許祖建，戴小華 ，湯麗芬，劉貝倍

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)碩士研究生，安徽 合肥）

0 引言

醫(yī)學(xué)非常注重實(shí)踐，理論聯(lián)系實(shí)際是其精髓。心血管內(nèi)科專業(yè)性強(qiáng)、病種多，心臟電生理和心電圖診斷等內(nèi)容不易掌握。高尚的醫(yī)德、嫻熟的操作技術(shù)、清晰的診療思路、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，對于心內(nèi)科醫(yī)生來說缺一不可。近年來由于心血管介入技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，要求心內(nèi)科醫(yī)生必須具備扎實(shí)的解剖知識(shí)和嫻熟的操作技術(shù)，從而很好地為患者服務(wù)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)科目多，專業(yè)性強(qiáng)，實(shí)習(xí)時(shí)間有限，選擇一種高效靈活的教學(xué)方法顯得尤為重要。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式是以教師為中心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的掌握，忽視了臨床能力的培養(yǎng)。案例教學(xué)法就像一座橋梁，能把知識(shí)和能力有機(jī)地聯(lián)系起來。臨床病例情景模擬現(xiàn)實(shí)的診療場景，以問題為導(dǎo)向，促進(jìn)學(xué)生開動(dòng)腦筋，積極主動(dòng)的尋求解決實(shí)際問題的方法與途徑。讓同學(xué)獨(dú)立思考，自發(fā)組織小組討論、查找資料，促進(jìn)學(xué)習(xí)效果快速提升[1]。微信是一款能為智能終端客戶提供通訊服務(wù)的免費(fèi)應(yīng)用軟件，借助網(wǎng)絡(luò)能即時(shí)快速發(fā)送各種信息，如語音、圖片、視頻和文字[2]。病案教學(xué)法結(jié)合微信平臺(tái)為心內(nèi)科實(shí)習(xí)學(xué)生提供豐富的學(xué)習(xí)資源和便捷的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高學(xué)習(xí)效率，開闊眼界，又能集啟發(fā)式、參與式、討論式、團(tuán)隊(duì)式于一體，具有高度的能動(dòng)性和創(chuàng)造性[3]。本項(xiàng)目研究旨在突破教師“照本宣科”、滿堂灌，學(xué)生被動(dòng)聽的教學(xué)模式，摸索和建立一種新的教學(xué)模式，既能使學(xué)生快速準(zhǔn)確理解和掌握知識(shí)，又會(huì)運(yùn)用工具獲取新知識(shí)；既能獲取知識(shí)，又能發(fā)展能力，還能促進(jìn)臨床思維快速形成，從而解決臨床實(shí)際問題。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取 2017 年1 月至2017 年12 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)本科學(xué)生100 名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組50 人。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)法結(jié)合微信平臺(tái)

