張紅艷

[摘要] 目的 分析病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)與實(shí)施效果。方法 將該院2018年1月—2019年1月的1 000例病案資料，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，作為病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組。并選擇2017年1—12月的1000例病案資料，實(shí)施常規(guī)管理，作為常規(guī)管理組。比較兩組的病案缺陷發(fā)生率，其中包括錯(cuò)誤填寫、空項(xiàng)和漏項(xiàng)發(fā)生率。結(jié)果 病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率是18.3%，其中填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)以及空項(xiàng)發(fā)生率分別是14.2%、2.6%、1.5%;常規(guī)管理組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率是65.0%，其中填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)以及空項(xiàng)發(fā)生率分別是39.8%、13.5%、11.7%。兩組對比，病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率與填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、空項(xiàng)發(fā)生率均要顯著低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)與實(shí)施效果確切，其可有效提高病案首頁填寫質(zhì)量，減少病案缺陷發(fā)生率與填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、空項(xiàng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁;病案質(zhì)量;病案書寫;質(zhì)量管理

病案首頁對整份病案而言是濃縮及精華，病案首頁上的每一個(gè)項(xiàng)目均以不同角度表現(xiàn)著病案特征，通過分析和利用病案首頁數(shù)據(jù)可以有效完成醫(yī)院精細(xì)化管理，為了保證病案首頁數(shù)據(jù)的精確性和完善性，必須重視病案首頁的質(zhì)量把控[1-2]。病案首頁項(xiàng)目含括較多、類型比較繁雜，還需要收集較多的數(shù)據(jù)信息，涉及的人員也多，從而使得病案首頁質(zhì)量把控難度加大[3-4]。該次研究的主要目的是探討病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)與實(shí)施效果，特對該院2018年1月—2019年1月的1 000份實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)的病案資料與2017年1—12月1 000份實(shí)施常規(guī)管理的病案資料展開對比分析，以此探討質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該院于2018年1月起對病案首頁填寫實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，隨機(jī)選擇該院的1 000例病案資料作為病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組，再選擇1 000例病案資料作為常規(guī)管理組。兩組病案資料的來源科室、數(shù)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

常規(guī)管理組病案資料實(shí)施的是常規(guī)管理。病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，具體方法是。

1.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)? 定期開展專題講座與院級病案首頁書寫培訓(xùn)班，加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生以及進(jìn)修醫(yī)師等人員的崗前培訓(xùn)，從源頭上提升專業(yè)性，要求其學(xué)習(xí)病案首頁質(zhì)量的有關(guān)規(guī)范與規(guī)定，培訓(xùn)其病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)與病歷書寫規(guī)范等基礎(chǔ)內(nèi)容;通過系統(tǒng)分析某些重要項(xiàng)目及內(nèi)容、手術(shù)操作、出院診斷以及出院情況等信息，提高醫(yī)護(hù)人員的病案首頁書寫質(zhì)量，增強(qiáng)其對病案首頁高質(zhì)量重要性的認(rèn)知，以此提高醫(yī)護(hù)人員的整體醫(yī)務(wù)水平及能力。

1.2.2 增強(qiáng)工作責(zé)任感? 要求醫(yī)生保持科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度看待病案首頁填寫質(zhì)量，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)督和檢查病案首頁填寫質(zhì)量，讓三級醫(yī)生的責(zé)任制度能全面落實(shí);在臨床科室成立一個(gè)二級質(zhì)控與監(jiān)督小組，由專業(yè)工作人員來系統(tǒng)審查全部病案首頁;定期召開會議，綜合分析病案首頁質(zhì)量缺陷原因，及時(shí)整改所有共性的缺陷問題，整合具體情況制定整改方案，從而保證病案首頁填寫質(zhì)量。

1.2.3 經(jīng)信息化技術(shù)提高病案首頁質(zhì)量? 利用信息系統(tǒng)全程控制病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，設(shè)定相應(yīng)提示與限制;于入院登記、病案首頁填寫、接收以及數(shù)據(jù)報(bào)送等環(huán)節(jié)制定校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以此保證內(nèi)容的準(zhǔn)確性與完整性;制定手術(shù)編碼、疾病編碼、損傷與中毒編碼以及病理診斷編碼等編碼范圍校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，減少超范圍錯(cuò)誤編碼;增設(shè)入院日期、手術(shù)日期以及出院日期等日期關(guān)系的邏輯校驗(yàn)。

