劉永輝,黃勇華,吳鵬,譚慶晶,陳清

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

問診，也就是采集病史，是臨床醫(yī)生通過對病人或相關人員進行系統(tǒng)詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經過、既往健康和家族健康情況等信息的過程，問診的研究也隨著科學技術的不斷進步而日漸深入，結構化問診是將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，在前期的臨床教學實踐中，結構化問診顯示出了良好的效果和作用，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為廣西中醫(yī)藥大學2016 級三年制中醫(yī)學專業(yè)200 人，隨機將兩組學生分為研究組和對照組，研究組共100人，其中男生52 人，女生48 人，平均年齡（18.13±1.21）歲，入學時平均課程成績（404.68±21.35）分，對照組共100 人，男生49 人，女生51 人，平均年齡（17.94±1.09）歲，入學平均成績（409.32±22.56）分。

1.2 教學實施

1.2.1 對照組

對照組100 名學生接受傳統(tǒng)的問診示范教學方式，教學時間均為30 分鐘左右，具體內容如下：帶教老師向學生講解病歷結構，不提出病歷要素概念，問診時按主訴、現(xiàn)病史、既往史等部分順序問診。每位同學的問診時間限定為30 分鐘，然后選取廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院患者進行臨床問診實踐，問診完成后每位同學獨立完成一份病歷書寫，內容為入院記錄中患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等內容。

1.2.2 研究組

研究組100 名學生觀察組接受結構化問診技巧教學，教學時間均為30 分鐘左右，具體內容如下：帶教老師將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，其中主訴、現(xiàn)病史及既往史又是最重要的結構部分，而相對患者的一般情況、個人史、婚育史、家族史等容易獲得的情況就作為一般組成部分。問診結束后所有同學跟對照組一樣每位同學獨立完成一份病歷書寫，書寫內容與對照組相同。

1.3 評價方法

1.3.1 問診實際完成時間

記錄兩組醫(yī)學生從開始問診到問診結束所需要的時間。

1.3.2 病歷記錄的完整性

計算每份病歷的結構要素完成率，計算方法為：完成的要素/總要素×100%，進而統(tǒng)計每組的平均完成率后進行組間比較。

1.3.3 內容的正確性

參考孫建荷的2010 年《病歷書寫基本規(guī)范》[1]制定病歷書寫規(guī)范化的評價方法進行評分，即對比每位實習生完成的病歷與醫(yī)院歸檔病歷的內容各要素吻合情況評分（滿分為100 分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

問診實際完成時間，病例記錄的完整性以及記錄內容的正確性，兩組醫(yī)學生對比，研究組不論是在問診完成時間、病例記錄完整性以及內容的正確性都明顯優(yōu)于對照組，P＜0.01，具體情況見表1。

表1 兩組患者問診實際完成時間、病例完整性及內容正確性

表1 兩組患者問診實際完成時間、病例完整性及內容正確性

組別 學生人數 問診（完mi成n）時間 病例（完%）整性 內容（正分確）性研究組 100 20.12±2.32 91.23±8.23 85.34±6.35對照組 100 24.54±3.47 83.25±11.34 74.87±8.34 t - 10.59 5.70 9.98 P - P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3 討論