（1）入科培訓(xùn) 內(nèi)容包括三級(jí)查房病史匯報(bào)規(guī)范、心內(nèi)科病歷書寫規(guī)范、早晚交班規(guī)范、心內(nèi)科常見技能操作規(guī)范（如心臟體檢、血壓測量、心電圖機(jī)操作、電除顫等）；（2）微信平臺(tái)，師生教學(xué)互動(dòng) 學(xué)生4 人一個(gè)小組，小組成員之間分工協(xié)作，運(yùn)用工具收集相關(guān)資料，最后匯總、分類、整理、歸納，對提出的問題預(yù)先討論，達(dá)成一致。制作多媒體課件，主要針對教學(xué)中的某個(gè)重點(diǎn)、難點(diǎn)或疑點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，與學(xué)生隨時(shí)、隨地互動(dòng)。教學(xué)內(nèi)容包括學(xué)科新技術(shù)、新進(jìn)展、臨床經(jīng)驗(yàn)，盡量做到圖文并茂，使學(xué)生增加感性認(rèn)識(shí)；（3）典型病案分析首先建立典型病案庫。典型病案患者為我科住院或門診病人，資料收集盡量詳細(xì)，圖文并茂，真實(shí)反映臨床診治過程。常見中醫(yī)病名的每個(gè)證型至少一個(gè)病案。學(xué)生查找資料和相互交流討論時(shí)，教師要加強(qiáng)引導(dǎo)，在形成診斷的過程中逐步培養(yǎng)臨床思維能力；（4）提出問題，討論問題，點(diǎn)評案例 設(shè)計(jì)問題時(shí)要精心構(gòu)思，以病為主線，循序漸進(jìn)，邏輯性強(qiáng)，盡量貼近臨床實(shí)際。歸納學(xué)生、老師意見，逐類分析，最后形成一個(gè)比較統(tǒng)一的答案。討論側(cè)重于學(xué)生思想的表達(dá)，學(xué)生為主體，達(dá)到既準(zhǔn)確掌握知識(shí)，又訓(xùn)練思維方法的目的?？浦魅螌Π咐奶攸c(diǎn)歸納總結(jié)，肯定學(xué)生好的方法，好的思路，好的學(xué)習(xí)成果，指出以后的努力方向；（5）老師講授 按傳統(tǒng)的臨床帶教，對某個(gè)病人從流行病學(xué)、病因病機(jī)直到預(yù)防、新進(jìn)展進(jìn)行講授，但要突出重點(diǎn)。同時(shí)結(jié)合業(yè)務(wù)講座，講座的重點(diǎn)是學(xué)科新技術(shù)、新進(jìn)展、臨床經(jīng)驗(yàn)；（6）診治演習(xí) 每次診治演練2 小時(shí)，每組2-3 人，以一個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)為主要演練對象，其他同學(xué)觀摩。演習(xí)結(jié)束后其他同學(xué)提出不足之處，提出修正方案；（7）臨床實(shí)踐 在臨床實(shí)踐中既要使學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)，更要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在實(shí)踐過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的不足，予以糾正。結(jié)合本科特點(diǎn)定期開展業(yè)務(wù)講座、教學(xué)查房，開闊思路。病房出現(xiàn)疑難、死亡病歷隨時(shí)討論。

1.2.2 對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)

以“入科培訓(xùn)—老師講授—臨床實(shí)踐”為主線。

1.3 效果評價(jià)指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行出科基礎(chǔ)理論考核、病例分析及臨床實(shí)踐能力測試，總分均為100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料

其年齡、性別、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組基礎(chǔ)理論考核、病例分析及臨床實(shí)踐能力測試比較

所有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生均完成實(shí)習(xí)大綱要求的相關(guān)內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的理論考試成績分別是 85.1±8.2 分與 84.7±7.8 分，無顯著差異（P=0.215）。但在病例分析臨床實(shí)踐成績方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的成績明顯高于對照組，病例分析成績分別為89.5±7.6 分與80.1 ±8.9 分， 實(shí)踐考核成績分別為90.6±4.6 分與81.3±9.1分，具有明顯差異（ P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組學(xué)生理論考核、病例分析及臨床實(shí)踐考核成績

表2 兩組學(xué)生理論考核、病例分析及臨床實(shí)踐考核成績

項(xiàng)目 對照組（分） 實(shí)驗(yàn)組（分） 例數(shù) P理論考核 84.7±7.8 85.1±8.2 50 0.215病例分析 80.1±8.9 89.5±7.6 50 0.013實(shí)踐考核 81.3±9.1 90.6±4.6 50 0.001

3 討論

經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)階段后，醫(yī)學(xué)生就變成了臨床醫(yī)師，就要獨(dú)立接診患者。能不能成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)師，臨床實(shí)習(xí)階段至關(guān)重要。傳統(tǒng)教學(xué)方法單一，重知識(shí)傳授輕能力及臨床思維培養(yǎng)，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。我們需要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，以“學(xué)生為中心”替代“以教師為中心”，教學(xué)相長，著重培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，使 教、研、學(xué)一體化。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，要求實(shí)習(xí)同學(xué)達(dá)到同樣的學(xué)習(xí)效果，所花費(fèi)時(shí)間更少，對學(xué)習(xí)過程滿意度更高。