1.2.4 完善病案首頁考核制度? 整合病案首頁的相關(guān)資料及填些情況，依據(jù)具體考核標(biāo)準(zhǔn)來監(jiān)管病案首頁質(zhì)量;每個(gè)月編制每個(gè)科差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生差錯(cuò)具體情況，反饋給每個(gè)科室，督促醫(yī)生針對自身情況加以改正，以達(dá)到錯(cuò)誤越來越少的目的。

1.2.5 設(shè)立專項(xiàng)檢查? 醫(yī)院設(shè)立質(zhì)控辦，設(shè)立專職質(zhì)控人員，專職對住院病案進(jìn)行系統(tǒng)檢查，并就存在問體寫出書面情況，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員改正，對主要診斷選擇有誤通知醫(yī)生重新填寫，病案管理科的工作人員也及時(shí)重新錄入;每個(gè)月質(zhì)控小組隨機(jī)抽起各科室住院病歷檢查，對檢查情況寫出書面報(bào)告，對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知各科醫(yī)生改正重填。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組病案首頁填寫缺陷發(fā)生率，由質(zhì)控醫(yī)師參照病案首頁填寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以交叉審核的方法對兩組病案首頁填寫情況予以專項(xiàng)審查，主要是分析病案首頁錯(cuò)誤填寫、空項(xiàng)以及漏項(xiàng)發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率是18.3%，其中填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)以及空項(xiàng)發(fā)生率分別是14.2%、2.6%、1.5%;常規(guī)管理組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率是65.0%，其中填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)以及空項(xiàng)發(fā)生率分別是39.8%、13.5%、11.7%。兩組對比，病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組病案首頁填寫缺陷總發(fā)生率與填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、空項(xiàng)發(fā)生率均要顯著低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

造成病案首頁填寫缺陷的原因主要有：①患者基本信息錯(cuò)誤。由于醫(yī)務(wù)人員不夠重視、信息系統(tǒng)出錯(cuò)以及表單格式制作不科學(xué)等因素造成患者基本信息錯(cuò)誤，一般情況是醫(yī)生填寫粗心，將病人的出生年月填錯(cuò)造成跟病人身分證不一致，醫(yī)院系統(tǒng)審核不過;上報(bào)出錯(cuò)，性別填錯(cuò)，造成男性患者患女性疾病，系統(tǒng)審核不過[5-6]。②主要診斷選擇錯(cuò)誤? 由于臨床醫(yī)生缺乏對ICD-10編碼知識的認(rèn)識，造成主要診斷選擇錯(cuò)誤，比如，就診者存在有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對就診者健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷，在實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)未選擇突出疾病作為主要診斷，如“肺部感染，慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，心功能IV級”，未選擇肺源性心臟病作為主要診斷[7-8]。③漏診。由于臨床醫(yī)生詢問病史不詳細(xì)或者病人未如實(shí)提供，導(dǎo)致一些隱性疾病未診斷出來，一些疾病在潛伏期。④臨床醫(yī)生未認(rèn)真閱讀并掌握病案首頁填寫規(guī)范，未完全了解手術(shù)級別，相同手術(shù)有不同手術(shù)級別;依據(jù)時(shí)間順序記錄診斷與手術(shù)操作，缺乏主要診斷與主要手術(shù)概念;診斷及手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫[9-10]。

病案首頁信息采集不順、醫(yī)務(wù)人員對病案首頁填寫相關(guān)知識缺乏正確認(rèn)知以及未熟練掌握病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，是導(dǎo)致病案首頁填寫缺陷的主要因素。對病案首頁填寫質(zhì)量管控工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與完善，以科學(xué)方式進(jìn)行管理，是保證醫(yī)院管理水平規(guī)范化、科學(xué)化、信息化以及精細(xì)化的重要措施[11-12]。該次研究發(fā)現(xiàn)，病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)組病案缺陷發(fā)生率與填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、空項(xiàng)發(fā)生率均要顯著低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)具有顯著實(shí)施效果。

綜上所述，病案首頁填寫質(zhì)量改進(jìn)能夠提高病案首頁整體質(zhì)量，保證病案首頁填寫完整性，提升病案首頁填寫的整體質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-21）