問診在醫(yī)生的臨床實踐中具有重要的意義，不僅可以為醫(yī)生提供患者的有用信息，而且為病例的書寫提供素材。作為一名醫(yī)學生，終將走上臨床崗位，每天與病人接觸，了解病人的基本情況，而要做到有效的了解病人的基本情況，問診可以說是唯一的途徑，問診主要是通過詢問病人本身或者了解病人情況的親屬和朋友獲得，問診的主要內容包括患者的一般情況、主訴、既往史、個人史、婚育史、家族史等情況。通過問診可以掌握病人的第一手資料，而后才是通過輔助檢查等全面判斷患者的病情以及制定治療方案。所以在醫(yī)學生的學習過程中必須要掌握好問診這一基本功，在《中醫(yī)診斷學》[2]這一門課程中，對問診的基本內容有著詳細的論述，主要包括了患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。其中主訴、現(xiàn)病史和既往史又是其中最重要的內容，主訴主要是指患者此次就診的最主要癥狀體征及其持續(xù)時間，既然是最主要，所以在總結的時候一定要做到簡潔、精煉、重點突出，要讓人一看就能明白患者的大體情況；現(xiàn)病史主要是描述患者此次發(fā)病的起病情況，主要的癥狀、特點以及變化情況，伴隨的癥狀，治療經過等等；在詢問既往史的時候注意要系統(tǒng)全面的問道患者既往的將抗狀況、患病情況以及預防接種情況。而一般情況、個人史、家族史的相關內容就比較容易獲得，不過需要注意的史個人史，在對待男性患者和女性患者的時候有細微的不同，女性患者要注意詢問經帶胎產情況。

以上提到的問診的一些基本情況，在掌握患者第一手資料方面來說是比較完整的，但是在臨床實際中有所限制，剛走上臨床工作的醫(yī)學生，雖然能夠大致記住以上幾個問診的基本內容，但是實際操作中不免會遺漏一些細節(jié)，可能會導致事后反復詢問患者，也有可能受到患者表達能力的限制，患者不能很好的將自己的癥狀以及患病情況描述出來，而醫(yī)學生又缺乏臨床經驗，導致不能正確獲得患者的患病資料；還有就是經驗不足的醫(yī)學生在問診的時候失去了主動性，問診思路反倒被患者影響，這種情況不僅導致醫(yī)學生的問診時間延長，影響工作效率，而且不能獲得有效的臨床資料。

隨著科學技術的發(fā)展以及各大醫(yī)學院校對醫(yī)學生教學質量的嚴抓，對于問診技巧也有新的進展，目前結構化問診技巧已經被各大醫(yī)院在臨床教學中廣泛運用。結構化問診[3]是指將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，在問診內容中，與傳統(tǒng)的問診方式一樣，主訴、現(xiàn)病史及既往史對患者的診治起到至關重要是作用，是結構化問診技巧的重要組成，作為教學的重點內容，結構化問診中將主訴分為2 個要素，一是癥狀，二是時間；將現(xiàn)病史劃分為3 個結構，即起病當時的情況、診治經過、目前的情況。既往史主要是針對既往的健康和疾病狀態(tài)，針狀態(tài)對疾病劃分出3 個要素，及疾病的發(fā)生時間、治療經過以及治療效果。醫(yī)學生在問診的時候主要根據以上重要的要素進行詢問，既可以達到得出詳細病例資料的目的，又不失重點。劉麗杰[4]等人通過結構化問診在提高本科生臨床問診能力的觀察中得出：結構化問診模式與常規(guī)問診方式對比，結構化問診方式在患者問診成績、病例書寫成績中均優(yōu)于常規(guī)問診方式，肯定了結構化問診方式的效果。筆者劉永輝副主任醫(yī)師在前期臨床教學中進行過小樣本的結構化問診觀察，結果也顯示結構化問診的教學模式和問診方式比常規(guī)的問診模式在醫(yī)學生的問診時間、病例完整性以及病例正確性方面均有較好的成績[3]。

本次的研究結果也顯示出了結構化問診的優(yōu)點，使醫(yī)學生的問診在問診時間、完成病例的完成以及病例的正確性均優(yōu)于普通的問診方式。結構化的問診方式將醫(yī)學問診簡單化，將問診的內容細化，分為重點與非重點，非重點內容雖然沒有一筆帶過，卻又沒省略，重點內容又劃分為各個要素，對于每個要素又細分，進行詳細的詢問。使問診內容詳細而不繁瑣，重點突出，問診的內容有效。

綜上所述，結構化問診模式簡化了問診的難題，將繁瑣的問題簡化，又突出重點。在臨床中又顯示了其縮短問診時間、提高病例的正確性和完整性等優(yōu)點，值得在今后的臨床教學實踐中進一步推廣。