基于病例學(xué)習(xí)(case—based learning，CBL)的教學(xué)模式第一步就是完善心內(nèi)科綜合性病例。病例應(yīng)來自于臨床實(shí)際，具有典型性、啟發(fā)性、邏輯性，有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床批判性思維和解決問題能力。有多家醫(yī)學(xué)院校證實(shí)，CBL 相比基于授課學(xué)習(xí)(1ecture.based learning，LBL)的教學(xué)模式更有助于提高實(shí)習(xí)生臨床決策能力[4]。病例庫面向所有學(xué)生開放，每個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)都積極參與討論，營造了寬松的教學(xué)氣氛。我們教師也參與討論，當(dāng)學(xué)生有疑問時(shí)進(jìn)行解答，并適當(dāng)提問對討論內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)。通過對綜合教學(xué)病例庫的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)同學(xué)對心內(nèi)科常見病的治療方案及診療思維有了初步的認(rèn)識(shí)[5]。本研究結(jié)果也顯示，雖然實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的理論考核成績無顯著差異，但病例分析和實(shí)踐考核成績實(shí)驗(yàn)組顯示了明顯優(yōu)勢。說明案例教學(xué)法結(jié)合微信平臺(tái)對學(xué)員的溝通能力、分析能力、臨床問題處理能力等各方面能力都有進(jìn)一步提高。

微信是一款優(yōu)秀的信息交流工具，是當(dāng)前年輕人應(yīng)用最多的通訊平臺(tái)，與教學(xué)有機(jī)結(jié)合，將極大方便學(xué)員的學(xué)習(xí)和熱情的激發(fā)[6]。使用微信平臺(tái)時(shí)我們遵循以下五個(gè)原則：①學(xué)科建設(shè)與教學(xué)相結(jié)合的原則；②專題學(xué)習(xí)與個(gè)案學(xué)習(xí)相結(jié)合的原則；③理論聯(lián)系實(shí)際的原則；④以學(xué)生為主體的原則；⑤學(xué)習(xí)資源精簡的原則。將教學(xué)和微信結(jié)合，優(yōu)勢明顯：①接受度高：微信操作簡單、精確度高、信息接受便利、消息推送及時(shí)、推廣范圍廣等特點(diǎn)。學(xué)生也可利用閑暇時(shí)間，隨時(shí)學(xué)習(xí)或鞏固知識(shí)，遇到難題及時(shí)提問，教師隨時(shí)解答，不受時(shí)間、空間限制[7]；②互動(dòng)性強(qiáng)：基于微信的互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)具有很多優(yōu)點(diǎn)，比如互動(dòng)性、即時(shí)性、開放性、共享性、自主性及無紙化等，最顯著的特征就是互動(dòng)性。并且互動(dòng)性不受時(shí)間、空間限制[8]。師生通過建群，實(shí)時(shí)分享文字、圖片、影音資料，圍繞感興趣的話題深入討論，還可以分享工作中的趣聞，活躍氣氛；③個(gè)體化程度高：微信有一對一、多對一、多對多等特點(diǎn)，還有即時(shí)性和延時(shí)性的特點(diǎn)，學(xué)生的自主性強(qiáng)[9]。遇到疑難病例，實(shí)習(xí)生可以即時(shí)分享、提問，教師可以隨時(shí)解答，結(jié)合實(shí)際，因材施教[10]。

綜上所述，案例教學(xué)法結(jié)合微信平臺(tái)對于提高心內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量具有很好的促進(jìn)作用，在提高學(xué)員各方面能力上有一定優(yōu)勢，并且打破了時(shí)間和空間的局限性，靈活性更強(qiáng)，學(xué)員接受度高，可以在心內(nèi)科臨床培訓(xùn)的教學(xué)中推廣應(yīng)用。