李順麗 劉洋

[摘要] 目的 分析肺結(jié)核患者住院期間并發(fā)肺部感染的高危因素。 方法 回顧性分析2015年1月～2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院確診400例肺結(jié)核患者的臨床資料，根據(jù)是否肺部感染分為對(duì)照組（未感染者，328例）和研究組（感染者，72例），對(duì)肺結(jié)核并發(fā)癥肺部感染的高危因素進(jìn)行篩查。 結(jié)果 研究組年齡≥60歲、病程≥5年、吸煙史、糖尿病史、空洞肺結(jié)核、病變累及肺野數(shù)≥3個(gè)、肺結(jié)核復(fù)治、咯血、貧血、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用史及侵入性操作患者比例均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。肺結(jié)核復(fù)治、空洞肺結(jié)核、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用史為肺結(jié)核合并肺部感染的危險(xiǎn)因素（OR > 1，P < 0.05）。 結(jié)論 肺結(jié)核患者較易并發(fā)肺部感染。肺結(jié)核復(fù)治、空洞肺結(jié)核、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物是導(dǎo)致肺結(jié)核并發(fā)肺部感染的高危因素。臨床需針對(duì)性采取干預(yù)措施，進(jìn)而減少肺部感染發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;肺部感染;呼吸道感染;高危因素

[中圖分類號(hào)] R521 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0102-04

Analysis of high risk factors of pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis during hospitalization

LI Shunli1 ? LIU Yang2

1.Office of Infection Management， Beijing Chao-yang Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100043， China; 2.Department of Disease Control， Beijing Chest Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 101149， China

[Abstract] Objective To analysis the high risk factors of pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis during hospitalization. Methods The clinical data of 400 patients with pulmonary tuberculosis confirmed in Beijing Chao-yang Hospital， Capital Medical University from January 2015 to December 2018 were analyzed retrospectively. According to whether pulmonary infection occurred， they were divided into control group （uninfected， 328 cases） and study group （infected， 72 cases）. The high risk factors of pulmonary infection caused by pulmonary tuberculosis complications were screened. Results The age ≥60 years， course ≥5 years， smoking history， diabetes history， cavitary tuberculosis， number of lung fields involved ≥3， retreatment of tuberculosis， hemoptysis， anemia， long-term use history of glucocorticoids， long-term use history of broad-spectrum antibiotics and invasive operation in the study group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The retreatment of pulmonary tuberculosis， cavitary tuberculosis， diabetes history， long-term use history of glucocorticoids and long-term use history of broad-spectrum antibiotics were all high risk factors of pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection （OR > 1， P < 0.05）. Conclusion Pulmonary tuberculosis patients are more likely to be complicated with pulmonary infection. Retreatment of pulmonary tuberculosis， cavitary pulmonary tuberculosis， diabetes mellitus， long-term use of glucocorticoids and broad-spectrum antibiotics are the high risk factors of pulmonary tuberculosis complicated with pulmonary infection. Clinical intervention measures should be taken to reduce the incidence of pulmonary infection.

[Key words] Pulmonary tuberculosis; Pulmonary infection; Respiratory infection; High risk factors

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌所引起的的慢性呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。近幾年來(lái)，該病的發(fā)生率、耐藥率及復(fù)發(fā)率均呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)。隨著結(jié)核桿菌耐藥率的升高，結(jié)核疾病防控工作日益嚴(yán)峻，并成為危害公眾身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，肺結(jié)核不僅能造成人體肺部結(jié)構(gòu)受損，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常。同時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、合并慢性基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫能力低下及大量侵入性操作等因素，使患者較易發(fā)生病原體感染，尤其是肺部感染發(fā)生率不斷增加。肺部感染一旦發(fā)生勢(shì)必造成肺結(jié)核疾病惡化，加重患者原有病情。鑒于此，本研究對(duì)確診肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查分析，探討肺結(jié)核患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，以期為早期預(yù)防肺結(jié)核合并肺部感染提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）確診的400例肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②結(jié)合疾病史、體征、癥狀和影像學(xué)檢查診斷為肺結(jié)核，且診斷標(biāo)準(zhǔn)與《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]相符合;③小學(xué)以上文化，意識(shí)和理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能異常、精神障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性病變及陳舊性肺結(jié)核;②臨床資料不完整;③不愿配合調(diào)查。根據(jù)是否肺部感染分為研究組（感染者，72例）和對(duì)照組（未感染者，328例）。所有患者已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血液和肺組織檢查1次為陽(yáng)性即能確診。②支氣管肺泡灌洗液或痰液經(jīng)病原菌培養(yǎng)顯示為陽(yáng)性。③結(jié)合以上標(biāo)準(zhǔn)：a.近段時(shí)間內(nèi)存在呼吸系統(tǒng)感染癥狀加重;b.胸部X線或CT檢查提示肺部有滲出或感染特征;c.有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等誘發(fā)肺部感染的因素。上述①和②主要標(biāo)準(zhǔn)中具備1條，且同時(shí)具備③中1條標(biāo)準(zhǔn)即能確診[4]。

