛個(gè)體化治療和動(dòng)態(tài)評(píng)估以及隨訪(fǎng)記錄是目前癌痛規(guī)范化治療的主要薄弱點(diǎn)。有研究結(jié)果顯示在癌性爆發(fā)痛方面，醫(yī)護(hù)人員能夠較好的知曉，但涉及癌性爆發(fā)痛處理狀況和評(píng)估狀況，醫(yī)護(hù)人員還存在許多缺漏，醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理質(zhì)量一定程度上可以由治療過(guò)程中癌痛的控制效果來(lái)表現(xiàn)[17-18]。因此，具備健康向上的癌痛護(hù)理態(tài)度和充足的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員尤為重要。為了提高醫(yī)護(hù)人員的癌痛應(yīng)對(duì)水平和知識(shí)水平，本研究采用集束化護(hù)理，統(tǒng)籌眾多程序包括控制癌痛護(hù)理質(zhì)量、對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)、規(guī)范癌痛管理流程、培訓(xùn)癌痛相關(guān)知識(shí)、建立各種標(biāo)準(zhǔn)，以更好地減輕、甚至消除患者疾病帶來(lái)的痛苦。

集束化護(hù)理還能促進(jìn)患者遵醫(yī)囑，合理用藥，穩(wěn)定體內(nèi)的血藥濃度，從而有效地緩解疼痛?；颊呷朐汉螅瑘F(tuán)隊(duì)成員發(fā)放健康知識(shí)教育手冊(cè)并向患者講解癌痛知識(shí)，提高患者的應(yīng)對(duì)能力和遵醫(yī)行為;心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者戰(zhàn)勝病魔的希望;團(tuán)隊(duì)成員不斷對(duì)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行考核、護(hù)理結(jié)果進(jìn)行抽查，促進(jìn)護(hù)理程序的完善等，均能消除患者由于自我認(rèn)知水平產(chǎn)生的對(duì)醫(yī)護(hù)人員的疑慮、對(duì)用藥副作用的恐懼，從而提高患者的用藥依從性和自我管理能力。

集束化護(hù)理可減少爆發(fā)痛。當(dāng)疼痛被基本控制穩(wěn)定后，患者仍存在遭受一過(guò)性劇痛的風(fēng)險(xiǎn)，此為爆發(fā)痛。因此基礎(chǔ)癌痛穩(wěn)定后，為降低爆發(fā)痛風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理和藥物治療仍不能停。而集束化護(hù)理的小組成員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)護(hù)理效果、跟定醫(yī)生治療、應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)會(huì)及時(shí)給出解決辦法，進(jìn)行健康知識(shí)講解從而降低患者來(lái)自各方的壓力、提高用藥依從性，降低爆發(fā)痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

集束化護(hù)理可改善生活質(zhì)量、提高患者自我管理能力。若患者不能及時(shí)緩解由腫瘤引發(fā)的疼痛（癌痛），其日常生活質(zhì)量將會(huì)被影響[19]。經(jīng)過(guò)全面、深入的癌痛知識(shí)的和護(hù)理技能的培訓(xùn)，集束化護(hù)理小組成員具有較高的管理能力、業(yè)務(wù)能力和熟練的護(hù)理技能，更加專(zhuān)業(yè)化、人性化，能夠通過(guò)觀察患者的治療護(hù)理效果提出針對(duì)性的問(wèn)題解決辦法，提高了患者的自我管理能力，有效地控制患者的癌痛，改善患者的生存質(zhì)量。

骨髓瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，臨床研究顯示[11，20-22]，凝血功能障礙是患者出血的主要原因，因此對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以觀察患者的病情進(jìn)展程度。常規(guī)護(hù)理時(shí)，患者由于疼痛感強(qiáng)，心理負(fù)擔(dān)大，從而不愿意用藥，而凝血功能的問(wèn)題是需要藥物控制的。從本研究的結(jié)果可以看出，集束化護(hù)理干預(yù)后，患者服藥依從性提高，會(huì)自我管理，按時(shí)服藥，患者的D-D、Fbg、PT、APTT值在干預(yù)后均降低，且觀察組PT、APTT降低幅度明顯高于對(duì)照組。綜上所述，集束化護(hù)理可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

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