1.3 方法

根據(jù)結(jié)核病防治規(guī)劃，參考文獻(xiàn)資料，自行制訂《結(jié)核病并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷》，所有調(diào)查人員均接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)?；颊吣茉谥委熎陂g內(nèi)完成調(diào)查工作，安排專人對(duì)每份調(diào)查問(wèn)卷實(shí)施質(zhì)量審核，確保調(diào)查問(wèn)卷有效且真實(shí)。調(diào)查表內(nèi)容主要為患者入院后年齡、性別、病程、吸煙史、肺結(jié)核復(fù)治史、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素使用史，咳血、發(fā)熱、肺部啰音等臨床癥狀，痰涂片鏡檢，肺部影像學(xué)特征等情況。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者年齡、病程、吸煙史、糖尿病史、肺結(jié)核復(fù)治史、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史，廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用史及侵入性操作等臨床資料。比較兩組患者臨床表現(xiàn)（咯血、貧血、發(fā)熱、肺部啰音及營(yíng)養(yǎng)不良）及影像學(xué)特征（空洞型及其他型）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸對(duì)肺結(jié)核合并肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核并發(fā)肺部感染的單因素分析

兩組患者年齡、病程≥5年、糖尿病史、吸煙史、肺結(jié)核復(fù)治、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史、廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用史、侵入性操作、咯血、貧血、空洞型和累及肺野數(shù)比較組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ? 肺結(jié)核并發(fā)肺部感染的單因素分析[例（%）]

2.2 肺結(jié)核并發(fā)肺部感染多因素logistic回歸分析

以是否發(fā)生肺部感染作為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，賦值說(shuō)明如下。肺結(jié)核復(fù)治、空洞肺結(jié)核、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用史和廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用史均為肺結(jié)核合并肺部感染的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

肺結(jié)核疾病是人類常見(jiàn)的傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，也是我國(guó)防治的重點(diǎn)傳染性疾病之一[5]。目前國(guó)內(nèi)肺結(jié)核患病率較高，對(duì)大眾身體素質(zhì)和身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，甚至威脅患者生命安全[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，肺結(jié)核患者多存在氣管、支氣管黏膜病變，加上自身免疫功能降低，較易受到外來(lái)致病因子的侵襲，導(dǎo)致肺部感染，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。肺結(jié)核本身屬于感染性疾病，當(dāng)患者合并肺部感染時(shí)，臨床癥狀缺乏特異性表現(xiàn)，使醫(yī)生僅僅重視肺結(jié)核防治，忽略肺部感染診治，引起診斷和治療延誤，嚴(yán)重者危及生命健康。因此，臨床調(diào)查肺結(jié)核患者住院期間并發(fā)肺部感染情況，分析其肺部感染誘發(fā)高危因素，對(duì)綜合防治肺結(jié)核并發(fā)肺部感染具有重要意義[8]。本研究對(duì)肺結(jié)核患者是否合并肺部感染進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)400例肺結(jié)核患者住院期間并發(fā)肺部感染者72例，與余立軍等[9]研究報(bào)道一致。提示肺結(jié)核患者多伴有肺部感染，需引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。

相關(guān)研究顯示，肺結(jié)核合并肺部感染往往由多種因素共同作用所導(dǎo)致[10-12]。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核復(fù)治、空洞肺結(jié)核、糖尿病史、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物等是導(dǎo)致肺結(jié)核患者合并肺部感染的高危因素，與韓偉等[13]研究報(bào)道相似?？赡茉颍孩偃舴谓Y(jié)核患者病灶主要為纖維化空洞，將導(dǎo)致支氣管發(fā)生廣泛擴(kuò)張和狹窄，致使肺萎縮和纖維化，造成肺損傷，從而促使致病菌定植及生長(zhǎng)，最終導(dǎo)致感染[14]。②肺結(jié)核復(fù)治與患者病變程度、病程和病灶范圍等有關(guān)，復(fù)治期間抗結(jié)核藥物種類多、使用劑量偏大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，造成機(jī)體免疫功能不斷惡化。加上復(fù)治患者病程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病灶范圍較廣且存在空洞，疾病本身會(huì)使患者抵抗力進(jìn)一步降低。肺組織完整性進(jìn)一步受損，為肺部感染發(fā)生創(chuàng)造條件，最終導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率較前升高[15]。③廣譜抗生素長(zhǎng)期使用是引發(fā)肺結(jié)核并發(fā)肺部感染的主要原因之一[16]。通常情況下，機(jī)體內(nèi)正常菌群處于動(dòng)態(tài)平衡，廣譜抗生素長(zhǎng)期反復(fù)使用致使平衡出現(xiàn)紊亂，引起致病菌繁殖速度增加，進(jìn)而引發(fā)肺部感染[17]。④糖皮質(zhì)激素被用于肺結(jié)核病情的控制，能從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)及補(bǔ)體生成等多個(gè)環(huán)節(jié)。因此長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素較易引起免疫能力降低，難以有效預(yù)防致病菌侵入[18-19]。⑤糖尿病是臨床肺結(jié)核患者伴發(fā)肺部感染的常見(jiàn)因素[20]，糖尿病患者高血糖水平能抑制白細(xì)胞吞噬作用、維生素A合成降低，使呼吸道黏膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化。糖尿病患者其體液和細(xì)胞免疫功能均發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)菌感染更易發(fā)生，特別是呼吸系統(tǒng)感染[21-22]。

綜上所述，肺結(jié)核患者較易并發(fā)肺部感染，其與肺結(jié)核復(fù)治、空洞肺結(jié)核、侵入性操作、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物等因素密不可分，臨床需針對(duì)性采取干預(yù)措施，減少肺部感染發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?張曼暉，劉劍君，么鴻雁，等.我國(guó)肺結(jié)核控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與社會(huì)決定因素相關(guān)性研究[J].中國(guó)防癆雜志，2019，41（1）：80-87.

[2] ?Sakhaee F，Vaziri F，Bahramali G，et al. Pulmonary Infection Associated with Mycobacterium canariasense in Suspected Tuberculosis Patient，Iran [J]. Emerg Infect Dis，2019，25（10）：1984-1986.

[3] ?肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：WS 288-2008[S].2008.

[4] ?陳蕾.肺結(jié)核并發(fā)下呼吸道感染易感因素分析[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5（3）：233-236.

[5] ?魏蘭，李玉琢，秦學(xué)博，等.肺泰膠囊聯(lián)合母牛分枝桿菌對(duì)老年肺結(jié)核患者免疫功能的影響[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2015，37（4）：303-306.

[6] ?曾瑜，楊曉妍，周海龍，等.中國(guó)人群結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2018，18（6）：570-579.

[7] ?第伍丹琲.348例支氣管結(jié)核的臨床、支氣管鏡下特征和鏡下治療療效分析[D].蘭州：蘭州大學(xué)，2017.

[8] ?譚守勇，龔芳，劉國(guó)標(biāo)，等.初治肺結(jié)核患者門診發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺部其他感染的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)防癆雜志，2018，40（9）：944-947.

[9] ?余立軍，章琳，鄭超群，等.肺結(jié)核患者術(shù)后肺部感染的因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：179-181.

[10] ?蔡穆，黎永華.肺結(jié)核患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2019，19（8）：776-778.

[11] ?李彥春，邱鳳.肺結(jié)核患者開(kāi)胸術(shù)后肺部感染因素及有效的護(hù)理對(duì)策分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019， 4（20）：45，50.

[12] ?郭穎，何花貞，孫征.肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（2）：294-297.

[13] ?韓偉，崔秀琴，孫冰，等.肺結(jié)核患者肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（20）：4718-4720.

[14] ?沈小波.肺結(jié)核合并肺部真菌感染的多因素Logistical回歸分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（11）：2095-2097.

[15] ?溫瑾，秦金環(huán).初治和復(fù)治肺結(jié)核合并肺部感染的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，37（7）：28-30.

[16] ?馬艷萍.肺結(jié)核患者肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及臨床護(hù)理研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（6）：844-846.

[17] ?唐碩潤(rùn)，李艷紅，梁珍，等.肺結(jié)核合并糖尿病住院患者肺部感染菌群研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：1132-1134.

[18] ?王姬，鄭雁，謝固雅，等.肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（7）：1228-1230.

[19] ?張楠，李琦，潘麗萍，等.結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（1）：74-76，81.

[20] ?蔡學(xué)智，徐建豐.糖尿病合并肺結(jié)核38例CT診斷及臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2018，25（12）：1612-1614.

[21] ?盛云峰，邱美華，鮑志堅(jiān)，等.耐多藥肺結(jié)核合并糖尿病患者肺部感染病原菌與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（9）：1939-1941.

[22] ?陳亮，張璐璐，邢崇浩.結(jié)核病患者肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2019，34（4）：414-415.

（收稿日期：2019-11-06 ?本文編輯：王曉曄）